快速性心律失常診治(老腰)

心律失常早搏

心動過速

心動過緩心律失常現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期三

室上性快速心律失常室性現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期三室上性心律失常室上性心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動過速窄QRS心動過速現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期三寬QRS心動過速急診處理心電圖示心率大于100次/分QRS波群大于120ms寬QRS心動過速有血液動力學(xué)改變按室速處理流程圖現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期三房室結(jié)折返性心動過速多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病頻率140-250次/分突發(fā)突止現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期三房室結(jié)折返性心動過速折返環(huán)位于房室交界區(qū)多見慢快型AVNRTEKG：P波于QRS之中或之后，RP〈70ms現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期三陣發(fā)性室上性心動過速EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律地高辛胺碘酮心功能代償鈣通道阻滯劑β阻滯劑地高辛直流電復(fù)律可考慮：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾

現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期三房室結(jié)折返性心動過速藥物治療預(yù)防性：非二氫吡啶類Ca拮抗劑、B受體阻制劑、地高辛。Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥非常規(guī)用藥單劑口服，氟卡尼3mg/kg,普羅帕酮6mg/kg可使部分AVNRT終止現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期三房室結(jié)折返性心動過速--有效根治AVNRT（98%）導(dǎo)管消融現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期三交界性心動過速—定義

局灶性交界性心動過速：起源于房室結(jié)或希氏束，心房心室均不參與非陣發(fā)性交界性心動過速：屬病理性，溫醒和降溫現(xiàn)象見于洋地黃中毒、低血鉀、心肌缺血、或心臟手術(shù)后現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期三局灶性交界性心動過速—EKG心率110—250次/分窄QRS波或典型束支傳導(dǎo)阻滯圖形存在房室分離電生理心室除極前均有H波現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期三非陣發(fā)性交界性心動過速—EKG窄QRS波心率70—120次/分房室分離現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期三治療針對病因治療非陣發(fā)性交界性心動過速持續(xù)發(fā)作可Ca拮抗劑、B受體阻制劑現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期三房室折返性心動過速非遞減傳導(dǎo)，8%的旁路遞減具有前向或逆向傳導(dǎo)PJRT少見，于右后間隔，緩慢和遞減傳導(dǎo)，無休止室上速，現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期三房室折返性心動過速—分類隱匿性—旁路只逆向傳導(dǎo)顯性—旁路只前向傳導(dǎo)現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期三預(yù)激合并房顫前向不應(yīng)期短心率快，危及生命現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期三預(yù)激合并房顫即刻同步電復(fù)律藥物:靜脈注射依布利特,氟卡尼,普魯卡因胺情況穩(wěn)定,射頻消融現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期三寬QRS心動過速約50％的寬QRS心動過速為室上性起源伴異常的房室傳導(dǎo)，包括：預(yù)先存在的束支阻滯預(yù)激抗心律失常藥物引起的異常寬QRS心動過速若血流動力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)立即電除顫，準(zhǔn)確的診斷可稍后進行；若穩(wěn)定，則應(yīng)先建立準(zhǔn)確診斷以指導(dǎo)治療現(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期三寬QRS心動過速（WCT）主要原因SVT伴束支阻滯15～20%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳1～5%現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期三節(jié)律不齊的WQRST尖端扭轉(zhuǎn)性室速易于識別除此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導(dǎo)的房顫或房撲，這兩者都可能伴有束支阻滯或預(yù)激綜合癥現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期三VA呈2：1傳導(dǎo)VT現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期三

維拉帕米B受體阻制劑腺甘地爾硫卓快速心律失常藥物普魯卡因胺丙吡胺普羅帕酮氟卡尼胺碘酮房室結(jié)旁路現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期三室上性急診處理123血流動力學(xué)不穩(wěn)定同步直流電除顫血流動力學(xué)穩(wěn)定刺激迷走神經(jīng)藥物應(yīng)用糾正低鉀低鎂血癥心房顫動控制心室率，藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期三室上性急診處理456心房撲動多源性房性心動過速心率>110次/分，可應(yīng)用維拉帕米心房撲動藥物治療無效選擇電復(fù)律，僅需較低能量20~100J預(yù)激綜合征可給予普羅帕酮、索他洛爾或胺碘酮治療現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期三房顫病因冠心病甲亢性心臟病縮窄性心包炎高血壓性心臟病風(fēng)濕性心臟病房顫處理流程圖現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期三房顫的處理節(jié)律控制室率控制抗凝、預(yù)防栓塞現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期三房顫的并發(fā)癥血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心動過速性心肌病現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期三房顫復(fù)律藥物復(fù)律--普羅帕酮、胺碘酮、依布利特直流電復(fù)律現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期三房顫復(fù)律藥物復(fù)律—48h內(nèi)房顫，潛在病因不復(fù)律直流電復(fù)律—伴較快心室率、癥狀重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期三房顫復(fù)律—抗凝持續(xù)時間在48h內(nèi)無須抗凝超過48h復(fù)律前華法林抗凝，直到INR2.0—3.0三個星期后經(jīng)TEE檢查無心房血栓,靜脈應(yīng)用肝素,復(fù)律后華法林合用直到INR>2.0停肝素現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期三房顫復(fù)律—抗凝不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù),還是經(jīng)藥物、電復(fù)律均再抗凝治療4周2006房顫認(rèn)識和治療建議現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期三室性心律失常心室顫動

室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速Q(mào)RS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的心電波形，頻率250～500次/分頻率多在140~200次/分，節(jié)律可不齊；QRS波群寬大畸形，時限＞0.12秒發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，頻率200～250次/分鐘，QT間期通常超過0.5秒，U波顯著現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期三遺傳性心律失常ARVC兒茶酚胺敏感性室速LQTSSQTSBrugard綜合癥現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期三TdP的發(fā)生機理三層心肌不應(yīng)期差異早期后除極透壁折返心衰或心肌肥厚時，中層心肌Ikr↓，APD↑，復(fù)極離散增大EAD現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期三室性心動過速現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期三尖端扭轉(zhuǎn)性室速現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期三室性心律失常急診處理1發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停，須立即行心肺復(fù)蘇，盡早實施電除顫，無脈性或多形性室速（VT）視同心室顫動（VF）行1次非同步除顫2VF或VT除顫后無效，可應(yīng)用胺碘酮300mg，快速靜脈注射后再重復(fù)1次電除顫3VF轉(zhuǎn)復(fù)成功后，應(yīng)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，維持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再發(fā)VF，調(diào)整酸堿平衡紊亂現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期三室性心律失常急診處理4尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)先給硫酸鎂2g，用5%葡萄糖液40ml稀釋，緩慢靜注，后以8mg/min靜脈滴注，同時異丙腎上腺維持，糾正電解質(zhì)5伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓＜90mmHg）的持續(xù)單一形狀VT，應(yīng)行同步電除顫，首次單相波除顫能量100J，如不成功，可增加除顫能量6不伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓＜90mmHg）的持續(xù)單一形狀VT治療：①胺碘酮150mg緩慢靜注＞10分鐘；②同步單相波能量50J電除顫現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期三室性心律失常—非藥物治療ICDⅠ類指征心衰伴低LVEF，曾心臟停搏、室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速，缺血性心臟病，心梗后40天，LVEF≤30%,長期優(yōu)化治療,NYHAⅡ-Ⅲ,預(yù)期生存超過一年非缺血性心臟病，LVEF≤30%,長期優(yōu)化治療,NYHAⅡ-Ⅲ,預(yù)期生存超過一年現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期三心室顫動現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期三預(yù)激合并房顫現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期三緩慢性心律失常竇性停搏

病竇綜合征

嚴(yán)重房室阻滯緩慢依賴性室速、室顫緩慢性致命心律失常

現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期三二度Ⅰ型房室阻滯現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期三二度Ⅱ型房室阻滯現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期三三度房室阻滯現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期三抗心律失常藥物—奎尼?、馎類，Ⅰkr、Ⅰks主要作用M細(xì)胞，使M細(xì)胞動作電位時程延長，TDR加大，Tdp發(fā)生增加加大劑量Tdp發(fā)生減少 現(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期三抗心律失常藥物—普羅帕酮ⅠC類，鈉通道阻制作用強，解離常數(shù)長缺血，膜電位低的心肌作用大抑制左室功能無器質(zhì)性心臟病、心功能良好、無室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、糾治房顫、終止室上速為安全用藥現(xiàn)在是49頁\一共有55頁\編輯于星期三抗心律失常藥物—利多卡因ⅠB類，心肌缺血時鈉通道阻制作用強20個隨機試驗、5個薈萃分析，AMI預(yù)防，降低VF發(fā)生率，增加死亡率利多卡因終止VT/VF后心室靜止，劑量不當(dāng)可誘發(fā)VT，心梗、心衰的VT首選地位讓位給胺碘酮現(xiàn)在是50頁\一共有55頁\編輯于星期三抗心律失常藥物—胺碘酮Ⅲ類作用為主心臟離子多通道阻制劑，抑制快慢成分延遲整流鉀電流，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ延長心房心室ADP，不誘發(fā)后除極電位，不誘發(fā)TDP抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期現(xiàn)在是51頁\一共有55頁\編輯于星期三抗心律失常藥物—胺碘酮房顫的轉(zhuǎn)復(fù)—即刻成功率低房顫后竇律的維持—最常用藥物急性心梗伴房顫—Ⅰ類用藥治療電風(fēng)暴--胺碘酮和B受體阻制劑最有效現(xiàn)在是52頁\一共有55頁\編輯于星期三抗心律失常藥物—胺碘酮持續(xù)性室速：首劑150mg加于5%GS稀釋推注10分鐘，如未