急性胸痛的診療

急性胸痛胸痛的特征急診胸痛的處理原則常見高危胸痛的診治內(nèi)容現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期三

AcuteChestPain

急性胸痛

早期識別高危胸痛Decision-makingonAcuteChestpainatEarlyStage識別胸痛的危險程度,特別是威脅生命的胸痛國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期三High-riskChestPain

急診常見的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期三低危胸痛消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣消化性潰瘍等骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期三DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險度現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期三characteristicsofchestpain

有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史

現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期三locationofchestpain

胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛現(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期三QualityofChestPain

胸痛的性質(zhì)心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期三Associatedfeatures

影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期三Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期三Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期三EvaluationCardiogenicChestPain

心源性胸痛的急診評價方法病史、查體18導(dǎo)ECG(動態(tài)觀察)---30%心肌缺血ST抬高對ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運動平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動態(tài)觀察—易誤診血清標(biāo)志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜)核素檢查可識別心肌缺血心肌若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期三AMI(急性心梗)后心臟標(biāo)志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期三急診胸痛的處理原則快速識別高?；颊哐杆龠M(jìn)入快速救治綠色通道剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期三急診胸痛的處理對不能明確病因的病人，建議留院觀察，每隔30min復(fù)查一次心電圖，每隔2h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物。心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)2次無異常者在6－12h后予出觀現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期三胸痛中心（CPC）與快速通道的建立多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)快速的診斷與處理避免高?；颊叩穆┰\及低危患者的誤診減少或防范不良事件發(fā)生CPC（危險分層，分流患者，早期處理）→導(dǎo)管室→CCU

手術(shù)室

現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期三

Charactersofchestpaininemergency

急診常見高危胸痛特點現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期三AnginaPectoris

心絞痛

疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)疼痛部位在胸骨上,中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動疼痛持續(xù)時間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀發(fā)作時心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變心肌酶學(xué)無改變現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期三Acutemyocardialinfarction

急性心肌梗死

胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達(dá)數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期三Acuteinferiormyocardialinfarction

急性下壁心肌梗死

現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期三2007年急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)：

1心肌缺血癥狀

2心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）

3心電圖出現(xiàn)病理性Q波

4影像學(xué)證實新出現(xiàn)的心肌活動能力消失或新發(fā)的局部室壁活動異?，F(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期三AMI的血清心肌標(biāo)記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB

cTnIcTnT

出現(xiàn)時間（h）1-22-43-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時間（h）4-810-2418-24持續(xù)時間（d）0.5-1.05-105-142-4現(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期三ACS診斷：不同時間段Tropnins的敏感性都優(yōu)于

其他生化標(biāo)記物AmHeartJ2004；148:574-581心臟肌鈣蛋白

現(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期三骨骼肌肉的損害并不導(dǎo)致肌鈣蛋白T的升高

43名馬拉松選手奔跑3天后219名水兵經(jīng)過29天高強(qiáng)度運動后

血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實有心肌損傷和急性冠脈綜合征Müller-Bardoffetal;ClinChem43;3:458-466;1997.Rifaietal;AmJCardiol.1999Apr1;83(7):1085-9Collinsonetal;ClinChem43;3:421-423;1997肌鈣蛋白T研究

心臟特異性現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期三2007ESCACSGuideline中

Troponins成為唯一推薦的生化標(biāo)記物Troponins對于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測Troponins是預(yù)測AMI短期預(yù)后和長期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測出兩次間隔6－12小時Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期三癥狀詢問病史心電圖生化檢測危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合癥持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陰性高危 非ST段抬高心梗高危不穩(wěn)定性心絞痛介入治療

非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌鈣蛋白T應(yīng)用

2007ESCACS診斷流程低?，F(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期三

死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII研究:TroponinT越高，患者短期和長期心梗死亡風(fēng)險越大肌鈣蛋白T的臨床應(yīng)用

心梗的預(yù)后評估現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期三TNT更優(yōu)于TNI對腎臟疾病患者的風(fēng)險分層TNT更優(yōu)于TNITNT是FDA認(rèn)可可對慢性腎臟疾病患者進(jìn)行心臟風(fēng)險分層,而TNI沒有.患有慢性腎臟疾病患者的心血管死亡率很高,這增加了TNT的臨床作用.TNT在腎臟疾病的運用已被文獻(xiàn)證實,超過41篇文章報道TNT有此功效.建議在透析前進(jìn)行TNT檢測而非TNITNT是穩(wěn)定的分子相對于TNI.許多文章報道TNI因為干擾因素的影響而出現(xiàn)假陽性,干擾因素:風(fēng)濕因子異嗜性抗體的出現(xiàn)纖維亢進(jìn)白蛋白標(biāo)準(zhǔn)化不同的TNI試劑在不同的儀器的標(biāo)準(zhǔn)性很差,臨界值也不同TNI非常容易受蛋白質(zhì)水解和酶變異在體內(nèi)和體外TNI均會發(fā)生降解發(fā)現(xiàn)了多種TNI的形式現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期三急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、TNI、ECG、血凝全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克現(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期三病例分享

病史

患者，男，56歲，于2006-9-2318:30來診主訴：胸痛2小時余現(xiàn)病史：2小時余前于拖地中突發(fā)左胸鎖關(guān)節(jié)上疼痛，持續(xù)性難忍受，伴大汗、乏力既往史：高血壓多年，不規(guī)律服藥。有胸痛病史2年，未予重視個人史：吸煙30多年現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期三體格檢查

T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg神志清，急性病容。雙肺聞濕啰音。心臟不大，心率100次/分，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期三輔助檢查

來診時心電圖（18：30）(心房纖顫）現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期三輔助檢查19:30分心肌五酶AST89u/L，CK142u/L，CK-MB27u/L，LDH300u/L，HBDH154u/L19:00分cTNT陰性（起病3小時）20:30分復(fù)查cTNT0.11ug/L陽性（起病4.5小時）現(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期三輔助檢查

溶栓前心電圖（20:30）（急性下壁心肌梗死,頻發(fā)室性早搏,心房纖顫）II、III、avFST段上抬0.1～0.2mv現(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期三急診處理擴(kuò)冠、止痛、抗血小板、穩(wěn)定血壓、糾正電解質(zhì)失衡20:30分征得家屬同意后予rPA靜脈溶栓21:28分心電圖顯示血管再通22:30分收入心血管內(nèi)科現(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期三溶栓后心肌酶學(xué)結(jié)果AST（u/L）CK（u/L）CK-MB（u/L）LDH（u/L）HBDH（u/L）溶栓后30分鐘（21：00）8731441259168溶栓后6小時

2622780350609617現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期三輔助檢查

溶栓后再通心電圖（21:28）抬高的ST段下降50%現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期三急診POCT的使用方便、迅速獲知結(jié)果（能夠單人份檢測的定性定量儀器和試劑，即時檢測）升高早，持續(xù)時間長，敏感性和特異性高鑒別UAP和NSTEAMI（有利于急診用藥和解釋病情）必要時應(yīng)在癥狀發(fā)作時6~9小時后再復(fù)查以提高診斷敏感性現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期三Aorticdissection

主動脈夾層

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射X線見上縱隔或主動脈影增寬UCG、CT、MRI明確診斷主動脈造影診斷的準(zhǔn)確率９５％現(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期三主動脈夾層分型Ⅰ型：起源于升主動脈并累及腹主動脈Ⅱ型：局限于升主動脈Ⅲ型：起源于胸部降主動脈ⅢA型：未累及腹主動脈ⅢB型：累及腹主動脈現(xiàn)在是41頁\一共有48頁\編輯于星期三主動脈瘤（巨大）