兒科門診運用PDCA循環(huán)降低靜脈續(xù)加液體漏輸率持續(xù)改進案例

5.4.3.1—降低靜脈續(xù)加液體漏輸率（兒科門診）護理不良事件是指在護理活動中出現(xiàn)的技術、服務、管理方面的失誤，包括用藥錯誤、標本采集錯誤、院內(nèi)壓瘡等及其他與病人安全相關的、非正常的護理意外事件。兒科門診主要護理工作是輸液，由于門診輸液患兒易哭鬧、流動性大，家屬照護困難，易擅自離開輸液區(qū)，甚至輸液畢自行拔針，或者中途更換家屬，對護士交代的注意事項和輸液瓶數(shù)容易忘記，加上護士工作忙，有時沒有核對清楚就拔針，導致后續(xù)用藥跟不上，出現(xiàn)液體漏輸現(xiàn)象，液體漏輸為Ⅲ級護理不良事件。根據(jù)2014全年兒科門診液體漏輸?shù)默F(xiàn)象，進行現(xiàn)狀分析，運用PDCA等質量管理工具，采取有效措施解決問題，提高病人安全，實現(xiàn)質量持續(xù)改進。一、P-plan1、根據(jù)存在的問題，進行原因分析：對2014年1-10月兒科門診護理質量管理中因各種原因導致的液體漏輸問題進行統(tǒng)計分析。圖（-1）根據(jù)根因分析法找出液體漏輸?shù)母驹颍≒DCA前）打針護士沒告知打針護士沒告知人人護士嫌告知麻煩忘記告知護士嫌告知麻煩忘記告知不知曉輸液瓶數(shù)中途更換家屬護士沒告知不知曉輸液瓶數(shù)中途更換家屬護士沒告知護士標識不清患者護士標識不清患者責任心差工作忙沒時間物家長自己拔針家長沒聽清楚、沒記住責任心差工作忙沒時間物家長自己拔針家長沒聽清楚、沒記住護士拔針沒核對開單標識錯誤護士拔針沒核對開單標識錯誤責任心不夠沒核對輸液卡模糊不易辨認醫(yī)生責任心不夠沒核對輸液卡模糊不易辨認醫(yī)生藥師電腦系統(tǒng)錯誤沒有認真核對藥師電腦系統(tǒng)錯誤沒有認真核對沒有相關提示牌沒有相關提示牌工作忙沒核對工作忙沒核對患兒換就診環(huán)境，輸液畢其他人員拔針計算機系統(tǒng)不完善患兒換就診環(huán)境，輸液畢其他人員拔針計算機系統(tǒng)不完善環(huán)境設施其他環(huán)境設施其他表（-1）液體漏輸?shù)闹饕颍≒DCA前）問題主要原因不良例數(shù)累計百分率（%）拔針護士未核對633醫(yī)生標識不清560患者不清楚482藥師沒核對188沒有提示牌194輸液卡模糊1100圖（-2）改善前柏拉圖（PDCA前）2、根據(jù)上圖得出液體漏輸?shù)闹饕?，提出解決問題的方法：液體漏輸?shù)闹饕颍孩侔吾樧o士沒核對②醫(yī)生開單標識錯誤③患者不知曉輸液總瓶數(shù)④藥師發(fā)藥前沒核對。二、D-do1、針對問題一“拔針護士沒核對”：制定相關制度以及增加巡視人員，保證護士核對無誤后再拔針。具體實施：制定了拔針護士信息核對及考核制度、護士每日工作自問自查制度，提高護士工作自覺性。對于因拔針沒核對清楚導致續(xù)加液體漏輸?shù)淖o士加大考核力度。此制度實施以后，護士拔針時認真核對的自覺性大幅提高。同時為保證護士有充足的時間進行核對，在輸液高峰期（每日9：00～11：00）增加1～2名巡視護士，具體由護士長提前安排，每天在高峰期查看巡視護士人數(shù)是否滿足臨床需要。2、針對問題二“醫(yī)生開單標識錯誤”：由主任、護士長跟門診所有醫(yī)生進行溝通，要求開單醫(yī)生正確標識輸液瓶數(shù)。具體實施：醫(yī)生打完輸液單后進行核對，避免輸液瓶數(shù)標識錯誤的現(xiàn)象，要求醫(yī)生認真核對，及時把輸液單標識清楚。對于因病情變化需臨時續(xù)加液體的時候，要求醫(yī)生在開出的臨時續(xù)加“1-1”輸液單上標注“續(xù)加”字樣，引起護士注意。3、針對問題三“患者不知曉輸液總瓶數(shù)”：護理安全會討論決定首先在輸液單上用紅色記號筆標明輸液總瓶數(shù)，引起重視，其次制定并落實“五告知”制度。具體落實：由配藥護士在輸液單上用紅色記號筆標明輸液總瓶數(shù)，由打針護士告知患者紅色記號的意義，引起患者注意；同時紅色記號標識便于護士查看，方便護士工作。落實“五告知”制度：開單醫(yī)生告知患者當天輸液總瓶數(shù)，皮試護士做皮試時告知瓶數(shù)，藥劑師排號前告知瓶數(shù)，輸液護士在穿刺前后均告知輸液總瓶數(shù)，巡視護士更換液體時再次告知輸液總瓶數(shù)。從醫(yī)生開單到護士巡視五個環(huán)節(jié)落實告知制度，加深患者的記憶。為加強該制度的落實，小組成員制定了各環(huán)節(jié)的規(guī)范用語，保證各項制度在各個環(huán)節(jié)得到全面的落實。4.針對問題四“藥師沒核對”：主任、護士長跟門診藥房所有藥師進行溝通，要求藥師認真核對并告知患者當天瓶數(shù)。具體實施：藥師在給患兒排號發(fā)藥前核對輸液卡，并告知患兒輸液瓶數(shù)。對醫(yī)生標識有誤的及時更改后發(fā)藥給護士，對于臨時續(xù)加液體“1-1”，跟家屬交代清楚為當天續(xù)加藥物，并讓患者拿續(xù)加液體輸液單找護士更改當天輸液總瓶數(shù)后再發(fā)藥，防止護士提前拔針。三、C-check通過計劃設定，措施落實，對兒科門診2014年10-2015年8月液體漏輸?shù)闹饕蜻M行分析表（-2）改善后液體漏輸發(fā)生的主要原因（PDCA后）問題主要原因不良例數(shù)累計百分率（%）患者不清楚342.85拔針護士未核對271.42學生沒核對185.7標識不清1100圖（-3）改善后柏拉圖（PDCA后）四、A-action1、經(jīng)過P、D階段后，對改善前和改善后液體漏輸?shù)闹饕蚝鸵后w漏輸率進行對比，通過一系列措施和制度的制定、落實、監(jiān)督等，漏輸率明顯下降見表（表-3）（圖-4）表（-3）主要原因拔針護士未核對醫(yī)生標識不清患者不清楚藥師沒核對沒有提示牌輸液卡模糊學生未核對漏輸率改善前（百分比）0.330.280.220.550.550.1100.05改善后（百分比）0.280.110.430000.330.017圖（-4）標準化：為鞏固現(xiàn)有的成果，科室新增或完善了相關的管理制度及流程，主要有：1.拔針護士信息核對制度2.兒科門診“五告知”制度3.護士每日工作“自問自查”制度4.兒科門診輸液宣教及考核制度5.輸液查對標準作業(yè)指導書6.“無間隙”陪伴制度7.“分瓶標貼”的規(guī)范使用8.溫馨提示牌的使用9.防續(xù)加液體漏輸?shù)囊?guī)范用語10.標準化的核對流程（圖10-1）總結：針對2014年1-10月兒科門診護理質量管理中因各種原因導致的液體漏輸問題進行統(tǒng)計分析，經(jīng)過一系列措施和制度的制定（如：拔針護士信息核對及考核制度、護士每日工作自問自查制度、“五告知”制度等）、落實、監(jiān)督，通過