急性心肌梗塞治療的進(jìn)展

急性心肌梗塞治療的進(jìn)展第1頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展第2頁/共106頁急性心肌梗塞治療的目標(biāo):縮小梗塞面積保護(hù)心功能防治併發(fā)癥降低死亡率第3頁/共106頁心肌梗塞治療的關(guān)鍵：

迅速、完全、持續(xù)開通梗塞相關(guān)血管第4頁/共106頁第5頁/共106頁一、再灌注治療第6頁/共106頁急性心肌梗塞的再灌注治療:溶栓治療第7頁/共106頁THROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysis第8頁/共106頁ISIS-2試驗(yàn)TheISIS-2collaborativegroup.Lancet

1988;ii:349–60溶栓是最佳選擇第9頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

?ISIS?GUSTO?GISSI?SAMI-ECSG?TAMI?WWICST?ASSET?APSAC?AMIS?EMIP第10頁/共106頁FTT試驗(yàn)?zāi)挲g相關(guān)溶栓與死亡率的關(guān)系FTTCollaborativeGroup.Lancet.1994;343:311-322.第11頁/共106頁THROMBOLYTICTHERAPYBenefit-1/3reductioninoverallmortality-40-50fewerdeath/1000patientstreated-Lessremodelling/dilatationofLVbetterLVfunction-Lessarrhythmia-Improvedshort-andlong-termsurvival

第12頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展GreaterBenefitfromearliertreatment第13頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展Clearbenefitupto12hrsfromsymptomonset第14頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展Lackofdifferenceinnetclinicaloutcomewithdifferentthrombolyticregimens第15頁/共106頁冠心病診斷和治療新進(jìn)展急性心肌梗死治療的溶栓治療有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實(shí)驗(yàn)證實(shí)（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）時(shí)間=心肌=生命沒有某種溶栓劑明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO：加速tPA6.3%，鏈激酶7.3%第16頁/共106頁冠心病診斷和治療新進(jìn)展溶栓治療時(shí)間窗擴(kuò)大：LATE試驗(yàn)顯示6~12小時(shí)內(nèi)溶栓，死亡率下降25%，12~24小時(shí)則無效院前使用第17頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展P=0.001第18頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展*GUSTOAngiographicInvestigators:NEnglJMed1993;329:1615-22P=0.001P=NS第19頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1第20頁/共106頁再灌注治療策略：溶栓治療溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%)1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差溶栓治療的好處有效對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低方便，迅速應(yīng)用廣泛應(yīng)用第21頁/共106頁急性心肌梗塞的再灌注治療:二、直接PCI治療第22頁/共106頁Treatment=ReperfusionTotalOcclusionpLCxPTCA/stent

or第23頁/共106頁P(yáng)AMI試驗(yàn)結(jié)果PAMI試驗(yàn)：395例入選，AMI發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)

r-tPA（%）PTCA（%）死亡率6.52.6高危者死亡率10.42.6再梗/院內(nèi)死亡12.05.1顱內(nèi)出血0.50第24頁/共106頁P(yáng)rimaryPTCAvsThrombolysis

PAMITrial:in-hospitalmortalityP=0.01P<0.07>65P=0.03P=0.01第25頁/共106頁GUSTOIIb試驗(yàn)對比直接PTCA與溶栓治療對AMI的臨床療效，入選1138例發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)的AMI患者，觀察30天內(nèi)死亡、再次MI和致殘性卒中的聯(lián)合發(fā)生率結(jié)論：在有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心，直接PTCA的近中期療效優(yōu)于t-PA溶栓

死亡再次MI卒中聯(lián)合發(fā)生率

P=0.37P=0.13P=0.11P=0.033NEnglLMed,1997,336:1621-1628PCI是最佳選擇第26頁/共106頁STOPAMI試驗(yàn)Schomigetal.NEnglJMed2000;343:385-91Kastratietal.Lancet2002;359:920-25第27頁/共106頁CADILLAC:

MACE-6MonthsPTCA,noabciximabPTCA,abciximabStent,noabciximabStent,abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days

toevent15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001StoneGR,etal.PresentedattheAHA72ndScientificSessions.1999A.II.030第28頁/共106頁第29頁/共106頁P(yáng)rimaryPTCAvsThrombolyticTherapyForevery1000ptstreated,PTCAcomparedwithlytictherapy:20livessaved43re-MIprevented13ICHpreventedMeta-analysisof23trialssuggeststhatprimaryPTCAispreferredoverlytictherapyKeelyetal.Lancet2003第30頁/共106頁直接PTCA的優(yōu)點(diǎn)

成功率高，90~95%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復(fù)心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時(shí)間增加EF第31頁/共106頁CardiogenicshockandPrimaryPTCASHOCKTrial:

ERV組 Med組p病例數(shù) 152 15030天死亡率46.7% 56%0.1160天死亡率50.3% 63.1%0.27<75y 41.4% 56.8%<0.01(RR降低15.4%)>75y 效果更差第32頁/共106頁AMI的直接PCI治療：

高?；颊攉@益更大四個(gè)亞組療效優(yōu)于溶栓組心源性休克前壁心梗心衰老年人>70歲第33頁/共106頁直接PCI與溶栓治療：長期療效第34頁/共106頁直接PTCA對設(shè)備和醫(yī)生的要求：

圖象質(zhì)量極佳的X光設(shè)備操作者技術(shù)優(yōu)良工作人員快速反應(yīng)：門口—?dú)饽視r(shí)間最好小于1小時(shí)，不能大于2小時(shí)對AMI能快速作出診斷最好能備有GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑第35頁/共106頁再灌注治療策略：直接PCI不足之處對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時(shí)間為120分鐘)沒有被廣泛應(yīng)用好處更有效，更高的再灌注率(80%以上達(dá)TIMI3級(jí))顱內(nèi)出血少早期了解冠脈病理解剖和左室功能第36頁/共106頁ReperfusionTherapyinPatientswithSTEMI

inRegistryStudies1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%SwedenRIKS-HIAItalyBLITZ

USANRMI-4EuroHeartSurveyENACT

GRACEInt.ThrombolysisPrimaryPCI第37頁/共106頁急性心肌梗塞的再灌注治療:三、溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI治療第38頁/共106頁補(bǔ)救性PCI2年存活隨訪Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13第39頁/共106頁EllisSG,etal.Circulation.1994;90:2280-2284.TheRescueTrial151ptswithfirstanteriorMItreatedwithfibrinolytictherapySubsequentlyrandomizedtoconservativetherapy(ASA,heparin,vasodilator)vstherapyplusPTCAPTCAvsconservativetherapy92%technicalsuccesswithPTCAExerciseLVfunctionimproved

(43%+15%vs38%+13%,P=0.04)Mortalityreducedby50%inthePTCA-treatedgroup

(5%vs10%;P=0.18)Mortalityandsevereheartfailurereducedby64%

inPTCA-treatedgroup(6%vs17%;P=0.05)A.II.030第40頁/共106頁Res?uePTCAafterfailedfibrinolysisRESCUEItrialPTCANoPTCAP=0.0011260623624480.60.70.80.91.0Time(weeks)Ellis,AmHeartJ2000;139:1046A.II.030%Survival第41頁/共106頁四、首診到基層醫(yī)院的AMI病人，應(yīng)采取何種再灌注策略：溶栓治療？直接PCI？第42頁/共106頁

AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大

-YES！溶栓失敗，12小時(shí)內(nèi)-YES！心源性休克，36小時(shí)內(nèi)-YES！沒有溶栓禁忌，時(shí)間窗以內(nèi)

-？第43頁/共106頁ThePRAGUEStudy(N=300)p<0.00123.0%15.0%8.0%第44頁/共106頁TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)

Atotalof1900patientswithST-elevationmyocardialinfarctionaretoberandomized800patientswillbeadmittedtoinvasivehospitals1100patientswillbeadmittedtoreferralhospitals.Halfofthe1100patientsadmittedtoreferralhospitalswillimmediatelybetransferredtoaninvasivecentertobetreatedwithprimaryangioplasty.STEMI隨機(jī)溶栓組（100mgtPA）直接PCI組AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742第45頁/共106頁DANAMI25,400,000人5個(gè)PCI中心24家醫(yī)院占丹麥總?cè)丝诘?2%轉(zhuǎn)運(yùn)距離最遠(yuǎn)95公里平均31公里AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉(zhuǎn)院行PCI第46頁/共106頁DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉(zhuǎn)院行PCI第47頁/共106頁TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)p=0.002P=0.05第48頁/共106頁DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉(zhuǎn)院行PCI第49頁/共106頁ThePRAGUE-2Study(N=850)胸痛<12h溶栓組n=421轉(zhuǎn)院PCIn=429主要終點(diǎn)：30天死亡率次要終點(diǎn)：30天死亡/再梗/中風(fēng)距離<120公里mortality結(jié)論：AMI急性期轉(zhuǎn)院PCI是安全的、可行的轉(zhuǎn)院PCI可明顯減少胸痛>3小時(shí)病人死亡率第50頁/共106頁第51頁/共106頁-6項(xiàng)對比研究

-3750例病人

-轉(zhuǎn)院時(shí)間<3小時(shí)

溶栓Vs轉(zhuǎn)院PCI:薈萃分析

結(jié)論：轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于當(dāng)?shù)厝芩≒=0.08P=.015P<.001P<.001第52頁/共106頁轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1

+

2試驗(yàn)共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人轉(zhuǎn)運(yùn)距離:5

–120km共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的支持轉(zhuǎn)院行PCI第53頁/共106頁再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接PCI時(shí)間時(shí)間第54頁/共106頁第55頁/共106頁第56頁/共106頁討論轉(zhuǎn)院途中的安全性

-死亡率低，<1%

-并發(fā)癥低溶栓/PCI時(shí)間與死亡率的關(guān)系

-溶栓治療應(yīng)用時(shí)間與死亡率正相關(guān)

-轉(zhuǎn)院PCI關(guān)系不明顯PCI療效更確切，更高的有效再灌注率，抵消延遲治療的不足第57頁/共106頁評(píng)估STEMI再灌注方式

-----FromACC/AHA2004STEMIGuidelinesJACCAugust4,2004;44:671-719第58頁/共106頁評(píng)估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步驟1：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性癥狀發(fā)作后的時(shí)間STEMI危險(xiǎn)分層溶栓風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需時(shí)間JACCAugust4,2004;44:671-719第59頁/共106頁評(píng)估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步驟2：決定應(yīng)首選溶栓還是PCI

如果時(shí)間少于3小時(shí)，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以。JACCAugust4,2004;44:671-719第60頁/共106頁評(píng)估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首選，如果：早期就診（癥狀發(fā)作在3小時(shí)內(nèi)，行介入治療有耽擱）不適合選擇介入治療導(dǎo)管室被占用或不能用血管入路困難缺乏熟練PCI操作相關(guān)工作人員介入治療時(shí)間耽擱運(yùn)輸時(shí)間延長Door-to-balloon比door-to-needlle時(shí)間超過1小時(shí)Contract-to-balloon或door-to-balloon時(shí)間超過90分鐘JACCAugust4,2004;44:671-719第61頁/共106頁評(píng)估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首選，如果：熟練PCI操作相關(guān)人員及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon時(shí)間<90分鐘Door-to-balloon比door-to-needlle時(shí)間<1小時(shí)STEMI高危心源性休克Killip分級(jí)在3級(jí)或以上溶栓禁忌癥包括增加出血危險(xiǎn)或顱內(nèi)出血較晚就診：癥狀發(fā)作后>3小時(shí)不能確定STEMI診斷JACCAugust4,2004;44:671-719第62頁/共106頁2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略第63頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差第64頁/共106頁二、常規(guī)藥物治療第65頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展ACE–IinMI：

summaryoflargelongtermtrial第66頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展EffectsofACE-IonmortalityafterMI第67頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展第68頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展Lipid–lowingtherapy第69頁/共106頁冠心病診斷和治療新進(jìn)展藥物治療阿司匹林：再梗塞率下降30%，應(yīng)長期應(yīng)用ACEI：多個(gè)試驗(yàn)證實(shí)有效，EF>50%使用6個(gè)月，EF<50%長期使用β-受體阻滯劑：可使再梗塞下降30%他丁類降膽固醇藥物：多個(gè)試驗(yàn)證實(shí)有效AABC方案第70頁/共106頁冠心病診斷和治療新進(jìn)展藥物治療硝酸酯類藥物：ISIS-4試驗(yàn)、GISSI-3試驗(yàn)結(jié)果陰性抗心律失常藥物治療：CAST實(shí)驗(yàn)：Ⅰc類抗心律失常藥物使死亡率增加第71頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展其它藥物硝酸酯類藥物：ISIS4、GISSI3鈣拮抗劑：雙氫吡啶類可增加死亡率抗心律失常藥：CAST試驗(yàn)鎂劑：ISIS4第72頁/共106頁三、高危病人的診斷與治療第73頁/共106頁四、未來發(fā)展趨勢第74頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展未來展望血管再通最佳方法：溶栓治療？直接PTCA？超級(jí)溶栓劑？第75頁/共106頁STEMI的現(xiàn)代再灌注治療１２０救護(hù)系統(tǒng)：救護(hù)車配備心電圖機(jī)ECG明確STEMI:ASA+UFH+PLAVIX與PCI中心聯(lián)系運(yùn)送病人過程中導(dǎo)管室做好準(zhǔn)備直接送達(dá)導(dǎo)管室（不經(jīng)過急診室或CCU)直接行CAG和PCI第76頁/共106頁STEMI治療的區(qū)域系統(tǒng)救護(hù)車非PCI醫(yī)院PCI醫(yī)院建立起區(qū)域性的綠色通道第77頁/共106頁小結(jié)迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關(guān)鍵直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療，但目前在我國溶栓治療仍是主導(dǎo)治療方法AABC可改善心梗病人預(yù)后今后應(yīng)研究理想的溶栓藥物第78頁/共106頁謝謝第79頁/共106頁AMItreatment:ReperfusiontherapyThrombolytictherapyDirectangioplastyRescueangioplastyTransferangioplasty第80頁/共106頁THROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysis第81頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

?ISIS?GUSTO?GISSI?SAMI-ECSG?TAMI?WWICST?ASSET?APSAC?AMIS?EMIP第82頁/共106頁THROMBOLYTICTHERAPY1/3reductioninoverallmortality40-50fewerdeath/1000patientstreatedLessremodeling/dilatationofLVbetterLVfunctionLessarrhythmiaImprovedshort-andlong-termsurvival

第83頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進(jìn)展GreaterBenefitfromearliertreatment第84頁/共106頁

-有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實(shí)驗(yàn)證實(shí)（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）

-時(shí)間=心肌=生命

-沒有某種溶栓劑明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO：加速tPA6.3%，鏈激酶7.3%急性心肌梗死治療的溶栓治療第85頁/共106頁AMI的溶栓治療

時(shí)間窗擴(kuò)大：LATE試驗(yàn)顯示6~12小時(shí)內(nèi)溶栓，死亡率下降25%，12~24小時(shí)則無效院前使用第86頁/共106頁Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1第87頁/共106頁小結(jié)1迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關(guān)鍵直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療但目前在我國溶栓治療仍是主導(dǎo)治療方法對首診在基層醫(yī)院的AMI病人，起病12小時(shí)以內(nèi)，轉(zhuǎn)院時(shí)間小于2小時(shí)，轉(zhuǎn)院PCI是安全、有效的，尤其是起病>3小時(shí)的病人第88頁/共106頁小結(jié)2將AMI病人集中到大醫(yī)院治療是未來國際上的重大趨勢應(yīng)重新思考我國城市/城市鄰近地區(qū)的AMI再灌注治療模式應(yīng)進(jìn)一步PCI前是否需聯(lián)合用藥，Lysis?GPII/bIIIa?其他?第89頁/共106頁謝謝！第90頁/共106頁第91頁/共106頁第92頁/共106頁第93頁/共106頁急性心肌梗塞的介入治療支架PTCA6個(gè)月無心臟事件率95%80%再次心梗1%7%TVR4%17%24個(gè)月隨訪

12%30%死亡、心梗及TVR棗Circulation1998；97：1202-5