急性肺栓塞診斷和治療月

急性肺栓塞診斷和治療月第1頁/共43頁流行病學

——高發(fā)病率高病死率肺栓塞的準確發(fā)病率仍然不清。美國每年估計約有65萬～70萬新發(fā)患者，是第三位常見的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。我國尚無肺栓塞的流行病學調(diào)查資料。未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約為30％,但經(jīng)過充分治療后,病死率可降至2％－8％。第2頁/共43頁肺栓塞的實際情況“多發(fā)少見”肺栓塞的誤診率和漏診率極高，尸檢資料表明，肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽性率為63%，診斷的正確率僅為9%。另一組尸檢資料顯示，肺栓塞患病率占住院患者的12%~15%，其中70%患者被漏診。第3頁/共43頁急性肺栓塞易患因素強易患因素（OR＞10）重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫性疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、化療、感染、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR＜2）妊娠、臥床>3d、久坐不動(如長時間乘車或飛機旅行)、老齡、靜脈曲張。第4頁/共43頁急性肺栓塞的易患因素與動脈疾病尤其是動脈粥樣硬化有共同的危險因素，如吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病等3個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死或因心力衰竭、房顫或心房撲動住院等心內(nèi)科常見臨床情況的患者風險顯著增加妊娠全過程，包括體外受精、妊娠初期3個月、產(chǎn)后6周除了腫瘤本身，化療及應(yīng)用促紅細胞生成因子等腫瘤相關(guān)治療也增加了VTE發(fā)生風險感染（尤其是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或HIV感染）是住院期間VTE的常見誘發(fā)因素第5頁/共43頁病理生理右心室后負荷壓力增高RV擴張，RV室壁張力增強，通過Frank-starling機制和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，右心室收縮，RV氧耗量，RV心肌缺血心源性休克死亡第6頁/共43頁臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。第7頁/共43頁臨床表現(xiàn)肺栓塞具有多種臨床表現(xiàn)。輕者可無癥狀,重者表現(xiàn)為低血壓、休克、甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等,它們可單獨出現(xiàn)或共同表現(xiàn)既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。第8頁/共43頁體征主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加（＞20次/分）、心率加快（＞90次/分）、血壓下降及紫紺低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和血液動力學儲備嚴重降低。其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽診濕啰音及哮鳴音、胸腔積液等。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。第9頁/共43頁體征肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。各種心律失常，如房性期前收縮，房性心動過速，心房撲動，心房顫動和室性心律失常，包括心室顫動。第10頁/共43頁肺栓塞的診斷方法動脈血氣分析D-二聚體心電圖超聲心動圖胸片CT肺動脈造影肺動脈造影第11頁/共43頁1.動脈血氣分析血氣分析無特異性，檢測時應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A－a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者P(A－a)O2正常。第12頁/共43頁2.D-二聚體血漿D－二聚體敏感度高，特異性低，主要價值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。中度、高度可疑的患者，即使檢測示D－二聚體水平正常，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺動脈造影進行評價。腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等也能使D-二聚體升高，所以D－二聚體水平升高的陽性預測價值很低。二聚體的特異度隨年齡增長而降低，建議年齡＞50的使用年齡校正的臨界值以提高老年患者D－二聚體的評估價值。校正D-二聚體=（年齡×10）μg/L。第13頁/共43頁3.心電圖-無特異性輕癥者僅表現(xiàn)為竇性心動過速，約見于40%的患者可表現(xiàn)為胸前導聯(lián)V1～V4及肢體導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型SIQⅢTⅢ型完全性或不完全性右束支傳導阻滯房性心律失常，尤其心房顫動也較多見。第14頁/共43頁4.超聲心動圖直接征象：肺動脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。間接征象：右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。第15頁/共43頁5.胸部X線檢查區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細，肺透過度增加。未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多。肺門動脈增寬，外圍纖細，呈截斷現(xiàn)象。如果發(fā)生肺梗死，可有三角形陰影，基底接近胸膜，尖端朝向肺門的特征性影像。陳舊梗死可呈現(xiàn)纖維條索影。胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。累及范圍較大可出現(xiàn)肺動脈高壓征象－肺動脈段膨突，右下肺動脈增寬>1.5mm。右心房室增大。第16頁/共43頁5.胸部X線檢查

上述胸部放射線征象不是特異性的，X線胸片也可完全正常，因此，正常的放射線所見不能除外肺栓塞的可能。第17頁/共43頁6.CT肺動脈造影直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的"軌道征"，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感度為83%，特異度為78%～100%，主要局限性是對亞段及亞段以下肺動脈內(nèi)血栓的敏感度較差。第18頁/共43頁肺動脈造影肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的"金標準"，直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴"軌道征"的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。第19頁/共43頁鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病。以肺動脈高壓和心臟病為主者，則易誤診為其他心臟疾病。臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動脈瘤及肋骨骨折等。第20頁/共43頁診斷我們推薦對懷疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略：1.首先進行臨床可能性評估：常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分2.然后進行初始危險分層3.最后逐級選擇檢查手段明確診斷第21頁/共43頁臨床可能性評估第22頁/共43頁臨床可能性評估第23頁/共43頁初始危險分層主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。

休克或持續(xù)性低血壓是指收縮壓<90mmHg和(或)下降≥40mmHg，并持續(xù)15min以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。第24頁/共43頁可疑高危急性肺栓塞的診斷流程第25頁/共43頁可疑非高危急性肺栓塞的診斷流程第26頁/共43頁治療方法一般治療呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓外科手術(shù)第27頁/共43頁一般治療安靜，絕對臥床2-3周吸氧，必要時可給予嗎啡、杜冷丁或可待因止痛。為預防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可靜脈應(yīng)用抗生素。第28頁/共43頁呼吸循環(huán)支持循環(huán)支持——右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi)呼吸支持——經(jīng)鼻導管或面罩吸氧——嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣第29頁/共43頁溶栓治療適應(yīng)證目前溶栓治療主要用于14天以內(nèi)的新鮮血栓。大面積肺栓塞。次大塊肺栓塞（意見不一）。第30頁/共43頁溶栓治療的絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近1月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血第31頁/共43頁溶栓治療的相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。第32頁/共43頁溶栓藥物及溶栓方案

鏈激酶負荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h，維持12-24小時?？焖俳o藥：150萬IU靜點2小時尿激酶負荷量4400IU/kg/10min，繼4400IU/kg/h，維持12小時～24小時?？焖俳o藥：300萬IU靜點2小時rt-PA100mg/2h，外周靜脈滴注或0.6mg/kg靜點15min（最大劑量50mg）第33頁/共43頁抗凝治療抗凝治療是肺栓塞的基本治療?？鼓委熆商岣呱媛剩档退ㄈ麖桶l(fā)率。常用的抗凝藥物有腸道外抗凝劑（包括普通肝素、低分子量肝素和磺達肝癸鈉）和口服抗凝劑（華法林。）第34頁/共43頁抗凝治療普通肝素：負荷量為2000～5000IU或80IU/kg靜脈注射，繼之18IU/kg/h維持。在初始24h需每4-6h測定APTT1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3h再測定APTT，使其維持在正常值的1.5-2.5倍。治療穩(wěn)定后每日測定APTT1次。3-5天復查血小板亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標?；沁_肝癸鈉：2.5mg皮下注射，每天1次，無需監(jiān)測。第35頁/共43頁抗凝治療最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用至少5天，推薦初始劑量一般為1-3mg,以后根據(jù)國際標準化比率（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。口服抗凝藥至少持續(xù)6個月，靜脈血栓形成危險因素長期存在者應(yīng)長期抗凝治療。第36頁/共43頁抗凝治療時間肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3-6個月。部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6個月的抗凝；對復發(fā)性VTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。第37頁/共43頁手術(shù)和介入治療肺動脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。經(jīng)導管肺動脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。第38頁/共43頁腔靜脈濾器植入