急性胸痛的篩查

急性胸痛的篩查第1頁(yè)/共31頁(yè)胸痛患者的分診3胸痛患者救治流程4胸痛概述1胸痛的分類2第2頁(yè)/共31頁(yè)什么是胸痛

嚴(yán)格說(shuō)胸痛不是一種病，只是一個(gè)癥狀且非常多見，任何因素如炎癥、血管疾病、外傷、腫瘤等只要使支配胸部的感覺神經(jīng)受到刺激，在臨床上就會(huì)表現(xiàn)為胸痛。胸痛的性質(zhì)可分為壓榨樣疼痛、針刺樣疼痛、鈍痛、撕裂樣劇痛、絞痛、灼痛、劇烈刀割樣疼痛。胸痛可與呼吸、勞累、活動(dòng)等因素相關(guān)，可為持續(xù)性疼痛，也可為陣發(fā)性疼痛。不同性質(zhì)的胸痛一般對(duì)應(yīng)著不同的病癥。第3頁(yè)/共31頁(yè)按性質(zhì)分類胸骨后痛多為冠心病、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包炎及食管疾患（如食管炎）胸膜性胸痛最常見是肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次是縱膈疾患與食道破裂胸痛伴隨腹痛背痛或腰背痛見于主動(dòng)脈夾層、下壁心肌梗死、胰腺炎肌肉骨骼痛有壓痛，如骨折、胸壁軟組織傷。但胸腔內(nèi)疾患亦可有淺表壓痛第4頁(yè)/共31頁(yè)疼痛部位第5頁(yè)/共31頁(yè)常見急癥冠心病心絞痛急性心肌梗死胸骨后突發(fā)持續(xù)劇烈壓榨樣疼痛，伴瀕死感。伴隨癥狀有頭暈、惡心、胸悶、憋氣、出冷汗主動(dòng)脈夾層胸背部突發(fā)撕裂樣劇痛，過(guò)去有高血壓病史胸部外傷吸氣時(shí)胸痛加重，與肋骨骨折、張力性氣胸等有關(guān)，還可引起呼吸困難、反常呼吸等相應(yīng)的表現(xiàn)氣胸胸部突發(fā)尖銳刺痛、撕裂痛，伴呼吸困難胸膜炎側(cè)胸部刺痛、鈍痛，與呼吸有關(guān)肋間神經(jīng)痛胸部灼痛、刺痛帶狀皰疹胸部灼痛、劇烈刀割樣疼痛，近期有感冒發(fā)燒癥狀，胸痛數(shù)日后胸壁發(fā)現(xiàn)皰疹心臟神經(jīng)官能癥左前胸針刺樣疼痛，失眠，怕熱肺炎胸痛與呼吸有關(guān)，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰膽囊炎膽石癥右下胸痛，與飲食有關(guān)第6頁(yè)/共31頁(yè)急性胸痛非心血管源性心血管源性缺血性非缺血性肺胃腸骨骼肌肉皮膚第7頁(yè)/共31頁(yè)心血管源性ACS非缺血性缺血性PE主動(dòng)脈狹窄肥厚型心肌病AAS心包炎二尖瓣脫垂第8頁(yè)/共31頁(yè)分診原則分診問(wèn)診及輔助檢查胸痛持續(xù)時(shí)間疼痛性質(zhì)伴隨癥狀既往病史心電圖篩查第9頁(yè)/共31頁(yè)胸痛患者評(píng)估Airway（氣道）Breathing（呼吸）Circulation（循環(huán)）Sensation（感覺）ABCS公式ACSBABCS第10頁(yè)/共31頁(yè)高危胸痛心包填塞張力性氣胸肺栓塞急性主動(dòng)脈綜合征急性冠脈綜合征急性胸痛病因復(fù)雜危險(xiǎn)程度各異時(shí)間依賴性強(qiáng)診療不足可能致命第11頁(yè)/共31頁(yè)急性胸痛降階梯診療1.ACS(STEMI):發(fā)病<12h，D-B<90minorD-N<30min

FMC-D≤90minorFMC-B≤120min2.AAS(主動(dòng)脈夾層):發(fā)病48h內(nèi)死亡率每小時(shí)增加1%3.PE:早期死亡患者中僅有7%生前明確診斷

張力性氣胸：死亡多在早期確診前

心包填塞：明確診斷后極少死亡4.其他原因胸痛降階梯：病情：高危----低危時(shí)間窗：嚴(yán)格----不嚴(yán)格第12頁(yè)/共31頁(yè)高危胸痛識(shí)別及處理流程一就診時(shí)胸痛癥狀明顯持續(xù)疼痛（尤其在20分鐘以上）靜息或輕微活動(dòng)下發(fā)作8周內(nèi)反復(fù)發(fā)作或逐漸加重（尤其是近2天內(nèi)）胸痛時(shí)伴有意識(shí)喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等就診時(shí)胸痛正在發(fā)作懷疑高危胸痛監(jiān)測(cè)生命體征加快診療流程分揀時(shí)注意危險(xiǎn)信號(hào)第13頁(yè)/共31頁(yè)警惕不典型癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)觸診時(shí)復(fù)制類似疼痛刺痛上腹痛，惡心嘔吐胃腸道藥物，NSAIDS可緩解疼痛胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%80歲50%85歲38%老年人和女性不典型表現(xiàn)

呼吸困難40%

暈厥14%虛弱，不適7%眩暈5%中風(fēng)4.5%第14頁(yè)/共31頁(yè)高危胸痛識(shí)別及處理流程二ECG:處理和評(píng)估急性缺血事件的決策中心環(huán)節(jié)所有STEMI患者在FMC10min內(nèi)記錄ECG任何胸痛患者均應(yīng)盡快行心電圖檢查心電圖檢查：第15頁(yè)/共31頁(yè)

心肌標(biāo)志物檢測(cè)：診斷心梗的重要標(biāo)志（20min內(nèi)完成定量檢測(cè)）

只要肌鈣蛋白高于正常，無(wú)論CK-MB如何，住院死亡率均會(huì)增加標(biāo)志物最早升高峰值時(shí)間恢復(fù)正常肌紅蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3w高危胸痛識(shí)別及處理流程三多種檢測(cè)：準(zhǔn)確性和診斷時(shí)效性優(yōu)于單一指標(biāo)第16頁(yè)/共31頁(yè)缺血性胸痛

心電圖改變

心肌標(biāo)志物早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治療：直接PCI/溶栓直接PCI:癥狀<12h

12h

<癥狀<24h,仍有缺血證據(jù)

心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭

溶栓禁忌、溶栓失敗

溶栓治療：FMC-D>120minD-N<30min非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院FMC-D≤120minDIDO(Doorin-Doorout)≤30min

STEMI第17頁(yè)/共31頁(yè)高危胸痛識(shí)別及處理流程四

再次評(píng)估：綜合判斷其它心血管急癥的危險(xiǎn)信號(hào)突然起病劇烈疼痛撕裂樣、尖銳性質(zhì)的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛新發(fā)的主動(dòng)脈反流性雜音呼吸、咳嗽、體位改變、吞咽時(shí)胸痛加重伴有心動(dòng)過(guò)速和嚴(yán)重呼吸困難心包摩擦音馬凡綜合征的其它臨床征象已知的主動(dòng)脈瓣膜病史已知的胸主動(dòng)脈瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手術(shù)史第18頁(yè)/共31頁(yè)高危胸痛識(shí)別及處理流程五

懷疑主動(dòng)脈病變

必須確認(rèn)一下三個(gè)問(wèn)題：

是否撕裂樣疼痛？

是否以最劇烈程度起始？

是否向背部、腹部、腿部放射？

詢問(wèn)這三個(gè)問(wèn)題可以檢出90%的DA但約有1/4的人只問(wèn)了0-1個(gè)問(wèn)題第19頁(yè)/共31頁(yè)懷疑主動(dòng)脈病變懷疑主動(dòng)脈病變：可通過(guò)超聲、CT、MRI檢查確診胸痛癥狀影像學(xué)檢查病變AAS鎮(zhèn)痛降血壓控制心率

手術(shù)治療OR保守治療第20頁(yè)/共31頁(yè)懷疑高危胸痛高危急性胸痛診療流程圖心電圖、心肌標(biāo)志物心電監(jiān)護(hù)、吸氧建立靜脈通道心電圖心肌標(biāo)志物異常？ACS相關(guān)處理重視STEMI時(shí)限生命體征不平穩(wěn)？高級(jí)生命支持提示主動(dòng)脈病變的征象？血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)PE？PE相關(guān)處理影響學(xué)檢查AAS?AAS相關(guān)處理氣胸？心包填塞？觀察、復(fù)查、再評(píng)估尋找其他原因閉式引流穿刺引流是是是是是是是否否否否否否第21頁(yè)/共31頁(yè)從ACS救治看急性胸痛的診療過(guò)程癥狀出現(xiàn)非PCI醫(yī)院PCI醫(yī)院急診科血管再通院前急救DtoBFMCtoB首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact，F(xiàn)MC）總?cè)毖獣r(shí)間第22頁(yè)/共31頁(yè)病例一男性，70歲主訴：咳嗽、咳痰、喘息一周，加重伴胸痛1+小時(shí)病史：1周前患者出現(xiàn)咳嗽，咳黃色濃痰，伴氣緊、喘息，予抗炎、平喘治療，癥狀有緩解。1+小時(shí)前患者大便后出現(xiàn)胸痛，氣緊明顯加重。既往史：慢支炎、肺氣腫、冠心病查體：T：37.1℃，P：146次/分，R：42次/分，BP：86/50mmHg,

SpO2：81%，患者煩躁不安，口唇紫紺，大汗，端坐呼吸，心律齊，雙肺呼吸音低。第23頁(yè)/共31頁(yè)就診時(shí)胸痛癥狀明顯持續(xù)疼痛（尤其在20分鐘以上）靜息或輕微活動(dòng)下發(fā)作8周內(nèi)反復(fù)發(fā)作或逐漸加重（尤其是近2天內(nèi)）胸痛時(shí)伴有意識(shí)喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等就診時(shí)胸痛正在發(fā)作生命體征不平穩(wěn)T：37.1℃P：146次/分R：42次/分BP：86/50mmHg,

SpO2：81%懷疑高危胸痛初步分揀吸氧、靜脈通道、液體心電圖：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高cTnT：（+）床旁輔助檢查第24頁(yè)/共31頁(yè)缺血性胸痛

心電圖改變

心肌標(biāo)志物早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治療：

直接PCI:癥狀<12h心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院：FMC-D≤120minDIDO(Doorin-Doorout)≤30min

STEMI第25頁(yè)/共31頁(yè)病例二男性，60歲，凌晨1點(diǎn)呼救主訴：胸背痛40分鐘病史：40分鐘前患者突發(fā)胸背部劇烈疼痛，持續(xù)不緩解，伴頭暈，無(wú)呼吸困難，無(wú)咳嗽、氣緊，無(wú)嘔吐。既往史：高脂血癥。查體：T：36℃，P：102次/分，R：25次/分，BP：157/72mmHg,

SpO2：97%，神志清楚，急性痛苦面容，大汗，心律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及柔和舒張期雜音，雙肺呼吸音輕，未聞及干濕羅音，雙下肢不腫。第26頁(yè)/共31頁(yè)就診時(shí)胸痛癥狀明顯持續(xù)疼痛（尤其在20分鐘以上）靜息或輕微活動(dòng)下發(fā)作8周內(nèi)反復(fù)發(fā)作或逐漸加重（尤其是近2天內(nèi)）胸痛時(shí)伴有意識(shí)喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等就診時(shí)胸痛正在發(fā)作懷疑高危胸痛初步分揀心電圖：未見顯著異常cTnT：（-）床旁輔助檢查第27頁(yè)/共31頁(yè)突然起病劇烈疼痛撕裂樣、尖銳性質(zhì)的疼痛胸痛伴有背