卒中后抑郁專家共識-2017年

卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評估和臨床診斷卒中后抑郁的治療第一頁，共46頁。卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評估和臨床診斷卒中后抑郁的治療第二頁，共46頁。卒中后抑郁的定義卒中后抑郁（post-stroke

depression,

PSD）發(fā)生于卒中后,表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征,常伴有軀體癥狀為抑郁的一種特殊類型沒有明確的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共46頁。卒中后抑郁的定義卒中后抑郁（post-stroke

depression,

PSD）國際精神疾病分類第10版（ICD-10）—器質(zhì)性精神障礙美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第五版（DSM-V）—由于其他軀體疾病所致精神障礙中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）—腦血管病所致精神障礙第四頁，共46頁。卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評估和臨床診斷卒中后抑郁的治療第五頁，共46頁。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)PSD核心癥狀大部分時間內(nèi)總是感到不開心、悶悶不樂，甚至痛苦；興趣及愉快感減退或喪失，對平時所愛好、有興趣的活動或事情不能像以往一樣愿意去做并從中獲得愉悅；易疲勞或精力減退，每天大部分時間都感到生活枯燥無意義，感到度日如年；經(jīng)常想到活在世上沒有什么意義、甚至生不如死；嚴(yán)重者有自殺傾向。第六頁，共46頁。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)PSD非核心癥狀生理癥狀：如BW減輕、入睡困難、眠淺多夢、易驚醒和早醒、不明原因疼痛、食欲減退或亢進(jìn)、性欲減退；可伴緊張不安、焦慮和運(yùn)動性激越等；其他癥狀：如如猶豫不決、自我評價降低,自責(zé),自罪,無價值感,自殺和自傷,注意下降。第七頁，共46頁。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)PSD其他特點(diǎn)患者一般并不主動敘述或掩飾自己情緒的不良體驗,而多以失眠、疼痛、消化道癥狀、流淚、遺忘等軀體癥狀為主訴；有些表現(xiàn)為依從性差,導(dǎo)致卒中癥狀加重或經(jīng)久不愈由于PSD患者常伴隨一定的認(rèn)知功能損害,可表現(xiàn)為執(zhí)行功能減退、記憶力下降、注意力不集中多為輕中度抑郁,常伴發(fā)焦慮或者軀體化癥狀。第八頁，共46頁。卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評估和臨床診斷卒中后抑郁的治療第九頁，共46頁。卒中后抑郁的影像學(xué)改變多數(shù)研究認(rèn)為，人類左側(cè)大腦半球與抑郁癥狀的發(fā)生明顯相關(guān)；左額葉和基底節(jié)區(qū)域的損傷——關(guān)鍵部位病灶距離額極越近，PSD發(fā)病率越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重；卒中后腦損害的病灶大小和數(shù)量與PSD的發(fā)生率和嚴(yán)重性相關(guān)丘腦、基底節(jié)及深部白質(zhì)的慢性腔梗病灶的累及相對單個病灶來說是更為重要的PSD預(yù)測因子第十頁，共46頁。卒中后抑郁的可能機(jī)制或?qū)W說遺傳機(jī)制：個人和（或）家族病史胺類遞質(zhì)失衡假說：卒中后腦內(nèi)某些與胺類遞質(zhì)相關(guān)部位的損傷所致社會心理學(xué)說：生物-心理-社會模式，心理應(yīng)激障礙其他因素：高齡，女性（罹患PSD的概率為男性兩倍）；男性PSD與社交功能和日常生活功能受損相關(guān),女性與既往診斷為心理障礙和認(rèn)知功能損害相關(guān)第十一頁，共46頁。卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評估和臨床診斷卒中后抑郁的治療第十二頁，共46頁。卒中后抑郁對卒中預(yù)后的影響卒中后殘疾的嚴(yán)重程度和抑郁程度相關(guān)大樣本臨床研究顯示,在相似的卒中程度下,PSD較非PSD患者的日常生活能力顯著下降,且表現(xiàn)出更嚴(yán)重的殘疾程度PSD可能加重卒中患者認(rèn)知功能的損害PSD影響患者卒中后功能預(yù)后以及社交功能PSD增加卒中患者的自殺觀念以及短期(12~24個月)和長期(5~10年)的致死率第十三頁，共46頁。卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評估和臨床診斷卒中后抑郁的治療第十四頁，共46頁。卒中后抑郁的篩查PSD可以發(fā)生在卒中急性期及康復(fù)期的任何階段,常見于卒中后1年內(nèi)PSD風(fēng)險因素評估：卒中后生存狀態(tài)、功能依賴、認(rèn)知損害、既往抑郁史、日常生活自理能力等若有上述2個及以上的風(fēng)險因素則易發(fā)生PSD所有卒中患者均應(yīng)篩查，多階段評估“90秒四問題提問法”“患者健康問卷-9項（PHQ-9）”第十五頁，共46頁。卒中后抑郁的篩查第十六頁，共46頁。卒中后抑郁的篩查-患者健康問卷-9項（PHQ-9）第十七頁，共46頁。卒中后抑郁的量表評估對于經(jīng)以上篩查后陽性的卒中患者,需進(jìn)一步進(jìn)行抑郁量表的評估,以判斷抑郁癥狀的嚴(yán)重程度,指導(dǎo)臨床診斷和治療自評量表：Zung抑郁自評量表、Beck抑郁自評量表等他評量表：漢密爾頓抑郁評分量表、蒙哥馬利抑郁評定量表等第十八頁，共46頁。專家推薦量表—患者健康問卷-9項

5~9分:輕度抑郁10~14分:中度抑郁14~19分:中重度抑郁

20~27分:重度抑郁簡單易行，適用于各種臨床環(huán)境，且具有較好的信度和效度！第十九頁，共46頁。卒中后抑郁的診斷經(jīng)典抑郁癥：結(jié)構(gòu)化的診斷工具（如DSM-V，ICD-10）PSD：無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)PSD診斷模式:

癥狀學(xué)的診斷+抑郁評估量表的得分第二十頁，共46頁。推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足以下條件的患者，我們診斷為PSD:

A.至少出現(xiàn)以下3項癥狀(同時必須符合第1項或第2項癥狀中的一項)，且持續(xù)1周以上。經(jīng)常發(fā)生的情緒低落(自我表達(dá)或被觀察到)對日?；顒訂适d趣,無愉快感精力明顯減退,無原因的持續(xù)疲乏感精神運(yùn)動性遲滯或激越自我評價過低,或自責(zé),或有內(nèi)疚感,可達(dá)妄想程度缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭,或有自殺企圖/行為失眠,或早醒,或睡眠過多食欲不振,或體重明顯減輕第二十一頁，共46頁。推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足以下條件的患者,我們診斷為PSD:

B.癥狀引起有臨床意義的痛苦,或?qū)е律缃?、職業(yè)或者其他重要功能方面的損害C.既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)D.排除某種物質(zhì)(如服藥、吸毒、酗酒)或其他軀體疾病引起的精神障礙(例如適應(yīng)障礙伴抑郁心境,其應(yīng)激源是一種嚴(yán)重的軀體疾病)E.排除其他重大生活事件引起精神障礙(例如離喪)。第二十二頁，共46頁。推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果A項中,患者出現(xiàn)了5個以上的癥狀且持續(xù)時間超過2周,我們可考慮為重度PSD

第二十三頁，共46頁。卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評估和臨床診斷卒中后抑郁的治療第二十四頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-PSD治療總則綜合運(yùn)用心理治療、藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練等多種治療手段,以期達(dá)到最佳的治療效果PSD患者若出現(xiàn)以下情況之一，建議精神科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)精神科治療：①重度PSD；②伴有自殺風(fēng)險（自殺想法和/或自殺行為）；③治療效果不明顯，如復(fù)發(fā)性抑郁、難治性抑郁、抑郁癥遷延難治；④伴有精神癥狀。第二十五頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-心理治療心理支持健康教育社會支持認(rèn)知行為治療動機(jī)性訪談問題解決療法其他輔助治療手段如音樂、放松訓(xùn)練、冥想、鍛煉等第二十六頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療原則目標(biāo)：緩解癥狀，提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)治療劑量應(yīng)個體化：-初始劑量：最小推薦初始劑量的1/4-1/2-緩慢增減足量足療程：在抑郁癥狀緩解后至少應(yīng)維持治療4-6個月以上，以預(yù)防復(fù)發(fā)藥物正規(guī)治療4-6周抑郁癥狀無明顯改善，可考慮請精神科醫(yī)師會診第二十七頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）選擇性抑制突觸前5-HT能神經(jīng)末梢對5-HT的再攝取而產(chǎn)生療效———一線抗抑郁藥舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀缺乏針對PSD人群的大樣本隨機(jī)對照試驗證據(jù)第二十八頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）基于整體抑郁人群的研究：-舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性均優(yōu)于其他SSRI藥物-舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少,故推薦為首選的SSRI類抗抑郁藥第二十九頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）-常規(guī)劑量舍曲林：50-100mg/d艾司西酞普蘭：10mg西酞普蘭：10-20mg氟西汀：20-40mg/d帕羅西?。?0-40mg/d氟伏沙明：100-200mg初始劑量建議為最小常規(guī)劑量的1/4~1/2,緩慢加量第三十頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）常見不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉，多數(shù)可耐受；少數(shù)患者：口干、食欲減退或增加、失眠、嗜睡、出汗、頭暈、性欲減退禁忌證：SSRIs過敏、正在服用MAOIs慎用：癲癇、活動性顱內(nèi)出血患者第三十一頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）具有5-HT和NE雙重再攝取抑制作用文拉法辛常規(guī)劑量：75-225mg/d度洛西汀常規(guī)劑量：60-120mg/d不良反應(yīng)：心率增加、Q-T延長、消化道癥狀、口干、性欲減退、便秘、惡心、失眠、頭暈焦慮、多汗等禁忌證：過敏，服用MAOIs慎用：癲癇患者第三十二頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療NE及特異性5-HT能抗抑郁劑增強(qiáng)NE、5-HT遞質(zhì)并特異阻滯5-HT2、5-HT3受體,拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸前膜α2受體及相關(guān)異質(zhì)受體發(fā)揮作用米氮平：15-45mg/d推薦初始劑量：7.5mg/d，緩慢加量常見不良反應(yīng)：口干、鎮(zhèn)靜、食欲減退或食欲增加第三十三頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）抑制5-HT和NE的再攝取,也有M1、α1和H1受體阻斷作用,起效較快療效與SSRIs相似，但其不良反應(yīng)影響了TCAs的應(yīng)用價格低廉阿米替林等初始劑量為最小推薦劑量的1/4~1/2,緩慢加量,劑量較大時,需分次服第三十四頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）不良反應(yīng)較其他新型抗抑郁藥更為明顯使用時需注意以下不良反應(yīng)：口干、視物模糊、便秘、體位性低血壓、心動過速,以及嗜睡、增加體重、錐體外系癥狀、性功能減退、自主神經(jīng)紊亂等

第三十五頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物曲唑酮：-5-HT2A受體拮抗和選擇性5-HT和去甲腎上腺素再-攝取抑制作用-還有相對較強(qiáng)的組胺H1、腎上腺素α2受體拮抗作用-常規(guī)劑量50~100g/d-不良反應(yīng)較三環(huán)類少,常見有嗜睡、頭昏、頭痛、視物模糊、口干、便秘、體位性低血壓等第三十六頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物黛力新-氟哌噻噸和美利曲辛復(fù)方制劑-用于抑郁合并焦慮的治療-常用劑量：1~2片/天(每片含氟哌噻噸0.5mg和美利曲辛10mg)-常見不良反應(yīng)為睡眠障礙、頭暈、震顫和胃腸道不適第三十七頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物烏靈膠囊-鎮(zhèn)靜、安神、抗焦慮抑郁作用-單用或聯(lián)合抗抑郁藥治療PSD均有效-輕度抑郁可以單用烏靈膠囊-中重度抑郁可以使用烏靈膠囊聯(lián)合抗抑郁藥(西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀等)治療第三十八頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物舒肝解郁膠囊-貫葉金絲桃(也稱圣約翰草)、刺五加組成復(fù)方中藥制劑-治療輕中度PSD患者有較好療效-不良反應(yīng)較少第三十九頁，共46頁。卒中后抑郁的治療-藥物治療伴有嚴(yán)重焦慮的PSD患者,通?？陕?lián)用NaSSA類抗抑郁藥(如米氮平)或抗焦慮藥物(如坦度螺酮);伴有睡眠障礙的PSD患者,可適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜安眠藥(如苯二氮類或佐匹克隆等非苯二氮類鎮(zhèn)靜安眠藥)治療;伴有嚴(yán)重精神病性癥狀的患者,可聯(lián)用非典型抗精神病藥物(如奧氮平、阿立哌唑、喹硫平等);伴有軀體化癥狀的患者,可酌情考慮對癥治療;

第四十頁，共46頁。卒中后抑郁臨床實(shí)踐的參考流程第四十一頁，共46頁。專家推薦量表—