小腦出血恢復(fù)期合并股骨粗隆間骨折護理

小腦出血恢復(fù)期合并股骨粗隆間骨折護理第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo11-4護理診斷有皮膚完整性受損的危險23舒適的改變：疼痛4組織完整性受損1有感染的危險第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo11-4護理診斷軀體移動障礙67有廢用綜合征的危險8自理能力缺陷5自我形象紊亂第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo護理診斷組織完整性受損911-6骨牽引處壓瘡11-7合并感染11-14會陰部及骶尾部失禁性皮炎11-20體溫過高10第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險護理目標促進牽引傷口的愈合皮膚保持完整不受損護理措施1.評估病人皮膚及傷口狀況，壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時協(xié)助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導患者活動肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷5.避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護理評價11-7，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡護理評價11-6，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會陰部及骶尾部失禁性皮炎第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo參數(shù)4分3分2分1分分數(shù)年齡小于10歲10~30歲30~60歲大于60歲1皮膚狀況一般鱗屑潮濕有傷口、過敏性皮膚2身體狀況好一般不好極差1意識狀況清楚模糊譫妄昏迷4行走能力可行走在別人幫助下行走坐輪椅臥床1活動程度行動自如輕微受限嚴重受限不能自主活動1失禁情況無偶爾失禁經(jīng)常性失禁完全大小便失禁2基礎(chǔ)疾病嚴重程度穩(wěn)定較重重危1依從性好一般較差差1總分14評估病人皮膚情況第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險護理目標促進牽引傷口的愈合皮膚保持完整不受損護理措施1.評估病人皮膚及傷口狀況，

壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時協(xié)助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導患者活動肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷5.避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護理評價11-7，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡護理評價11-6，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會陰部及骶尾部失禁性皮炎第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo

保持克氏針處于中間位，避免兩端直接接觸壓迫皮膚

協(xié)助抬臀，減輕臀部受壓第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險護理目標

病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡

護理措施1.評估病人皮膚及傷口狀況，壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時協(xié)助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導患者活動肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷5.避免大小便刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護理評價11-6，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會陰部及骶尾部失禁性皮炎護理目標促進牽引傷口的愈合皮膚保持完整不受損

第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險護理目標

病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡

護理措施1.評估病人皮膚及傷口狀況，

壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時協(xié)助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導患者活動肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷5.避免大小便刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護理目標促進牽引傷口的愈合皮膚保持完整護理評價11-6，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會陰部及骶尾部失禁性皮炎第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險護理目標

病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡

護理措施1.評估病人皮膚及傷口狀況，

壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時協(xié)助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導患者活動肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷5.避免大小便刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護理目標促進牽引傷口的愈合皮膚保持完整護理評價11-6，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會陰部及骶尾部失禁性皮炎第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo有感染的危險護理目標病人住院期間無感染癥狀和體征

護理措施1.確定潛在感染的部位2.監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征3.監(jiān)測病人化驗結(jié)果4.嚴格消毒傷口5.各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染6.給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素護理評價11-7，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引處傷口局部感染第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo骨科會診—傷口消毒11-4指導意見11-5骨科會診11-7骨科會診酒精滴針孔；酒精紗布濕敷強調(diào)克氏針酒精消毒碘伏消毒及濕敷第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo有感染的危險護理目標病人住院期間無感染癥狀和體征

護理措施1.確定潛在感染的部位2.監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征3.監(jiān)測病人化驗結(jié)果4.嚴格消毒傷口5.各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染6.給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素護理評價11-7，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引處傷口局部感染第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo有感染的危險護理目標病人住院期間無感染癥狀和體征

護理措施1.確定潛在感染的部位2.監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征3.監(jiān)測病人化驗結(jié)果4.嚴格消毒傷口5.各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染6.給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素護理評價11-7，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引處傷口局部感染第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo

紅腫少許黃色分泌物第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo舒適的改變：疼痛護理目標患者認識到疼痛的存在減輕患者的不舒適感

護理措施1.確定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及脛骨牽引2.疼痛評分4~6分3.護理操作前告知患者，取得患者配合，動作輕柔4.轉(zhuǎn)移注意力護理評價11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未對患者產(chǎn)生不良影響第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo疼痛評分----文字描述及數(shù)字評分第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo舒適的改變：疼痛護理目標患者認識到疼痛的存在減輕患者的不舒適感

護理措施1.確定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及脛骨牽引2.疼痛評分4~6分3.護理操作前告知患者，取得患者配合，動作輕柔4.轉(zhuǎn)移注意力護理評價11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未對患者產(chǎn)生不良影響第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo舒適的改變：疼痛護理目標患者認識到疼痛的存在減輕患者的不舒適感

護理措施1.確定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及脛骨牽引2.疼痛評分4~6分3.護理操作前告知患者，取得患者配合，動作輕柔4.轉(zhuǎn)移注意力護理評價11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未對患者產(chǎn)生不良影響第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo自理能力缺陷護理目標保證患者現(xiàn)有的自理能力滿足患者生理需要護理措施1.評估患者缺陷程度2.協(xié)助進食，洗漱，口腔護理，及時處理便器3.做好晨晚間護理，協(xié)助翻身，觀察皮膚情況4.鼓勵病人配合自行翻身，參與主動功能鍛煉5.及時清理大小便，保持會陰部，床單位的清潔干燥無異味護理評價11-23，患者部分自理患者的需求得到滿足第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo自理能力缺陷護理目標保證患者現(xiàn)有的自理能力滿足患者生理需要護理措施1.評估患者缺陷程度2.協(xié)助進食，洗漱，口腔護理，及時處理便器3.做好晨晚間護理，協(xié)助翻身，觀察皮膚情況4.鼓勵病人配合自行翻身，參與主動功能鍛煉5.及時清理大小便，保持會陰部，床單位的清潔干燥無異味護理評價11-23，患者部分自理患者的需求得到滿足第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo軀體移動障礙護理目標患者臥床期間生活需要得到滿足無不活動引起的并發(fā)癥護理措施1.評估軀體移動障礙的程度2.指導和鼓勵患者最大限度的完成自理活動3.協(xié)助洗漱,進食,大小便及個人衛(wèi)生等活動4.移動患者時保護患者安全5.協(xié)助抬臀/督促翻身6.保持功能位,觀察患肢血運和受壓情況護理評價局部感染得到控制傷口愈合護理評價11-12,局部感染得到控制11-20,右側(cè)傷口皮膚痊愈；左側(cè)傷口皮膚愈合中護理評價11-23,患者生活需要得到滿足未出現(xiàn)不能活動有關(guān)的并發(fā)癥第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo軀體移動障礙護理目標患者臥床期間生活需要得到滿足無不活動引起的并發(fā)癥護理措施1.評估軀體移動障礙的程度2.指導和鼓勵患者最大限度的完成自理活動3.協(xié)助洗漱,進食,大小便及個人衛(wèi)生等活動4.移動患者時保護患者安全5.協(xié)助抬臀/督促翻身6.保持功能位,觀察患肢血運和受壓情況護理評價局部感染得到控制傷口愈合護理評價11-12,局部感染得到控制11-20,右側(cè)傷口皮膚痊愈；左側(cè)傷口皮膚愈合中護理評價11-23,患者生活需要得到滿足未出現(xiàn)與不能活動有關(guān)的并發(fā)癥第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo軀體移動障礙護理目標患者臥床期間生活需要得到滿足無不活動引起的并發(fā)癥護理措施1.評估軀體移動障礙的程度2.指導和鼓勵患者最大限度的完成自理活動3.協(xié)助洗漱,進食,大小便及個人衛(wèi)生等活動4.移動患者時保護患者安全5.協(xié)助抬臀/督促翻身6.保持功能位,觀察患肢血運和受壓情況護理評價局部感染得到控制傷口愈合護理評價11-12,局部感染得到控制11-20,右側(cè)傷口皮膚痊愈；左側(cè)傷口皮膚愈合中護理評價11-23,患者生活需要得到滿足未出現(xiàn)與不能活動有關(guān)的并發(fā)癥第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo自我形象紊亂護理目標重建患者自我建立新的支持照顧系統(tǒng)護理措施1.鼓勵患者表達對目前的感受，尤其是與他感覺、思考和看待自我的方式有關(guān)的感受2.承認患者對已存在的身體結(jié)構(gòu)/功能改變的心理反應(yīng)是正常的3.保護患者的隱私和自尊4.用角色扮演幫助患者重建形象護理評價11-6，患者適應(yīng)角色的改變第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo自我形象紊亂護理目標重建患者自我建立新的支持照顧系統(tǒng)護理措施1.鼓勵患者表達對目前的感受，尤其是與他感覺、思考和看待自我的方式有關(guān)的感受2.承認患者對已存在的身體結(jié)構(gòu)/功能改變的心理反應(yīng)是正常的3.保護患者的隱私和自尊4.用角色扮演幫助患者重建形象護理評價11-6，患者適應(yīng)角色的改變第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo有廢用綜合征的危險護理目標

肢體保持良好的功能護理措施1.進行關(guān)節(jié)活動鍛煉2.保持正常的體位，牽引重力與身體縱軸在一條直線3.11-11拔骨牽引行皮牽引后協(xié)助患者翻身護理評價11-23，肢體活動正常，無關(guān)節(jié)攣縮第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo有廢用綜合征的危險護理目標

肢體保持良好的功能護理措施1.進行關(guān)節(jié)活動鍛煉2.保持正常的體位，牽引重力與身體縱軸在一條直線3.11-11拔骨牽引行皮牽引后協(xié)助患者翻身護理評價11-23，肢體活動正常，無關(guān)節(jié)攣縮第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護理目標防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進組織愈合護理措施1.嚴格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)克氏針兩端對皮膚的壓迫3.監(jiān)測患者的生命體征,化驗結(jié)果4.骨科會診拔出克氏針，改皮牽引護理評價局部感染得到控制傷口愈合護理評價11-12,局部感染得到控制11-20,右側(cè)傷口皮膚痊愈；左側(cè)傷口皮膚愈合中護理評價11-12，局部感染得到控制11-23，右側(cè)傷口皮膚痊愈左側(cè)傷口皮膚愈合中第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo左脛骨骨牽引左側(cè)傷口傷口結(jié)痂脫落中11-711-1111-1411-23出現(xiàn)膿性分泌物面積：2×3cm2碘伏消毒及濕敷膿性分泌物增多面積：2.5×3cm2拔除牽引裝置碘伏消毒無菌紗布包扎未見膿性分泌物，傷口結(jié)痂面積：1.2×1.7cm2碘伏消毒無菌紗布包扎第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo左脛骨骨牽引右側(cè)傷口皮膚愈合11-711-1111-1411-23出現(xiàn)膿性分泌物面積：1×1cm2碘伏消毒及濕敷膿性分泌物少許面積：1×1cm2拔除牽引裝置碘伏消毒無菌紗布包扎未見膿性分泌物，傷口結(jié)痂碘伏消毒無菌紗布包扎第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護理目標防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進組織愈合護理措施1.嚴格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)克氏針兩端對皮膚的壓迫3.監(jiān)測患者的生命體征,化驗結(jié)果4.骨科會診拔出克氏針，改皮牽引護理評價11-12，局部感染得到控制11-23，右側(cè)傷口皮膚痊愈左側(cè)傷口皮膚愈合中第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護理目標防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進組織愈合護理措施1.嚴格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)克氏針兩端對皮膚的壓迫3.監(jiān)測患者的生命體征,化驗結(jié)果4.骨科會診拔出克氏針，改皮牽引護理評價11-12，局部感染得到控制11-23，右側(cè)傷口皮膚痊愈左側(cè)傷口皮膚愈合中第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護理目標防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進組織愈合護理措施1.嚴格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)克氏針兩端對皮膚的壓迫3.監(jiān)測患者的生命體征,化驗結(jié)果4.骨科會診拔出克氏針，改皮牽引護理評價11-12，局部感染得到控制11-23，右側(cè)傷口皮膚痊愈左側(cè)傷口皮膚愈合中第38頁，共44頁，2