三級綜合醫(yī)院藥事管理評審標(biāo)準(zhǔn)課件

藥劑科覃國統(tǒng)評審標(biāo)準(zhǔn)要求評審標(biāo)準(zhǔn)核心確立“以人為本、以病人為中心”的質(zhì)量安全價(jià)值；重視患者的就診體驗(yàn)。建立行業(yè)長效評價(jià)體系。使醫(yī)院基于現(xiàn)有的資源條件，實(shí)現(xiàn)最佳的結(jié)果。醫(yī)院評審暫行辦法第二十四條醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會(huì)評價(jià)等方面的綜合評審。追蹤檢查4/6/20236評審現(xiàn)場檢查建議模式一、臨床服務(wù)組：“以病人為中心”，重點(diǎn)檢查患者接受醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技服務(wù)流程中所涉各個(gè)部門符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的程度。多以“個(gè)案追蹤”模式為主二、質(zhì)量管理組：“以質(zhì)量安全管理為核心”，檢查院感、藥事、應(yīng)急、人力資源、設(shè)備以及各支持系統(tǒng)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)符合的程度。多以“系統(tǒng)追蹤”與傳統(tǒng)的檢查方法相結(jié)合模式。系統(tǒng)追蹤模式的設(shè)計(jì)目的：醫(yī)院藥物治療與藥事管理運(yùn)行連貫狀態(tài)，對象：如，藥物治療與藥事管理服務(wù)的團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)：品種、采購、貯存、供應(yīng)、調(diào)劑、發(fā)放、臨床使用、安全管理、臨床藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理（如：抗菌藥、化療藥）路徑：藥學(xué)各部門室、臨床科室、藥品使用整個(gè)過程涉及部門標(biāo)準(zhǔn)：藥物治療與藥事管理為主線，并涉及至少其它六個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則如，涉及高風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理系統(tǒng)是如何運(yùn)行？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評價(jià)效果？如，涉及患者安全目標(biāo)125910條是如何運(yùn)行？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評價(jià)效果？例如4/6/20238檢查前調(diào)閱醫(yī)院相關(guān)文檔從各類ICU,呼吸內(nèi)科調(diào)取病歷感染多重耐藥菌（MDR）血管導(dǎo)管所致血行感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染以“醫(yī)院感染管理、臨床用藥與藥事管理”主題詞調(diào)取醫(yī)院相關(guān)文檔調(diào)取醫(yī)院自查報(bào)告調(diào)取主標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)連標(biāo)準(zhǔn)各章節(jié)條款自評結(jié)果主標(biāo)準(zhǔn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)主標(biāo)準(zhǔn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

第一章第三節(jié)承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

第三章第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

第四章第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

第四章第六節(jié)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范

第四章第八節(jié)重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（五）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

第四章第二十一節(jié)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

第六章第八節(jié)后勤保障管理（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章72節(jié)391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第七章共6節(jié)354條，核心指標(biāo)27條；藥學(xué)相關(guān)共1節(jié)5條，核心指標(biāo)0條。第一章至第六章共66節(jié)354條，核心標(biāo)準(zhǔn)22條；藥學(xué)相關(guān)共2節(jié)10條，核心標(biāo)準(zhǔn)2條。標(biāo)準(zhǔn)中帶“”與下劃線標(biāo)記的條款為“核心條款”最基本、最常用、最易做到、必須做好的，且若未達(dá)合格以上的要求時(shí)勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益，且該標(biāo)準(zhǔn)具備單項(xiàng)否決作用，列為重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。評審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目概況三級綜合醫(yī)院通過標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目第一至六章基本條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥90%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%A：優(yōu)秀，有持續(xù)改進(jìn)且成效良好；B：良好：有監(jiān)管，有結(jié)果C：有機(jī)制，能執(zhí)行；D：不合格：無制度或有制度無執(zhí)行E：不適用》達(dá)到C才能評B，達(dá)到B才能評A解讀“特殊藥品的管理”

第三章第5節(jié)共2條3.5.1對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。解讀“特殊藥品的管理”符合“Ｂ”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行特殊管理藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。有特殊管理藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。員工知曉管理要求，并遵循CAB3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。解讀“特殊藥品的管理”對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。符合“Ｂ”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。CBA3.5.1.2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。

解讀“特殊藥品的管理”聽似、看似：0.9%氯化鈉10ml與10%氯化鈉10ml相似藥品舉例聽似、看似且一品雙規(guī)：1.5g與1.0g美洛西林鈉解讀“特殊藥品的管理”聽似：歐蘭寧與歐來寧聽似、看似且一品雙規(guī)：孟魯司特4mg與10mg相似藥品舉例精神分裂癥

輕中度血管性癡呆引起的記憶與智能障礙

解讀“特殊藥品的管理”聽似且一品雙規(guī)：阿托品注射液0.5mg/ml與5mg/ml聽似且看似：腎上腺素、異丙腎上腺素與去甲腎上腺素相似藥品舉例解讀“特殊藥品的管理”聽似：環(huán)磷腺苷與環(huán)磷酰胺聽似：5-FU（氟尿嘧啶）與5-FC（氟胞嘧啶）相似藥品舉例心絞痛、心肌梗死、心肌炎烷化劑類抗腫瘤藥

抗代謝抗腫瘤藥

抗真菌類藥物

3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。解讀“特殊藥品的管理”3.5.2.1有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期

召開會(huì)議，不少于4次/年有若干藥事管理小組，相應(yīng)工作制度解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”

——第四章第15節(jié)共8條藥事管理小組抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組麻醉精神藥品管理小組組成及其職能藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組組成及其職能處方點(diǎn)評工作小組組成及其職能藥品質(zhì)量管理小組組成及其職能特殊使用類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家會(huì)診組組成及其職能。。。。。。4.15.1.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系。4.15.1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4.15.1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。本科畢業(yè)以上學(xué)歷的不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。臨床藥師不少于5名。負(fù)責(zé)人具有本科以上學(xué)歷，高級技術(shù)職稱。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。具有副高級以上應(yīng)當(dāng)不低于13％。

CBA解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確4.15.2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”1列入《藥品處方集》和《基本用藥目錄》中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。500～800床的醫(yī)院，西藥品規(guī)數(shù)≤1000個(gè)，中成藥品規(guī)數(shù)≤200個(gè)；800床以上的醫(yī)院：西藥品規(guī)數(shù)≤1200個(gè)，中成藥品規(guī)數(shù)≤300個(gè)（醫(yī)院自制制劑除外）。

2定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99．8％。庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。藥品庫按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時(shí)整改。3藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。有靜脈用藥調(diào)配中心（室）。有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。

4.15.3.5藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。設(shè)有用藥咨詢窗口，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0.01%。

4.15.3.6開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價(jià)體系。

每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。每年開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評價(jià)，每年每項(xiàng)評價(jià)不少于4次。解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”4.15.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥C按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用,優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。B有促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機(jī)制。A統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”4.15.4

按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。C有抗菌藥物管理小組。召開小組會(huì)議≥4次/年。有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價(jià)制度。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)B有抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告。參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)。將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療考核指標(biāo)。A抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。有干預(yù)前后分析。報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”4.15.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★核心條款）抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)7個(gè)重要數(shù)字12346720%不超過30%不超過60%30分—2小時(shí)不低于30%序號1.門診患者抗菌藥物比例不超過20%2.Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%3.接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本不低于30%4.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%5.抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以內(nèi)6.外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分至2小時(shí)7.Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)24小時(shí)4個(gè)比例2個(gè)時(shí)間1個(gè)用藥強(qiáng)度4個(gè)比例2個(gè)時(shí)間1個(gè)用藥強(qiáng)度AC有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。每6個(gè)月一次完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報(bào)告。B抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院抗感染部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”4.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，檢查落實(shí)情況。（★核心條款）促進(jìn)抗菌藥物合理使用解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序藥師對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。符合“Ｃ”，有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。對嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。

符合“B”，建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。CBA解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★核心指標(biāo)）

4.15.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。

符合“Ｂ”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。

CAB解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★核心條款）有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，對突發(fā)事件善后及還原應(yīng)急能力明確規(guī)定。有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。

符合“Ｃ”，并有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)。應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。4.15.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。

123解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”231開展以病人為中