上消化道大量出血護(hù)理查房課件

上消化道大量出血

護(hù)理查房肝膽外科12區(qū)2010年12月提綱簡要病史與護(hù)理病程疾病相關(guān)知識介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點(diǎn)）護(hù)理計(jì)劃提問與討論

上消化道出血護(hù)理病程：

2010.12.12患者以診斷“消化道出血、右肝癌切除術(shù)后”車送急診入院,入院查體：T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：92/58mmHg,神志清楚，面色稍蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部可見一陳舊性手術(shù)疤痕，遵囑予Ⅰ級護(hù)理，禁食，書面病重通知，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律、律齊，并予輸血、止血、擴(kuò)容、制酸、降低門脈壓、保肝等治療，并行入院介紹、安全防護(hù)措施指導(dǎo)及相關(guān)知識宣教。一、簡要病史與護(hù)理病程

護(hù)理病程：2010.12.14患者今無訴特殊不適，查體：T：36.7℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：95/60mmHg,持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約50ml,色淡紅。今遵囑予輸血漿400ml，余治療同前，續(xù)觀病情變化。2010.12.15患者今無訴特殊不適，查體：T：36.8℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：98/63mmHg,持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約15ml,色淡黃。今遵囑予停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，予測BP、P每4小時(shí)一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。一、簡要病史與護(hù)理病程

護(hù)理病程：2010.12.16患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：100/60mmHg,持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約100ml,色淡黃。今遵囑予霧化吸入化痰及輸白蛋白治療，余治療同前，續(xù)觀病情變化。2010.12.17患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg,持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約100ml,色淡黃。遵囑予停Ⅰ級護(hù)理改為Ⅱ級護(hù)理，測BP、P每6小時(shí)一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。一、簡要病史與護(hù)理病程

護(hù)理病程：2010.12.18至今續(xù)遵囑予止血、補(bǔ)液、降低門脈壓力、制酸、保肝、補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化。一、簡要病史與護(hù)理病程

二、疾病相關(guān)知識介紹

上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。（一）病因：

1、胃十二指腸潰瘍2、急性糜爛出血性胃炎3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂4、胃癌5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物

注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查血象變化有助于估計(jì)出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。2、內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?（四）診斷要點(diǎn)：上消化道出血的確立診斷：1、根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)；2、嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷。3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血與嘔血的鑒別診斷；5、排除進(jìn)食引起的黑糞動物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等。失血量估計(jì)出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血出血的病因診斷

（五）治療要點(diǎn)：1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

2、補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首。止血藥物一、常規(guī)止血藥1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒達(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長pH5.4以下 血小板不能聚集及凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TI