關(guān)于圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用培訓(xùn)學(xué)習(xí)課件

圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用2013-9-10問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問題

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物。2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌。3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）。4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后30天內(nèi)（若有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液。2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛。3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫。4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。

感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染。SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物。2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌。3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫。4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等。容易導(dǎo)致SSI的危險因素

術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等。容易導(dǎo)致SSI的危險因素

手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。容易導(dǎo)致SSI的危險因素★病人術(shù)前已有≥3種危險因素?！?/p>

污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口?！?/p>

手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）（或一般手術(shù)>2h)。SSI危險指數(shù)★“手術(shù)特定時間”因手術(shù)種類而異?！镆环N手術(shù)的“特定時間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T?！?/p>

T越長，SSI機(jī)會越大。SSI危險指數(shù)易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長術(shù)中污染重等需預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證★Ⅰ類切口手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；★

使用人工材料或人工裝置的手術(shù)；★

病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）；★Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇★選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★

心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢；★進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;★

下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑;★

肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦預(yù)防用抗菌藥物的選擇★

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)特別注意；★

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；★

病人對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，必要時二者聯(lián)合使用?！?/p>

有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行時或已有MRSA寄殖者。

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器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。預(yù)防用抗菌藥物的選擇常規(guī)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）73不合理用藥問題甲狀腺腫物行甲狀腺左葉加峽部切除術(shù)21耳鼻喉科病歷細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從數(shù)小時到十?dāng)?shù)小時圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★應(yīng)靜脈給藥，30min滴完（頭孢菌素）,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度?！锛∽ⅰ⒖诜嬖谖丈系膫€體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。★

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★

若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h。★

器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)?！?/p>

嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預(yù)防用藥。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法

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手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日?！颋abian對280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★減少毒副作用。★

不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株?！?/p>

不易引起腸道菌群紊亂?！?/p>

減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！?/p>

減少護(hù)理工作量。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★

局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡?！镉绕洳粦?yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）?！?/p>

抗菌藥物緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法預(yù)防用藥易犯的錯誤選藥不當(dāng)（如缺乏針對性等）時間太長（如擇期術(shù)后用藥多日等）時機(jī)不當(dāng)（如手術(shù)結(jié)束后再用藥等）圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法

★盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會。

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做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

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嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌等。

預(yù)防SSI的其他措施★

手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率?！?/p>

毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。★

用電推去毛比用剃刀剃毛好?！?/p>

毛發(fā)稠密部位必須剃毛者