孕產(chǎn)婦肺栓塞診治

基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征血栓栓塞非血栓栓塞醫(yī)源性外傷其他類第一頁，共19頁。血栓栓塞最常見特殊情況妊娠/產(chǎn)褥期哺乳期兒童老年人合并臟器出血手術后肺栓塞合并心腔血栓伴騎跨血栓的肺栓塞第二頁，共19頁。妊娠/產(chǎn)褥期流行病學在發(fā)達國家，發(fā)病率為0.76-1.72/1000孕婦，為非妊娠患者的4倍（50/10wvs200/10w）,占孕產(chǎn)婦死亡的10%80%為DVT，20%為PTE2/3的DVT發(fā)生在妊娠期，1/3發(fā)生在分娩后早、中、晚期DVT的發(fā)生率為22%，34%，48%原因生理性高凝(血栓形成的主要因素)靜脈血流瘀滯（左側DVT多于右側，由于靜脈受壓）易栓癥狼瘡既往血栓形成抗心磷脂抗體綜合癥心臟病鐮刀細胞病第三頁，共19頁。妊娠期血栓形成的危險因素第四頁，共19頁。生理性高凝正常妊娠時，VII、VIII、X和vonWillebrand因子升高，纖維蛋白原顯著增加II、V、IX因子相對不變有活性的蛋白S顯著下降纖溶酶原激活物抑制劑-1升高5倍——上述變化分娩8周后仍不能回到正?；€水平第五頁，共19頁。不同影像技術在妊娠可疑肺栓塞檢查的優(yōu)勢與不足第六頁，共19頁。妊娠肺栓塞的檢查流程第七頁，共19頁。妊娠合并大面積肺栓塞的處理缺乏大規(guī)模臨床前瞻性隨機對照研究明確最佳治療方法關鍵是快速診斷各種措施的不足外科取栓導致胎兒死亡風險增加分娩過程中分娩后溶栓出血風險大，而胎兒情況緊急需迅速終止妊娠第八頁，共19頁。圍產(chǎn)期呼吸困難的鑒別診斷肺栓塞：呼吸困難常規(guī)鑒別診斷的疾?。簢a(chǎn)期心肌?。翰∫虿幻?，發(fā)生于分娩前、后，以心肌病變?yōu)榛咎卣骱鸵猿溲孕牧λソ邽橹饕憩F(xiàn)的心臟病變。羊水栓塞：第九頁，共19頁。圍產(chǎn)期胸痛的鑒別診斷肺栓塞：胸痛常規(guī)鑒別診斷的疾?。喝焉锲谛募」Ｋ绖用}夾層第十頁，共19頁。妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇普通肝素低分子肝素磺達肝癸鈉華法林新型抗凝藥物：利伐沙班、達比加群等對孕婦的影響對胎兒的影響第十一頁，共19頁。妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇普通肝素：不通過胎盤低分子肝素：不通過胎盤華法林：能夠通過胎盤妊娠早期，可導致胚胎發(fā)育異常妊娠晚期，增加胎兒出血、胎盤破裂的風險妊娠任何時期：可能增加胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的幾率磺達肝癸鈉：缺乏研究，不建議應用，HIT時可考慮新型藥物：利伐沙班、達比加群等，不建議第十二頁，共19頁。妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇磺達肝癸鈉：缺乏研究，不建議常規(guī)應用，HIT時可考慮。有安全應用的病例報道。新型藥物：利伐沙班、達比加群等，不建議動物研究發(fā)現(xiàn)：具有致畸作用、對胎體存活有一定影響、可導致胎盤異常；利伐沙班可通過乳汁分泌第十三頁，共19頁。妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的方案普通肝素：靜脈注射，監(jiān)測APTT；或皮下注射低分子肝素：皮下注射療程至少6個月，且至少用至產(chǎn)后6周（3個月）分娩或術前24-36小時暫停藥如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至產(chǎn)前6h第十四頁，共19頁。妊娠合并肺栓塞溶栓治療的利弊弊：導致胎盤破裂、早產(chǎn)、出血、死亡利：迅速開通血管，改善血流動力學，挽救生命適應證：限于危及生命的PTE溶栓方案的選擇rt-PA：大分子多肽，不通過胎盤鏈激酶：大分子，不通過胎盤尿激酶：小分子，可通過胎盤第十五頁，共19頁。妊娠合并肺栓塞溶栓治療國外資料：172例妊娠患者接受溶栓治療（其中10例為PTE患者）164例應用鏈激酶，3例尿激酶，5例rt-PA3例胎兒死亡（1.2%）5例孕婦大出血并發(fā)癥（2.9%）無孕婦死亡發(fā)表偏倚？第十六頁，共19頁。妊娠合并肺栓塞手術治療？8例妊娠期間行手術取栓術結果：3例胎兒死亡，5例早產(chǎn)介入治療？4例妊娠合并PTE患者，行介入治療結果：1例胎兒死亡，1例早產(chǎn)第十七頁，共19頁。哺乳期PTE患者的治療問題藥物對新生兒的影響藥物是否進入母乳是否被新生兒吸收分子量小、脂溶性強、蛋白結合率低的藥物易進入母乳第十八頁，共19頁。哺乳期PTE患者的治療問題華法林：非親脂性、蛋白結合率高母乳中檢測不到華法林，不會對新生兒產(chǎn)生抗凝作用普通肝素分子量大，不進入母乳