內(nèi)科相關(guān)護(hù)理學(xué).呼吸系統(tǒng)總論概論課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)概述常見(jiàn)癥狀和體征呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病1、新的呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)：2、死亡率：在城市：第4位，占10.54%在農(nóng)村：第1位，占14.96%

3、發(fā)病率：逐漸增加一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能：(一)解剖1、呼吸道

上呼吸道：鼻、咽、喉

下呼吸道：氣管、支氣管、各級(jí)支氣管至終末呼吸性細(xì)支氣管末端2、肺：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔上呼吸道什么叫小氣道？吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑＜2mm的細(xì)支氣管，包括第6級(jí)以下的細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管。特點(diǎn)：阻力極小，極易阻塞

呼吸系統(tǒng)患病常見(jiàn)部位氣管、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)粘膜層：

杯狀細(xì)胞：分泌粘液柱狀纖毛上皮細(xì)胞：1000~1500次/分鐘清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物長(zhǎng)期炎癥：脫落、融合、倒伏、畸變粘膜下層：疏松結(jié)締組織粘液細(xì)胞固有膜：彈性纖維膠原纖維平滑肌氣管、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)粘膜層：

杯狀細(xì)胞：分泌粘液柱狀纖毛上皮細(xì)胞：1000~1500次/分鐘清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物

纖毛結(jié)構(gòu)電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變長(zhǎng)期炎癥：纖毛脫落、融合、倒伏、畸變2、肺：組成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔功能：氣體交換場(chǎng)所

表面活性物質(zhì)Ⅱ型細(xì)胞Ⅰ型細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層上皮基膜間質(zhì)層毛細(xì)血管基膜層肺泡上皮細(xì)胞：Ⅰ型細(xì)胞：Ⅱ型細(xì)胞：

分泌表面活性物質(zhì)（二）肺的血液循環(huán)1、肺循環(huán)（功能血管）：組成：肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管、肺靜脈功能：氣體交換功能特點(diǎn)：低壓、低阻、高容2、支氣管循環(huán)（營(yíng)養(yǎng)血管）：組成：支氣管動(dòng)脈、支氣管壁毛細(xì)血管網(wǎng)、支氣管靜脈功能：營(yíng)養(yǎng)各級(jí)支氣管壁、肺泡、胸膜特點(diǎn)：壓力高小結(jié)：肺循環(huán)與體循環(huán)相通：全身皮膚、組織、器官的菌栓、血栓、癌栓均可到肺，肺部病變也可向全身播散。（三）胸膜腔胸膜：壁層胸膜（感覺(jué)神經(jīng)）臟層胸膜胸膜腔：指由胸膜壁層與胸膜臟層圍成的密閉、潛在的腔隙。胸內(nèi)壓：負(fù)壓吸氣末期為－5～－10mmHg呼氣末期為－3～－5mmHg肺內(nèi)壓：吸氣時(shí)為負(fù)壓呼氣時(shí)為正壓呼吸膜的剖面圖（五）肺的防御功能1、物理防御：（1）鼻部：加溫、加濕、過(guò)濾、清潔作用（2）黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)：自凈作用（3）咳嗽反射、打噴嚏（4）支氣管收縮：逐出顆粒2、生物學(xué)防御：

（1）肺泡巨噬細(xì)胞、多核粒細(xì)胞、噬酸性粒細(xì)胞（2）免疫防御：IgA二、呼吸系統(tǒng)病人的護(hù)理評(píng)估

（一）常見(jiàn)癥狀體征評(píng)估（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征1、咳嗽咳痰最常見(jiàn)2、肺源性呼吸困難3、咯血4、胸痛5、紫紺（1）定義：咳嗽：是一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，以清除氣道分泌物及異物。是機(jī)體的反射性保護(hù)最常見(jiàn)癥狀咳痰：是指借助支氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。1、什么是咳嗽、咳痰呢？

①氣道疾?。貉恃住⒑硌?、氣管-支氣管炎、支擴(kuò)、肺癌

②肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾?。悍窝住⒎文撃[、胸膜炎、氣胸

③理化因素：異物、粉塵、刺激性氣體

④心血管疾?。鹤笮乃ソ撷萜渌菏彻芊戳餍约膊?、腦炎、腦膜炎、藥物、精神性、B-R阻滯劑、ACEI（2）咳嗽咳痰常見(jiàn)病因：咳嗽小結(jié)：①發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘

②常年咳嗽，冬季加重：慢支

③急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱：急性喉、氣管支氣管炎

④高亢咳嗽伴呼吸困難：肺癌累及氣道

（4）咳痰評(píng)估①顏色：

大量黃色膿痰---------支氣管擴(kuò)張、肺膿腫紅棕色膠棟樣痰----------肺炎克雷柏桿菌感染鐵銹色痰---------肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）棕褐色痰---------阿米巴肺膿腫爛桃樣痰（果醬樣痰）--------肺吸蟲(chóng)病灰黑色痰---------大氣污染、塵肺黃綠色痰----------綠膿桿菌感染粉紅色泡沫痰------------肺水腫②量③氣味④性狀

護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施1、清理呼吸道無(wú)效

（1）一般護(hù)理（2）病情觀察（3）促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢（重點(diǎn)）

（4）用藥護(hù)理（5）心理護(hù)理有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開(kāi)機(jī)械吸痰（3）促進(jìn)有效排痰②濕化氣道注意事項(xiàng)防止窒息：翻身、拍背、及時(shí)吸痰控制濕化溫度：35~37℃避免濕化過(guò)度：10-20min防止感染：定期消毒、無(wú)菌操作用藥注意：嚴(yán)重肝病、凝血功能異?！妹拥鞍酌竾?yán)重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧濃度③胸部叩擊（半握拳狀、由下向上，由外向內(nèi)）適應(yīng)癥：久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺葉叩擊1~3min，120~180次/min咳嗽咯痰胸部叩擊適應(yīng)證、禁忌證方法：注意事項(xiàng)：操作前準(zhǔn)備操作時(shí)操作后護(hù)理③胸壁震蕩方法：雙手掌重疊并將手掌置于欲引流的部位，吸氣時(shí)手掌放開(kāi)，不施加任何壓力，從吸氣最高點(diǎn)開(kāi)始，在整個(gè)呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔的上下抖動(dòng)，以震蕩病人胸壁約5~7次，每一部位重復(fù)6~7個(gè)呼吸周期胸部叩擊注意事項(xiàng)：操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開(kāi)始）操作中：

Ⅰ宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過(guò)厚避開(kāi)乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進(jìn)行

Ⅱ叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜

Ⅲ每次叩擊5~15min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作時(shí)隨時(shí)觀察病情Ⅳ震蕩應(yīng)在每個(gè)部位被叩擊后進(jìn)行，且只在呼氣期進(jìn)行。操作后：休息、口護(hù)、觀察、聽(tīng)診肺部④體位引流定義：利用重利作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外適應(yīng)癥：有大量膿痰而排痰不暢者禁忌癥：嚴(yán)重的心血管疾?。ǜ哐獕骸⑿墓δ堍?-Ⅳ級(jí)）、肺水腫、近1~2周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開(kāi)口向下.④體位引流注意事項(xiàng)：引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中：Ⅰ為加強(qiáng)引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊Ⅱ指導(dǎo)病人有效咳嗽，定期翻身

Ⅲ引流時(shí)間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次

Ⅳ引流過(guò)程中：有護(hù)士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng)Ⅴ頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流Ⅵ若有兩個(gè)以上病變部位：先從痰液較多的部位開(kāi)始，然后在進(jìn)行另一部位引流后：休息、口護(hù)、記錄痰、聽(tīng)診肺部⑤機(jī)械吸痰適應(yīng)癥：意識(shí)不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失，排痰困難者。注意事項(xiàng)：Ⅰ吸痰前解釋、每次吸引時(shí)間不超過(guò)15S，兩次抽吸間隔時(shí)間一般在3min鐘以上，進(jìn)去時(shí)不要吸、邊退邊吸。Ⅱ吸痰前后可先提高吸入氧濃度。Ⅲ

吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當(dāng)。插入15~20cm

Ⅳ嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰包每日更換Ⅴ定時(shí)吸痰，使用呼吸機(jī)每1~2h吸痰一次。Ⅵ觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施（1）一般護(hù)理（2）病情觀察（3）促進(jìn)有效排痰

①深呼吸和有效咳嗽②濕化氣道③胸部叩擊與胸壁震蕩④體位引流⑤機(jī)械吸痰⑥氣管切開(kāi)（4）用藥護(hù)理：抗生素、止咳藥、祛痰藥（5）心理護(hù)理：環(huán)境休息和活動(dòng)體位飲食心理晨間護(hù)理2、肺源性呼吸困難（1）定義：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的病人主觀感覺(jué)空氣不足，呼吸不暢，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，呼吸頻率、節(jié)律及幅度的異常。（2）弄清5個(gè)概念：

肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、右心衰血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎（3）呼吸困難分3種

吸氣性呼吸困難----上氣道阻塞：炎癥異物腫瘤如：支氣管肺癌

呼氣性呼吸困難----下呼吸道梗阻、痙攣。如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫

混合性呼吸困難----吸氣也困難、呼氣也困難如：重癥肺炎、胸腔積液呼吸困難三凹征：提示大氣道狹窄（4）評(píng)估方向：①性質(zhì)：急性、慢性②誘因：接觸過(guò)敏物質(zhì)、活動(dòng)、過(guò)度用力或屏氣③年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD④呼吸困難程度：

輕度---能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高或上臺(tái)階中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走重度---說(shuō)話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)⑤有無(wú)伴隨癥狀：⑥心反應(yīng)：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感呼吸困難小結(jié)：①反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰

③慢性進(jìn)行性氣促：COPD

④急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎

⑤吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞

護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)

氣體交換受損護(hù)理措施（1）一般護(hù)理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、補(bǔ)水1500~2000ml/d）、體位（半臥位或端坐位）、活動(dòng)與休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理（2）病情觀察：呼吸、皮膚、血?dú)猓?）保持呼吸道通暢：（4）吸氧（5）藥物：抗生素、舒張支氣管、呼吸興奮劑（6）呼吸訓(xùn)練：深呼吸、腹式呼吸（7）心理護(hù)理3、咯血（1）定義：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咳出。（2）四大病因：

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？（3）分度：痰中帶血絲小量咯血：＜100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量咯血：一次咯血量＞300ml或

＞500ml/d（4）并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染

窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止窒息表現(xiàn)：表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識(shí)喪失護(hù)理問(wèn)題有窒息的危險(xiǎn)與咯血不暢引起氣道阻塞有關(guān)恐懼與突然大咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)護(hù)理目標(biāo)保持患者呼吸道通暢，無(wú)窒息發(fā)生?；颊呖┭繙p少，次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施.安靜休息：避免不必要的交談，一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)。有利于健側(cè)通氣，對(duì)肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。飲食大咯血者暫禁食，小咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。便秘時(shí)可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔鼻腔血液，保持口腔清潔，鼓勵(lì)患者輕咯出氣道內(nèi)積血，不能屏氣以免窒息。窒息的預(yù)防及搶救配合（1）密切觀察病情變化，注意有無(wú)窒息先兆。應(yīng)向病人說(shuō)明咯血時(shí)不要屏氣，應(yīng)盡量將血輕輕咯出，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息。（2）準(zhǔn)備好搶救用品，一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高45度俯臥位，面?zhèn)纫贿呡p拍背部以利于血塊排出；或直接刺激喉部以咳出血塊。（3）氣道