新生兒危重癥的早期識別

新生兒危重癥的早期識別

包鋼三醫(yī)院兒科

何海英現(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期二識別是關(guān)鍵及時有效地救治危重新生兒是降低新生兒死亡的關(guān)鍵，而早期識別新生兒可能存在或發(fā)展的危重征象，是及時救治的前提。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的建立和發(fā)展，危重新生兒救治成功率有了很大提高。但由于我們對危重癥的識別不夠及時，從而延誤了最佳的救治時間?，F(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期二新生兒死亡的前六位死因新生兒窒息及并發(fā)癥，33.5%呼吸系統(tǒng)疾病，21.8%感染，14.2%嚴(yán)重先天畸形，11.3%產(chǎn)傷（顱內(nèi)出血），6.3%硬腫癥，5.8%現(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期二新生兒死亡的時間中國18城市19所醫(yī)院60960例活產(chǎn)嬰兒在新生兒期死亡566例死于當(dāng)天占32.6%第一周內(nèi)死亡占83.3%第二周內(nèi)死亡占94.5%死亡高峰集中在新生兒早期現(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期二新生兒窒息1膚色、肌張力、反射、心率、呼吸需要準(zhǔn)備輻射搶救臺、吸氧吸痰、監(jiān)護(hù)等設(shè)備，要觀察患兒膚色是否發(fā)紺或蒼白，神志是否清楚，是否有呼吸急促，需要幾秒內(nèi)進(jìn)行判斷是否需要吸氧。2窒息的患兒有時入院時病情相對平穩(wěn)，但后期一定要觀察前囟、肌張力、膚色、瞳孔及尿量。以防病情出現(xiàn)進(jìn)展惡化?，F(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期二窒息可能出現(xiàn)后的危重征象如果患兒出現(xiàn)尖叫、哭鬧不安、易激惹站崗眼或昏迷，要觀察囟門是否緊，或膨出，膚色是否變蒼白，如果有可能提示顱內(nèi)出血，如果出現(xiàn)四肢劃動、凝視、抽搐往往提示缺氧缺血性腦病或顱內(nèi)出血。現(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期二如果監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)血氧報警，首先看患兒有無肢體抽動或凝視，呼吸有無停止，同時要看監(jiān)護(hù)上心率有無變化。血氧下降心率沒有變化多提示抽搐引起發(fā)紺，若心率也下降，提示呼吸暫停，如果沒看到心率變化，可查看瞳孔，如果是抽搐瞳孔會變大。窒息可能出現(xiàn)后的危重征象現(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期二缺氧缺血性腦病患兒神志的識別意識狀態(tài)：正常新生兒易被喚醒，且能保持較長時間的清醒。通過意識情況了解HIE程度意識障礙包括嗜睡、意識遲鈍、昏睡、昏迷，患兒對刺激無反應(yīng)，伴呼吸不規(guī)則，肌張力低下，判斷為意識障礙。現(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期二缺氧缺血性腦病患兒神志的識別嗜睡：容易喚醒，但尚能保持短暫的清醒意識遲鈍：可以喚醒，但醒來遲且不能保持清醒狀態(tài)。淺昏迷：嗜睡，僅疼痛刺激可引起縮腿反應(yīng)。昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反應(yīng)?，F(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期二新生兒呼吸窘迫綜合征常見的高危因素包括早產(chǎn)、雙胎、母親糖尿病、選擇性剖宮產(chǎn)、男嬰、有RDS的兄弟姐妹。表現(xiàn)為生后6小時內(nèi)進(jìn)行性呼吸困難，呻吟，胸片雙肺透過度減低。支氣管充氣征。嚴(yán)重的可見白肺。立即給予CPAP或機械通氣，補充肺表面活性物質(zhì)?，F(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期二可能進(jìn)展為RDS的早期表現(xiàn)哭鬧或活動時出現(xiàn)呻吟。呼吸暫停血氧飽和度呈下降趨勢或吸入氧的濃度呈上升趨勢。皮膚顏色由紅潤轉(zhuǎn)蒼白、發(fā)紺、循環(huán)不良?，F(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期二治療中發(fā)生青紫的原因RDS患兒行呼吸機治療時突發(fā)紫紺，常見的原因包括：堵管、脫管、呼吸機故障、氣胸和肺出血。痰堵時患兒呼吸困難，聽診可聞及大量痰鳴音，需馬上清理氣道?；純撼霈F(xiàn)哭聲提示脫管。同時要注意呼吸及管路是否脫落，管道里的水是否逆流，呼吸機報警的提示?，F(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期二發(fā)生青紫識別氣胸：觀察胸廓是否對稱，有無一側(cè)胸廓飽滿，伴血氧下降，呼吸音是否不對稱，拍胸片可診斷。肺出血：一般患兒比較煩躁，全身蒼白發(fā)紺，肺部羅音增多，吸痰時氣管內(nèi)可吸出鮮血。現(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期二胎糞吸入綜合征胎糞吸入綜合征就是吸入胎糞引起呼吸異常，氣促、發(fā)紺、可呈進(jìn)行性加重，查體胸廓飽滿、雙肺可聞及痰鳴，胸片可見小氣腫。金標(biāo)準(zhǔn)是氣管內(nèi)吸出胎糞樣物。胎糞吸入綜合征容易合并氣胸，要檢查胸廓有無膨隆，是否對稱?，F(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期二持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）胎糞吸入的患兒最易合并PPHN，有的患兒初期青紫并不嚴(yán)重，治療1-2天，突然出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥，要檢測上下肢的血氧差異大于10%，可初步診斷，心臟彩超測肺動脈壓力，進(jìn)一步明確診斷。吸氧后血氧不能改善，要注意鑒別右向左分流的先心病。如大動脈轉(zhuǎn)位不能吸氧，以免動脈導(dǎo)管關(guān)閉?，F(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期二新生兒休克包括窒息、感染、低血容量及心源性休克表現(xiàn)：面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾青紫,皮膚花紋,四肢涼意識模糊,甚至昏迷、驚厥心率、脈搏增快毛細(xì)血管再充盈時間≥3秒尿量<1ml/(kg·h);血壓下降，足月兒血壓小于50mmHg,早產(chǎn)兒小于40mmHg?，F(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期二咯血和嘔血的識別患兒出現(xiàn)消化道出血時，首先要判斷患兒是嘔血還是咯血，嘔血是消化道來源，咯血是肺出血，嘔血有嘔的動作，咯血往伴有發(fā)紺，直接判斷可用喉鏡或下胃管證實。其次判斷如果為嘔血，需要觀察全身其他部位是否出血，比如顱內(nèi)、皮下出血點。可能的原因有新生兒出血癥、應(yīng)急性潰瘍、NEC、嚴(yán)重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形?，F(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期二感染發(fā)熱或體溫不升發(fā)熱超過38C，或體溫低于35.5C常表示有嚴(yán)重感染，硬腫癥等可能。腹脹、反復(fù)嘔吐、不排便、血尿或皮膚明顯發(fā)黃或加重等情況。出現(xiàn)皮膚淤斑或采血部位出血點?，F(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的識別院內(nèi)感染是所有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室面臨的主要問題，對住院新生兒已構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。院內(nèi)感染是指住院48小時后發(fā)生的感染性疾病，可在住院病人中播散甚至流行。缺乏典型的臨床癥狀和體征。忽視易致延誤，過于謹(jǐn)慎可能會盲目濫用抗生素。現(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的識別住院患兒突然出現(xiàn)以下表現(xiàn)要警惕院感：拒奶或出現(xiàn)奶量不能完成是感染較早的表現(xiàn)。以前不需要吸氧的患兒突然血氧不穩(wěn)定或需要吸氧。新生兒活力突然下降。出現(xiàn)呼吸暫停?，F(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的識別發(fā)現(xiàn)以上癥狀及時檢測白細(xì)胞、血小板數(shù)量，血小板減少出現(xiàn)早意義大；WBC減少(<5×109/L)或WBC增多(≤3d者>25×109/L,>3>20×109/L)白細(xì)胞計數(shù)減少多見于革蘭陰性桿菌感染，病情往往嚴(yán)重。CRP：≥8mg/L，有條件可測前降鈣素、IL-6。PLT：≤100×109/L白細(xì)胞分類：桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)≥0.16微量血沉：≥15mm/1h現(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的識別C-反應(yīng)蛋白（CRP)：一般在感染后6~8小時即升高，2～3天達(dá)峰值。前降鈣素(降鈣素原Procalcitonin)：在有全身表現(xiàn)的細(xì)菌感染時明顯升高(正常時＜0．1ng／ml)，其增高程度與感染嚴(yán)重度有關(guān)，認(rèn)為是細(xì)菌感染引起全身炎癥反應(yīng)的敏感而特異性較高的標(biāo)志物?，F(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期二感染現(xiàn)在是23頁\一共有28頁\編輯于星期二院內(nèi)感染的識別及處理患兒如果出現(xiàn)拒乳，體溫不穩(wěn)定，膚色轉(zhuǎn)暗，黃疸加重、體重不增，反應(yīng)差，血糖不穩(wěn)定，這時需要注意是否出現(xiàn)院內(nèi)感染。懷疑感染，在得到明確結(jié)果之前，及時選用廣譜抗生素，明確感染后根據(jù)病原調(diào)整抗生素。一旦除外感染應(yīng)立刻停用抗生素。研究表明，洗手率從48%上升至60%，院內(nèi)感染由16.9%下降至9.9%。現(xiàn)在是24頁\一共有28頁\編輯于星期二壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC)是新生兒時期常見的嚴(yán)重疾病，病死率較高。本病常發(fā)生與生后2周內(nèi)的新生兒，以早產(chǎn)兒低體重兒發(fā)病率高。以腹脹，腹瀉，嘔吐，便血為主要特征，感染因素和飲食因素也是造成壞死性小腸結(jié)腸炎的病因之一。遇到新生兒出現(xiàn)腹脹，胃潴留等，不論有無放射線征象，均應(yīng)懷疑NEC即應(yīng)開始進(jìn)行治療。禁食水、靜脈補充液體維持營養(yǎng)、選擇有效的抗生素?，F(xiàn)在是25頁\一共有28頁\編輯于星期二腹膜炎的識別如果患兒腹脹、拒乳，觀察腹部體征，一般新生兒無典型的腹膜炎的體征如壓痛、反跳痛、腹肌緊張。如果患兒腹脹明顯，腹壁透亮，發(fā)紅，腸鳴音少時，提示腹膜炎體征，有可