應(yīng)激性心肌病、Tako-Tsubo(章魚瓶)心肌病

病歷資料—一般情況女性，71歲過度悲傷后出現(xiàn)靜息時(shí)急性左側(cè)胸骨下疼痛就診第一頁，共42頁。病歷資料1—體格檢查T:36.5℃BP:72/50mmHgHR:72次/分R：18次/分SPO2：99%聽診：心尖部收縮期雜音2/6級頸靜脈無怒張，雙下肢水腫（-），雙肺（-）第二頁，共42頁。病歷資料1—心電圖

急性心梗？第三頁，共42頁。病歷資料1—輔助檢查血常規(guī)：正常范圍肝功能：正常范圍心肌酶:（兩次，間隔2小時(shí)）CK：84U/l—121U/l(24–170U/l)TNI：0.46μg/l—1.26μg/l(0–0.05μg/l)2周前，核素造影示無明顯缺血表現(xiàn)第四頁，共42頁。急診治療補(bǔ)液多巴酚丁胺6μg/kg/min80mg呋塞米靜點(diǎn)急行氣管插管阿司匹林325mg替奈普酶肝素HR119次/分面罩吸氧下SPO2＞90%雙肺散在濕鳴面罩吸氧SPO2

83%第五頁，共42頁。造影檢查TIMI血流III級，右冠近端40%狹窄，前降支包繞心尖左室造影示：基底部強(qiáng)烈收縮，心尖呈球樣改變。停止多巴酚丁胺治療后左室壓力由45mmHg降至25mmHg，血壓逐步恢復(fù)經(jīng)胸超聲心動(dòng)顯示和左室造影類似的室壁運(yùn)動(dòng),收縮期二尖瓣葉的前向運(yùn)動(dòng),EF35%考慮TAKO-TSUBOCardiomyopathy第六頁，共42頁。繼續(xù)治療—CCU阿司匹林325mgqd酒石酸美托洛爾25mgbid肝素、胰島素辛伐他汀40mgqd賴諾普利2.5mgqd1日取出插管3日EF45%6月EF55%第七頁，共42頁?？偨Y(jié)：病例特點(diǎn)精神或生理刺激后急行胸痛或呼吸困難心電圖類似急性心梗表現(xiàn)冠脈造影：未見明顯異常左室造影：心臟基底部強(qiáng)烈收縮，左室前壁及心尖部呈球樣改變?nèi)狈翰璺影愤^量釋放的其他證據(jù)，如嗜鉻細(xì)胞瘤、近期頭部外傷及顱內(nèi)出血左室功能2——4周可恢復(fù)第八頁，共42頁。概述應(yīng)激性心肌病是指由各種應(yīng)激（包括新發(fā)疾?。┱T發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙,表現(xiàn)為:左心室功能不全、影像學(xué)與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。

臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有心肌生物學(xué)標(biāo)志物的升高，冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。9第九頁，共42頁。該病于1990年在日本首次被發(fā)現(xiàn)，因左室收縮末期,其形態(tài)像日本漁民捕捉章魚的魚簍而被命名為Tako-Tsubo(章魚瓶)心肌病，又稱心尖球形綜合征(apicalballooningsyndrome)、短暫性左心室心尖部球（囊）樣變綜合征等。由于大部分患者發(fā)病前曾遭受嚴(yán)重的精神或軀體刺激，故又將其命名為應(yīng)激性心肌病。2006年AHA將應(yīng)激性心肌病歸到獲得性心肌病一類。2008年ESC歸入未定型心肌病。ESC（2015）推薦：Tako-Tsubo綜合征10第十頁，共42頁。Tako-tsubocardiomyopathyTako-tsubocardiomyopathy1990年，日本的H.Satoh首次報(bào)道，80%發(fā)生于60歲以上絕經(jīng)期后女性，多于應(yīng)激后發(fā)生。11第十一頁，共42頁。12第十二頁，共42頁。流行病學(xué)應(yīng)激性心肌病常累及絕經(jīng)期婦女，后者多表現(xiàn)為胸痛或呼吸困難并有應(yīng)激史。通常不存在典型的心血管危險(xiǎn)因素。近年在我國亦有報(bào)道?，F(xiàn)認(rèn)為在以急性ST段抬高型心肌梗死收治的患者中，本病占1.7%～2.2％。13第十三頁，共42頁。薈萃分析顯示，20個(gè)研究中僅有2.7％的應(yīng)激性心肌病患者年齡在50歲以下，其中伴有高血壓占43.0％，糖尿病占11.0％，高脂血癥占25.4％，吸煙患者為23.0％。在世界范圍內(nèi)本病發(fā)病率不斷增加，主要在于識別率的增加，因心肌影像學(xué)的快速發(fā)展使得該病能被準(zhǔn)確診斷。14第十四頁，共42頁。病理生理學(xué)機(jī)制迄今為止，應(yīng)激性心肌病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，存在兒茶酚胺學(xué)說、微血管病變學(xué)說、冠狀動(dòng)脈痙攣學(xué)說和心肌炎癥學(xué)說等。大部分學(xué)者認(rèn)為，突發(fā)的情緒應(yīng)激導(dǎo)致高水平的兒茶酚胺可能是極為重要的機(jī)制。該病在絕經(jīng)期婦女中高發(fā)，提示女性激素在其中也起著重要作用。遺傳因素的作用不清，但有報(bào)道說多個(gè)病例顯示具有相同基因的中年女性如姐妹倆可先后發(fā)病。15第十五頁，共42頁。病生學(xué)機(jī)制----兒茶酚胺毒性作用在應(yīng)激性心肌病的發(fā)病環(huán)節(jié)中，兒茶酚胺起著重要作用，但后者是作為疾病的病因還是結(jié)果尚不清楚。任何導(dǎo)致兒茶酚胺水平增高的疾病均可能引發(fā)應(yīng)激性心肌病，如蛛網(wǎng)膜下隙出血、膿毒血癥、呼吸衰竭等，上述疾病可導(dǎo)致生理性應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)該病。變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組胺水平增高同樣可使兒茶酚胺水平增加。16第十六頁，共42頁。病生學(xué)機(jī)制----心肌炎心肌炎也是假定的學(xué)說之一，但缺乏組織學(xué)的證據(jù)支持。少數(shù)患者施行了心內(nèi)膜組織活檢，均未能從組織病理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)心肌炎的證據(jù)17第十七頁，共42頁。病生學(xué)機(jī)制----腎上腺素能受體高敏腎上腺素能受體高敏也是可能源源之一，如果在心尖部存在高密度高活性的腎上腺素受體，在應(yīng)激時(shí)局部心肌可出現(xiàn)劇烈反應(yīng)，這可能是易感人群發(fā)病的機(jī)制。PET通過檢查脫氧葡萄糖再攝取(18-F1uorineFluorodeoxyLicose，F(xiàn)DG)可顯示室壁運(yùn)動(dòng)異常和充盈缺損區(qū)域，這可能為腎上腺素受體失活區(qū)。18第十八頁，共42頁。病生學(xué)機(jī)制----小血管痙攣和微血管功能障礙有研究顯示，精神壓力可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，情緒應(yīng)激可作為啟動(dòng)因子導(dǎo)致應(yīng)激性心肌病。盡管微血管缺血理論引起了較多學(xué)者的關(guān)注，但是迄今在采用多普勒導(dǎo)絲測量或是超聲造影技術(shù)均未能證實(shí)該學(xué)說的正確性。19第十九頁，共42頁。病生學(xué)機(jī)制----動(dòng)脈粥樣斑塊破裂兒茶酚胺導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈小血管收縮和全身血壓升高，可誘發(fā)罪犯血管上的斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，隨后血栓自溶，早期即出現(xiàn)血管再通，但體內(nèi)仍存在心肌損傷和微量心肌酶的釋放斑塊形成及破裂20第二十頁，共42頁。病生學(xué)機(jī)制----雌激素水平減低在14項(xiàng)關(guān)于Tako-Tsubo綜合征的研究中，絕經(jīng)期婦女占88.85％，平均年齡58～77歲。動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)由應(yīng)激導(dǎo)致的高雌二醇水平可引發(fā)左室功能障礙。雌激素：抑制交感神經(jīng)活性導(dǎo)致微血管功能不良；降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮系統(tǒng)的一氧化氮生成，影響微血管的反應(yīng)能力；雌激素水平下降使心臟對兒茶酚胺的敏感性過度增強(qiáng)，產(chǎn)生一系列兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌毒性作用。也有學(xué)者反對這種說法?？傊?，雌激素水平下降可能是Tako-Tsubo綜合征發(fā)病環(huán)節(jié)之一21第二十一頁，共42頁。病生學(xué)機(jī)制----小結(jié)Tako-Tsubo綜合征不同的發(fā)病理論之間可能并不矛盾，應(yīng)激所導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)引起大量兒茶酚胺的快速釋放，造成心肌毒性、多發(fā)的冠狀動(dòng)脈小血管痙攣和微血管功能障礙。兒茶酚胺強(qiáng)烈的縮血管作用可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，引發(fā)急性心肌缺血。但Tako-Tsubo綜合征所導(dǎo)致的室壁運(yùn)動(dòng)障礙與冠狀動(dòng)脈的血供范圍并不一致22第二十二頁，共42頁。23第二十三頁，共42頁。24Takotsubo綜合癥常見繼發(fā)因素第二十四頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)室檢查----心電圖特征ST段抬高心電圖ST段抬高大都發(fā)生在急性期（1~48h，發(fā)生率81.6%

），一般在出現(xiàn)癥狀后的4~24h絕大多數(shù)患者在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，少數(shù)為單純肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高抬高幅度2~3mm，最高可達(dá)6.44±4.69mm。25第二十五頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)室檢查----心電圖特征T波倒置多發(fā)生于急性和亞急性期（ST段抬高后2~18天，發(fā)生率64.3%

），T波逐漸變?yōu)榈怪?。少?shù)患者出現(xiàn)T波倒置但不伴有ST段抬高。當(dāng)心電圖出現(xiàn)深的、倒置性的T波是該病患者恢復(fù)期心電圖的特征性表現(xiàn)。26第二十六頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)室檢查----心電圖特征病理性Q波發(fā)生率31.8%。常見于心電圖V3、V4導(dǎo)聯(lián)。QT間期延長：出現(xiàn)于癥狀起始后48h絕大多數(shù)患者1~2d內(nèi)恢復(fù)正常。肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓ST段抬高伴R波振幅電壓降低。其他心電圖改變：房室阻滯，竇性心動(dòng)過速，室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)，心房顫動(dòng)。27第二十七頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)室檢查----超聲心動(dòng)圖檢查大部分患者有明顯的左室功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值為20％～49％。但數(shù)天至數(shù)周后，所有患者左室功能均有明顯改善，LVEF值升至正常。室壁運(yùn)動(dòng)障礙，常表現(xiàn)為基底部收縮功能良好，心室中部中至重度受損，心尖部運(yùn)動(dòng)消失或呈現(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)。在住院的第3～7d，左室射血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù)，發(fā)病21d后，LVEF恢復(fù)至60％，室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)至正常。28第二十八頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)室檢查----心肌損傷標(biāo)記物測定大部分患者有肌鈣蛋白和CK-MB的升高，分別占86.2％和73.9％，但通常僅為輕度升高。發(fā)病早期血漿腦鈉肽BNP水平明顯升高,隨后迅速下降,與左室收縮功能的快速恢復(fù)相一致。29第二十九頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)室檢查----心臟影像學(xué)大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變，80．6％的患者冠狀動(dòng)脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動(dòng)脈狹窄<50％。對比增強(qiáng)的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)的左室運(yùn)動(dòng)障礙。30第三十頁，共42頁。A.右前斜收縮期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁運(yùn)動(dòng)減低，如口袋裝，LVEF36.2%。B.1月后復(fù)查，左室前壁、心尖部及下壁運(yùn)動(dòng)較前增強(qiáng)，LVEF63.6%。C.患者無明顯癥狀，室壁運(yùn)動(dòng)無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查----心臟影像學(xué)31第三十一頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)室檢查----心臟影像學(xué)：磁共振成像左室心尖部收縮減弱，心尖部瘤樣改變32第三十二頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)室檢查----神經(jīng)體液因素測定（大部分患者）兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平升高，尤其是去甲腎上腺素水平明顯升高，約占74．3％。住院第1天或第2天，血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2～3倍，是正常人的7--34倍。住院第7～9天，患者中多數(shù)血漿兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)肽恢復(fù)至峰值的1／3~1/2，但是仍高于急性心肌梗死患者相應(yīng)的血漿濃度。33第三十三頁，共42頁。臨床表現(xiàn)疼痛低血壓惡心、嘔吐呼吸困難暈厥、心律失常機(jī)械通氣主動(dòng)脈球囊反搏泵(IABP)34第三十四頁，共42頁。RevisedMayoclinic的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、短暫性左心室中部（累及或不累及心尖部）無運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)減弱，室壁運(yùn)動(dòng)異常的范圍超出單支冠狀動(dòng)脈供血的范圍。起病前常常有應(yīng)激，但應(yīng)激并非必要條件。

2、冠狀動(dòng)脈造影無冠狀動(dòng)脈堵塞或急性斑塊破裂的依據(jù)；3、新發(fā)的ECG異常：ST抬高，伴或不伴T波倒置。肌鈣蛋白輕中度升高。4、除外嗜鉻細(xì)胞瘤及心肌炎。35第三十五頁，共42頁。362015ESC心力衰竭協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十六頁，共42頁。37第三十七頁，共42頁。Takotsubo綜合癥治療考慮到兒茶酚胺在本病發(fā)生、發(fā)展過程中的大量釋放、以及大量兒茶酚胺可導(dǎo)致心肌損傷和頓抑現(xiàn)象，建議連續(xù)應(yīng)用B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以避免再發(fā)。除此，對于出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者應(yīng)采用機(jī)械輔助循環(huán)手段。對出院患者維持治療的藥物包括：ACEI或ARB、β受體阻滯劑，少數(shù)患者加服CCB。38第三十八頁，共42頁。Takotsubo綜合癥——治療治療ACEIβ阻滯劑硝酸鹽必要時(shí)利尿、