帕金森病治療現(xiàn)代認(rèn)識

帕金森病治療現(xiàn)代認(rèn)識第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四帕金森病治療的現(xiàn)代認(rèn)識

帕金森病的治療目的是提高病人的生活質(zhì)量。在醫(yī)療實(shí)踐中，應(yīng)該病人個體化，治療綜合化，療效追隨觀察化。即針對每個不同的病人，在進(jìn)行綜合檢查、分析的基礎(chǔ)上，采用綜合治療手段，先做什么，后做什么，做到有理有據(jù)，定期觀察治療效果、副作用及病情變化，調(diào)整治療方案。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一、PD的藥物治療

藥物治療的目標(biāo)是控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限和盡可能減少藥物的副作用，盡量做到以最低劑量的藥物達(dá)到最佳的療效。雖然PD藥物治療已經(jīng)不再是唯一的治療方法，但多巴替代療法仍為最經(jīng)典的治療方法，從20世紀(jì)60年代開始用左旋多巴治療PD以來，我國已有數(shù)百萬的PD患者從中受益。有的患者在服藥初期幾乎是奇跡般的好轉(zhuǎn)，然后在很長的時間內(nèi)保持很好的療效。左旋多巴使患者的生活質(zhì)量提高，壽命延長。直到今天，幾乎沒有醫(yī)生會否認(rèn)左旋多巴是治療PD的最理想藥物。第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四帕金森病治療常用藥物第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

藥物作用機(jī)制副作用抗膽堿能

阻斷Ach受體

嘴干、眼干、尿潴留、加重青光眼及認(rèn)知損害

名稱每日用量/用法

苯海索1-6mg/Tid

苯托品1-6mg/Tid藥物作用機(jī)制副作用金剛烷胺

阻斷NMDA、Ach認(rèn)知損傷、水腫、皮膚紅斑

受體，促DA釋放

老年人、腎衰慎用

名稱每日用量/用法

金剛烷胺50-200mgBid第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

藥物作用機(jī)制副作用左旋多巴

在含多巴脫羧酶的

惡心、低血壓、幻視、精神

細(xì)胞內(nèi)代謝為DA癥狀及多動

名稱每日用量/用法

美多巴100-800mg/Tid息寧/1/2h

息寧控釋片

藥物作用機(jī)制副作用DA受體

直接刺激DA受體

惡心、低血壓、幻視、精神激動劑水腫、肺纖維化（麥角類）睡眠發(fā)作名稱每日用量/用法溴隱亭15-20mg/3-4/d

協(xié)良行0.15-0.6mg/Tid

羅匹尼羅6.0-24mg/Tid

普拉克索1.5-5mg/Tid

第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

藥物作用機(jī)制副作用MAO抑制

阻斷MAO-B受體

惡心、頭暈、睡眠障礙及

劑

減少DA代謝

認(rèn)知損害

名稱每日用量/用法

司立吉林5-10mg/Bid

藥物作用機(jī)制副作用

COMT抑

抑制COMT,減少

加重左旋多巴的副作用

制劑

DA代謝

腹瀉，尿變色

名稱每日用量/用法恩他卡朋200-1600mg/與左旋多巴同服

第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四1.早期PD

對于早期PD患者，應(yīng)盡量鼓勵患者多做主動運(yùn)動，有條件者可行理療等。選擇藥物時，應(yīng)針對具體病人，考慮以下各種因素后決定。病人功能障礙的程度：當(dāng)病人的日常生活或工作受到影響時，應(yīng)給予左旋多巴治療。輕到中度的PD病人可考慮應(yīng)用多巴胺受體激動劑。輕度病人可考慮應(yīng)用金剛烷胺或抗膽堿能藥物。預(yù)防癥狀波動：開始應(yīng)用DA受體激動劑可減少異動、療效減退及開關(guān)現(xiàn)象。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四1.早期PD年齡：發(fā)病年齡<65歲的病人對藥物的耐受性好，出現(xiàn)副作用的機(jī)率低。老年人經(jīng)常有認(rèn)知障礙與精神癥狀，慎用抗膽堿能藥物與金剛烷胺。DA受體激動劑在老年人容易引起副反應(yīng)。

第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四1.早期PD50歲以下的患者若經(jīng)濟(jì)條件允許，可考慮先用多巴胺受體激動劑或MAO-B抑制劑，多數(shù)患者在起病1～2年后，需使用多巴制劑，均應(yīng)從小劑量開始，逐漸增至最低有效劑量；50～65歲的患者，可考慮先用抗膽堿能制劑(對震顫明顯者)、金剛烷胺或多巴胺受體激動劑，待療效減退，再加用多巴制劑；對于65～70歲的患者,應(yīng)參照一般健康狀況和智能狀況選擇藥；70歲以上或有智能減退的患者，因使用多巴胺受體激動劑易產(chǎn)生副作用，且需癥狀治療的時間較短，優(yōu)先使用多巴制劑，必要時加用多巴胺受體激動劑或司立吉林，不宜使用抗膽堿能制劑。

第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四1.早期PD副作用：當(dāng)病人需要駕車或已經(jīng)有智能障礙時，不應(yīng)服用DA受體激動劑；金剛烷胺與DA受體激動劑加重踝部水腫。費(fèi)用：當(dāng)病人需承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)時，應(yīng)該使用病人可以負(fù)擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)左旋多巴制劑。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四1.早期PD目前，沒有肯定的具有神經(jīng)保護(hù)作用或延緩PD進(jìn)程的藥物。曾報道在輕度PD病人中首先應(yīng)用司立吉林可以延緩PD的進(jìn)展，現(xiàn)在一致的看法是司立吉林的作用只是輕度改善癥狀。最近美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）的用藥指導(dǎo)中講到?jīng)]有充足的證據(jù)支持應(yīng)用司立吉林作為神經(jīng)保護(hù)劑。應(yīng)用司立吉林后有些病人的癥狀只有輕度改善，頭暈、惡心、睡眠障礙及認(rèn)知障礙等副作用嚴(yán)重，使得應(yīng)用該藥受到影響。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四1.早期PD左旋多巴在黑質(zhì)的DA能神經(jīng)元中轉(zhuǎn)化為DA，是藥物治療中最有效的。無論早晚，所有的PD病人都要應(yīng)用。在加拿大有息寧、息寧控釋片及美多巴可選用。Block等進(jìn)行了為期5年多中心息寧控釋片與非控釋片的療效研究。雖然動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)給予多巴效果可能好于間斷給藥，但該研究發(fā)現(xiàn)2種劑型對減少癥狀波動無明顯差別。非控釋片價格便宜，效果相同。不同時期PD病人對左旋多巴都有反應(yīng)，當(dāng)病人癥狀嚴(yán)重或有可能因此失去工作時，左旋多巴是最好的選擇。

第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四1.早期PD

抗膽堿能藥物療效較小，對震顫效果好。但引起許多病人認(rèn)知障礙，影響了該藥在年輕人中的應(yīng)用。金剛烷胺對早期PD也有輕度療效，價格便宜，踝部水腫的發(fā)生率低，年輕人耐受性好，是年輕PD患者有效的一線治療藥物。老年人可引起意識渾濁

第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四1.早期PD

DA受體激動劑直接刺激DA受體，不需要代謝為活性藥物，分麥角類（溴隱停、協(xié)良行）和非麥角類（羅匹尼羅、普拉克索），用于治療早期PD病人。近期2個觀察時間5年，羅匹尼羅、普拉克索治療PD的研究結(jié)果表明應(yīng)用羅匹尼羅、普拉克索的病人發(fā)生異動、劑末現(xiàn)象減少，而應(yīng)用左旋多巴病人的運(yùn)動癥狀改善較好。而在10年溴隱停、左旋多巴對比研究中，2組病人發(fā)生異動與癥狀波動的幾率相同（LeesAJ等）。很明顯，DA激動劑在短時間研究中發(fā)生并發(fā)癥的幾率低，但它們的療效低，副作用多，包括惡心、直立性低血、幻視及發(fā)困，價格高于左旋多巴。年齡小于65歲的病人可以用DA激動劑作為一線治療藥。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四早期PD病人的治療策略綜合考慮病人功能障礙程度、年齡、并發(fā)癥危險、藥物副作用及價格后，確定最佳治療第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

明確診斷及病人的需求

抗膽堿能藥物

金剛烷胺

DA激動劑

左旋多巴

癥狀輕

癥狀輕

癥狀輕到中度

癥狀重

老年人不宜

老年人不宜

可減少癥狀波動

加重踝部水腫

老年人不宜

發(fā)困、認(rèn)知障礙加重踝部水腫疾病進(jìn)展

疾病進(jìn)展

疾病進(jìn)展

加用DA激動劑或L-DA增加劑量或加L-DA增加劑量或DA激動劑第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3.晚期病人

隨著疾病的進(jìn)展，晚期病人出現(xiàn)癥狀波動及異動等運(yùn)動并發(fā)癥。療效減退：是PD加重時最先出現(xiàn)的并發(fā)癥，指每次用藥的有效作用時間縮短，癥狀隨血藥濃度發(fā)生規(guī)律性的波動，劑末癥狀加重。處理為增加左旋多巴的次數(shù)、改服息寧控釋片、加用恩他卡朋、DA激動劑、金剛烷胺或司立吉林。羅匹尼羅、普拉可索的療效與溴隱停相近，但普拉可索改善晚期PD病人療效減退的速度快。第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3.晚期病人恩它卡朋起效快，不需要逐漸加量，需與左旋多巴制劑同時服用。左旋多巴逐漸加量，可減少異動等左旋多巴引起的并發(fā)癥。如果病人以前有嚴(yán)重異動，應(yīng)用恩它卡朋應(yīng)注意。如果病人有幻覺，應(yīng)避免應(yīng)用DA受體激動劑，應(yīng)考慮使用恩它卡朋。

第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3.晚期病人療效減退病人的處理1.

增加左旋多巴的次數(shù)2.

改服息寧控釋片3.

加恩他卡朋4.

加DA激動劑5.

加金剛烷胺6.加司立吉林

第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3.晚期病人開－關(guān)現(xiàn)象指癥狀在突然緩解“開”與加重“關(guān)”之間波動，“開”時伴多動，“關(guān)”時患者更難以忍受。與給藥時間、血藥濃度無關(guān)，多見于PD晚期病人。處理同療效減退。夜間癥狀加重

見于中到重度病人，表現(xiàn)為夜尿多、床上翻身困難及肌肉酸痛不適。良好的夜間休息對緩解PD病人疲勞十分重要，可加用作用小的鎮(zhèn)靜藥物改善睡眠。處理：午夜增加一次左旋多巴、改用息寧控釋片、加用恩它卡朋或DA受體激動劑。

第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3.晚期病人晨僵

病人早晨癥狀最重，表現(xiàn)行走困難。用藥后癥狀改善，空腹標(biāo)準(zhǔn)左旋多巴制劑研碎后與碳水化合物一起服用效果好。異動

指的是不自主運(yùn)動，嚴(yán)重時病人不能靜坐，行走困難。與藥物應(yīng)用有關(guān)。有三種形式：（1）劑峰運(yùn)動障礙，常出現(xiàn)在血藥濃度高峰期（用藥1-2小時后），與用藥過量與DA受體超敏有關(guān)，減少復(fù)方左旋多巴單劑量，必要時加用DA受體激動劑；

第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3.晚期病人（2）雙相運(yùn)動障礙，在血藥濃度上升或下降階段，即在服藥間歇的起始及終止時出現(xiàn)，而在最大藥效時并不伴有異動癥發(fā)作，通常影響下肢。增加復(fù)方左旋多巴單劑量及次數(shù)或加用DA受體激動劑；（3）痛性痙攣，出現(xiàn)在血藥濃度最低時，多見于血液中藥物濃度最低時的凌晨,稱為晨痙攣，以單側(cè)不對稱性的腳趾和腓腸肌痙攣為主要表現(xiàn)，空腹標(biāo)準(zhǔn)左旋多巴制劑研碎后與碳水化合物一起服用效果好。

第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3.晚期病人最近Verhagen等研究發(fā)現(xiàn)金剛烷胺有改善異動的作用，在用藥幾天后起作用。服用DA激動劑及左旋多巴的病人，可以增加DA激動劑的用量，減少左旋多巴的用量來治療異動及改善PD癥狀。如果病人沒有服用受體激動劑，可加用。減少或停用司立吉林、恩它卡朋可以改善異動。如果病人在用息寧控釋片，改用標(biāo)準(zhǔn)劑型，因標(biāo)準(zhǔn)劑型調(diào)整用藥方便。

第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3.晚期病人晚期PD病人異動的處理1.

加用金剛烷胺2.

加用DA受體激動劑、減少左旋多巴的劑量。3.

停用司立吉林4.

停用恩它卡朋5.改控釋片為標(biāo)準(zhǔn)劑第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3.晚期病人精神癥狀

PD病人容易出現(xiàn)抑郁。藥物治療效果好，但目前還沒有對照研究確定最好的抗抑郁治療策略。目前許多精神科醫(yī)生應(yīng)用SSRI抗抑郁藥物。

藥物引起的精神癥狀是主要原因，病人出現(xiàn)幻視、偏執(zhí)與其他精神癥狀。減少或停用有關(guān)抗PD藥物精神癥狀消失。金剛烷胺、抗膽堿能藥物、司立吉林及DA受體激動劑容易引起精神癥狀