慢病患者教育的特點及慢病管理門診建立梁燕

慢病管理特點及

慢病管理門診建立

四川大學華西醫(yī)院風濕科梁燕現在是1頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病的定義：又稱慢性非感染性疾?。褐敢活惼鸩‰[匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據、病因復雜或病因尚未完全確認的疾病的概括性總稱

現在是2頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病的特點：病因復雜，發(fā)病與多個行為因素有關；發(fā)病隱匿，潛伏期長；沒有明確的得病時間病程長，隨著疾病的發(fā)展，表現為功能進行性受損或失能很難徹底治愈，表現為不可逆性。多因素致病，一果多因；一體多病，一因多果，相互關聯，共同依存現在是3頁\一共有37頁\編輯于星期三慢性疾病的標準和特征

（美國慢性病委員會1987）1.患病時間是長期的；2.患病后常留下功能障礙；3.疾病原因?？梢鸩豢赡孓D的病理變化；4.因病情不同，需要不同的醫(yī)療處置；5.因病情差異需要不同的康復訓練?，F在是4頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病管理的重要性慢病發(fā)病率逐漸增高慢病威脅我國居民健康（慢病死亡的人數逐年升高）慢病管理降低醫(yī)療費用改善患者的治療效果提高病人的生活質量現在是5頁\一共有37頁\編輯于星期三建立慢病管理的要素

組織支持信息化網絡建設保健系統的設計決策的支持自我管理支持社區(qū)的資源和政策現在是6頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病管理的基本要求具備多學科的知識和技能管理人員建立健康檔案和周期性隨訪社區(qū)慢病防治信息化網絡建設現在是7頁\一共有37頁\編輯于星期三國內的慢病管理現狀國內慢病管理主要由醫(yī)院內醫(yī)護人員為主進行。社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)信息網絡還未形成。參加慢病促進的工作人員少。缺乏預防與臨床相結合的人才。在理論和體制保證方面還不夠完善。慢病管理還在探索階段僅僅局限在健康教育層面現在是8頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病管理的方式住院管理門診管理社區(qū)管理社區(qū)預防管理患者現在是9頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病管理的結果

控制病情發(fā)展減輕癥狀降低醫(yī)療費用增加患者自我滿足感提高患者生存質量現在是10頁\一共有37頁\編輯于星期三風濕性疾病特點呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程同一疾病臨床表現個體差異大免疫學異常治療難度大誘因不清楚現在是11頁\一共有37頁\編輯于星期三風濕性疾病危害

風濕性疾病=5D

痛苦（Discomfort）殘廢（Disability）死亡（Death）藥物中毒（Drugtoxity）經濟損失（Dollarlost）現在是12頁\一共有37頁\編輯于星期三我國肢體殘疾原因構成比現在是13頁\一共有37頁\編輯于星期三我們可以做點什么？現在是14頁\一共有37頁\編輯于星期三

住院量與門診量比較

2009年2010年2011年2012年住院人次2757315532613236門診人次66262796868427387965現在是15頁\一共有37頁\編輯于星期三門診醫(yī)護患一體化管理模式護士管理醫(yī)生管理患者管理三方面現在是16頁\一共有37頁\編輯于星期三門診風濕病患者管理存在問題門診醫(yī)生短缺工作量大社會對風濕性疾病了解不多，宣傳不夠患者不能得到有效的培訓來管理自己社區(qū)無健全的疾病管理體系患者對風濕性疾病知識缺乏患者遵醫(yī)依從性不高醫(yī)療費用大量增加現在是17頁\一共有37頁\編輯于星期三建立門診醫(yī)護一體化患者管理模式在門診發(fā)放宣傳資料利用病友會傳播健康知識開展以護士為主的慢病管理門診建立門診電話回訪制度現在是18頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病管理門診的優(yōu)點減輕醫(yī)生負擔增加門診患者對疾病的認識提高患者對就醫(yī)的滿意度減少門診患者用藥的錯誤提高患者治療依從性現在是19頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病管理門診流程建立評估可行性與相關管理部門溝通協調制定上門診的相關制度人員評估人員培訓現在是20頁\一共有37頁\編輯于星期三人員配置及職責?？谱≡横t(yī)師一名（承擔初診患者篩查、復診患者完善檢查、隨訪管理患者病情評估等職責

）?？浦鞴茏o師一名

（承擔慢病管理患者健康指導工作，包括患者教育、隨訪患者資料的采集，隨訪檔案的管理等。）

專職隨訪人員一名

（負責患者的電話隨訪、數據錄入及協助項目管理）現在是21頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病門診工作內容

疾病篩查健康評估

健康教育功能鍛煉電話隨訪

健康檔案管理建立風濕科患者之家現在是22頁\一共有37頁\編輯于星期三工作模式現在是23頁\一共有37頁\編輯于星期三病友會患者教育專題講座現在是24頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病管理門診現在是25頁\一共有37頁\編輯于星期三常用的疾病管理干預方式—————————————————————

干預方式經費效果

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電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網閱讀門診或家訪高高

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宣傳展板醫(yī)生介紹網絡平臺現在是28頁\一共有37頁\編輯于星期三現在是29頁\一共有37頁\編輯于星期三

現在是30頁\一共有37頁\編輯于星期三尊敬的各位老師：

我科于3月底開設了風濕慢病管理門診，內容主要是給風濕病患者進行飲食、生活、用藥等注意事項的宣教，目的是幫助患者加強自我管理的能力，減少疾病復發(fā)的誘因，提高患者生活質量，同時也可以減少用藥錯誤，增加患者遵醫(yī)依從性。由于患者對慢病自我管理認識不足，所以需要各位老師幫助介紹，引導病人就診。

現建議在以下情況下請介紹患者看慢病管理門診：初診的SLE、RA、AS、痛風等患者；情緒焦慮，需要疏導的患者；多次就診但仍對疾病認識不足的患者；遵醫(yī)依從性不夠的患者；使用特殊藥物，如TNF-a拮抗劑注射、甲氨蝶呤口服等需交待特殊注意事項的藥物。謝謝大家的支持!現在是31頁\一共有37頁\編輯于星期三門診患者健康教育管理建立隨訪卡片建立電話檔案、進行電話隨訪發(fā)放個體化的健康教育卡片現在是32頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病門診量75779215253現在是33頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病門診疾病分類現在是34頁\一共有37頁\編輯于星期三慢病門診今后發(fā)展依托網絡平臺區(qū)域聯盟建設風濕病專業(yè)頻道進行遠程會診與遠程教育

現在是35頁\一共有37頁\編輯于星期三中國衛(wèi)生部（2012-7月9日）公布的