持續(xù)植物狀態(tài)護(hù)理查房

持續(xù)植物狀態(tài)病人的康復(fù)護(hù)理查房

康復(fù)醫(yī)學(xué)科現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期四主要內(nèi)容概念病情簡介檢查治療護(hù)理問題措施評價現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期四植物持續(xù)狀態(tài)：持續(xù)植物狀態(tài)(persistentvegetativestate,PVS)指人嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過一段時間后仍缺乏意識活動,喪失語音,而僅保留無意識的姿態(tài)調(diào)整和運(yùn)動功能的狀態(tài),又稱睜眼昏迷、植物性昏迷、植物人。多見于昏迷病人恢復(fù)期現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期四患者因“神志不清七年余”，于05月22日擬診“腦外傷后綜合征“、”持續(xù)植物狀態(tài)“收治入院?；颊咴?006年12月15日車禍致神志不清，他院診治“顱腦外傷”“多發(fā)性骨折”。住院期間出現(xiàn)腦水腫，行“腦室腹腔分流術(shù)”。后在多家醫(yī)院行高壓氧等促醒治療?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，收住我科。目前神志不清，自主睜眼，咳痰，帶入胃造瘺管，大小便失禁。入科T：36.70C，P：90次/分，R：17次/分，BP：103/72mmHg。病情簡介現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期四既往史

顱腦外傷多發(fā)性骨折曾多次肺部感染現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期四輔助檢查頭顱CT示（2007年）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張積水，雙側(cè)額頂部硬膜下積液，腦白質(zhì)變行。胸部CT示（2014-03-15）：兩肺感染，左肺下葉支氣管擴(kuò)張，左肺上葉結(jié)節(jié)影。X線示（05-24）：右脛腓骨陳舊性骨折。胸片示(05-30):感染不能排除。入院隨機(jī)血糖：6.1mmol/L?，F(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查總蛋白：63.4g/L↓尿酸：152umol/L↓鉀:3.4mmol/L↓現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期四?？撇轶w雙側(cè)肱二頭肌腱反射+，膝腱反射±，雙上肢Hoffman征（-），雙側(cè)巴氏征（-），雙側(cè)Chaddock征（+），雙側(cè)Oppenheim征（-）。日常生活能力評定（Barther指數(shù)）：0分。（見下圖）現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期四專科查體ICF評分：23分（能量和驅(qū)動力系統(tǒng)4分，情感功能4分，痛覺0分，進(jìn)行日常事務(wù)4分，步行4分，到處移動4分，有報酬的就業(yè)3分）（見下圖）現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期四AddYourTitle現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期四1病情觀察：一級護(hù)理，心電監(jiān)測，測神志、瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度q2h。2藥物治療：沐舒坦片化痰止咳，莫沙必利片促進(jìn)胃腸蠕動，替扎尼定降低肌張力，鹿血晶提高機(jī)體免疫力，丙戊酸鈉、卡馬西平抗癲癇。3康復(fù)治療：偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦電治療、中頻電、超短波、針刺、電動起來床等改善肢體功能。4其他:吸氧、機(jī)械排痰、物理降溫、記24h出入量等。治療現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期四偏癱肢體訓(xùn)練:維持關(guān)節(jié)活動范圍現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期四AddYourTitleHere肢體氣壓：預(yù)防下肢靜脈血栓腦電治療：促醒現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期四超短波：預(yù)防肺部感染機(jī)械輔助排痰現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期四主要護(hù)理問題1、（05-22）清理呼吸道低效—與意識不清，無力咳痰有關(guān)。2、（05-22）有皮膚破損的可能—與長期臥床，無移動能力有關(guān)。3、（05-23）體溫升高—與患者肺部炎癥感染有關(guān)。4、（05-26）胃排空障礙—與胃造瘺，食物直接進(jìn)入胃內(nèi)，胃排空慢有關(guān)。5、（06-01）生命體征的改變：血壓偏低。6、（06-01）有受傷的危險—與患者癲癇發(fā)作，肌張力高有關(guān)?，F(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期四護(hù)理問題：1、清理呼吸道低效（05-22）護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，有效排痰現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期四1、每2h協(xié)助翻身、拍背，予機(jī)械輔助排痰，一天兩次；2、體位：予半臥位，頭偏一側(cè)；3、遵醫(yī)囑予霧化吸入Bid；4、必要時給予吸痰護(hù)理。護(hù)理措施現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期四護(hù)理問題：2、有皮膚破損的可能（05-22）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期四1、每2小時翻身、拍背，密切觀察肢體受壓部位皮膚。2、保持床單元干燥、清潔，大小便及時清理。予墊氣墊床。3、適當(dāng)增加營養(yǎng)，給予肢體被動活動，電動起立床等康復(fù)治療。4、病情允許借助輪椅下床活動。護(hù)理措施

現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期四護(hù)理問題：2、體溫升高（05-23）護(hù)理目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常水平現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期四1、遵醫(yī)囑予物理降溫，予沐舒坦化痰，小牛脾調(diào)整免疫等補(bǔ)液對癥處理；2、動態(tài)監(jiān)測體溫變化，及時匯報，處理，記錄。3、定時翻身、拍背，每日開窗通風(fēng)，適時地增減衣物，同時減少探陪人員，避免交叉感染。4、醫(yī)囑予超短波物理治療，預(yù)防感染。護(hù)理措施

現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期四護(hù)理評價（05-24）患者體溫恢復(fù)正常水平現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期四護(hù)理問題：3、胃排空障礙—與胃造瘺，食物直接進(jìn)

入胃內(nèi)，胃排空慢有關(guān)。（05-26）護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生胃潴留現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期四l1、每次注食前回抽有無胃內(nèi)容物，入胃內(nèi)容物超過100ml，暫停鼻飼。2、觀察回抽物顏色、性質(zhì)、量，及時匯報、記錄。3、注食時予半臥位，流食要新鮮，流食溫度38℃-40℃之間，每次注食量遵醫(yī)囑，間隔不少于2小時。注食后保持半臥位半小時。4、遵醫(yī)囑記24小時出入量。護(hù)理措施

現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期四護(hù)理問題：4、生命體征的改變：血壓偏低（06-01）護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征維持平穩(wěn)現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期四1、每小時巡視患者，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確記錄生命體征變化。有異常及時報告。2、翻身、坐起、下床動作宜緩慢，預(yù)防體位性低血壓。3、保持心電監(jiān)測持續(xù)有效，報警設(shè)置開啟。護(hù)理措施

現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期四護(hù)理問題：5、有受傷的危險—予癲癇發(fā)作、肌張力高有

關(guān)。（06-01）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間安全現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期四1、密切觀察病情變化，拉起床護(hù)欄，患者發(fā)生抽搐時，勿用力按壓患者，立即匯報醫(yī)生，予以急救處理。必要時使用約束帶。2、遵醫(yī)囑予患者服用抗癲癇，降低肌張力藥物。3、于床尾懸掛防跌倒、防墜床警示標(biāo)識，告知家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。24小時陪護(hù)。護(hù)理措施

現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期四（1）均衡的營養(yǎng)支持：保證病人每天的重要營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，如：蛋白質(zhì)、脂肪、淀粉類；同時給予一定量的蔬菜水果，注意補(bǔ)充各種維生素、微量元素等。（2）維持水分電解質(zhì)平衡：每天給予充足的水?dāng)z入，成人大約2000~2500ml；另外，電解質(zhì)的補(bǔ)充不能少，如：食鹽的攝入、鉀、鈣的補(bǔ)充等。（3）皮膚護(hù)理：每天定時翻身，受壓部位局部皮膚護(hù)理；清理床鋪，晾曬床單被褥必不可少。（4）呼吸道的護(hù)理：這類病人排痰功能差，應(yīng)該定時翻身拍背，有條件應(yīng)該適時做起，多飲水，保持室內(nèi)空氣濕潤等都有利于呼吸道的健康。

健康教育現(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期四（5）泌尿道的護(hù)理：此類病人都有尿失禁，因此沒有留置尿管的一定要隨時更換尿濕的被褥；注意每天清洗會陰，防止感染。

（6）消化道的護(hù)理：此類病人長期臥床，其最大的問題就是食物的消化與排泄。首先消化功能差、胃排空滿、腸蠕動慢，因此要給易消化的食物，同時注意粗纖維的補(bǔ)充以促進(jìn)腸蠕動，防止便秘；最好養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣。還要注意食品衛(wèi)生，預(yù)防消化道感染。

（7）對肢體功能的護(hù)理：病人沒有自主活動，很容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、僵硬，因此每天定時活動肢體各個關(guān)節(jié)，按摩肌肉。

健康教育現(xiàn)在是31頁\一共有34頁\編輯于星期四（8）神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理：植物狀態(tài)是沒有意識的狀態(tài)，因此治療護(hù)理的希望在于能夠喚醒病人，可以播放患者病前最喜愛的音樂或輕松的廣播節(jié)目讓患者最親密的人呼喚他的名字、稱呼、昵稱、向患者訴說他最難忘的人和事，給患者講故事、笑話、念報紙。

健康教育現(xiàn)在是32頁\一共有34頁\編輯于星期四植物持續(xù)狀態(tài)時一種不同于昏迷的特殊意識障礙綜合征，在治療和護(hù)理上困難較多。故應(yīng)充