關(guān)于醫(yī)囑的書寫及管理課件

1關(guān)于醫(yī)囑的法律知識

2一、醫(yī)囑和醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫，如實習(xí)（或見習(xí)）醫(yī)生填寫需代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效。

4（五）醫(yī)囑單種類：1、長期醫(yī)囑－－指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。2、臨時醫(yī)囑－－指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時內(nèi)。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護(hù)士簽名等。3、備用醫(yī)囑－－又叫"預(yù)測醫(yī)囑"，依病情需要，分長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長期備用醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。62、臨時醫(yī)囑：按處理的時間順序書寫。長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。7（七）醫(yī)囑單書寫要求⑴、醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時間，則與未尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用直線連接。⑵、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。8⑶、長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。一般宜在上午10時前可開出，然后集中處理，如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡，其醫(yī)囑則自動停止。⑷、臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。除術(shù)前準(zhǔn)備第一項醫(yī)囑，例如“明日上午8時在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)”外，均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時間。9⑸、藥名用英文、中文、不許用化學(xué)分子式，⑹、可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫，并標(biāo)明劑型。⑺、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。⑻、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時，單位克可以省略。⑼、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應(yīng)用。藥物寫全名，不能任意簡化，注明劑量、用法，不能籠統(tǒng)寫片、支、瓶等。⑽、靜脈給藥數(shù)藥并用時，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法可另起一行，并注明滴數(shù)。11⒂兩種以上藥物組成一項醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時，應(yīng)全停止此項醫(yī)囑后，再重開其他未停藥物。⒃更改醫(yī)囑時，應(yīng)先停止原醫(yī)囑后再重開醫(yī)囑。

12二、醫(yī)囑的書寫格式（一）長期醫(yī)囑項目內(nèi)容護(hù)理常規(guī)手足外科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)普通外科護(hù)理常規(guī)心外科護(hù)理常規(guī)昏迷護(hù)理常規(guī)

“假體隆乳術(shù)后”護(hù)理常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉后護(hù)理13護(hù)理級別特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理*病?；虿≈赝ㄖ娌≈馗娌∥?隔離種類呼吸道隔離眼、鼻、口腔護(hù)理（皮膚護(hù)理）床邊隔離14

飲食種類普食流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食或半流食禁食麻醉清醒6h后改半流質(zhì)飲食低鹽飲食糖尿病飲食鼻飼流質(zhì)飲食高蛋白飲食低鹽、高蛋白飲食半流質(zhì)、高蛋白飲食15*是否留陪：留陪一人體位要求：平臥位半臥位抬高患肢*特殊檢查和治療：測TRPBP，每小時一次持續(xù)低流量吸氧記24h出入量限制水入量（<1500毫升/日）吸痰必要時鼻導(dǎo)管吸氧3~5升/分鐘測血壓、脈搏、呼吸及體溫1次/2小時留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管接負(fù)壓瓶留置鎮(zhèn)痛泵留置胃管接負(fù)壓瓶17（二）臨時醫(yī)囑血液分析+血型尿液分析糞常規(guī)心電圖全胸片（正位）乳腺B超空腹血糖凝血四項肝功能乙肝兩對半丙肝抗體艾滋病抗體梅毒抗體腎功能電解質(zhì)（K+Na+Cl-Ca++）胃鏡檢查消化內(nèi)科會診中搶救一次青霉素皮試（）交叉配血備“O“型濃縮紅細(xì)胞2U與患者談話并簽字?jǐn)M于今日14：00在靜脈復(fù)合麻醉下行皮瓣修復(fù)術(shù)備皮術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲阿托品注射液0.5mg術(shù)前30min肌注18（三）輸血醫(yī)囑的開具：輸血前檢查：1、血液分析+血型（必需），如為“O”型血病人2、骨髓穿刺檢查3、骨髓鐵染色檢查4、血清鐵蛋白測定5、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測定6、血清鐵及總鐵結(jié)合力測定7、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度8、血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)9、肝功能（必需）10、乙肝兩對半（必需）11、丙肝抗體（必需）12、梅毒血清學(xué)試驗（必需）13、艾滋病1/2抗體（必需）14、巨細(xì)胞病毒抗體（可選）15、EB病毒檢測（可選）16、備“O”型濃縮紅細(xì)胞2單位17、交叉配血18、輸“O”型濃縮紅細(xì)胞2單位ivdrip30gtt/min19三、護(hù)理級別規(guī)定住院病人的病情千差萬別，生活自理的能力也有不同。為了對不同病人給予不同的護(hù)理和照顧，在長期護(hù)理實踐中，逐漸形成了把病人分為等級，按等級進(jìn)行護(hù)理的做法，國家衛(wèi)生部已將其定為制度，即“分級護(hù)理制度”。這就是說，等級護(hù)理就是按照國家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，對不同病情的病人，實施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度。

20（一）分級護(hù)理標(biāo)志：I級護(hù)理——紅色I(xiàn)I級護(hù)理——綠色I(xiàn)II級護(hù)理——黃色

等級護(hù)理共分為4級，即特別護(hù)理（特別專護(hù)）、I級護(hù)理、II級護(hù)理和III級護(hù)理（普通護(hù)理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級，下達(dá)醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記，提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實，護(hù)士長進(jìn)行督促檢查。下面分別講一講不同護(hù)理級別的不同要求。

21分級護(hù)理護(hù)理分級依據(jù)護(hù)理內(nèi)容特級護(hù)理護(hù)理分級依據(jù)：①病情危重，需時搶救的病人②各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)③嚴(yán)重外傷或燒傷等

護(hù)理內(nèi)容：①設(shè)專業(yè)護(hù)理，周密制定護(hù)理計劃②守護(hù)病員身旁，密切觀測病員BP.P.R,瞳孔的變化③備齊各種急求藥品器材④在心電圖和監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測下，密切觀察病情變化，積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救⑤準(zhǔn)確記錄液體出入量，作好護(hù)理記錄⑥作好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥

22一級護(hù)理護(hù)理分級依據(jù)：①病重、病危病人②較大手術(shù)或新開展的手術(shù)③休克、昏迷、高熱、心衰等極度虛弱者④癱瘓、驚劂、子癇、早產(chǎn)兒、晚期癌癥、癌癥化療期護(hù)理內(nèi)容：①病人絕對臥床休息，給予各種生活護(hù)理②按時做好口腔護(hù)理、控浴、洗頭、翻身、按摩及心理護(hù)理③觀察病情，每15—30分鐘巡視病人一次，定時測T.P.R.BP,制定護(hù)理計劃，認(rèn)真書寫各項護(hù)理記錄④觀察藥物療效及反應(yīng)⑤注意各種導(dǎo)管護(hù)理，如靜脈輸液、吸氧導(dǎo)管留置導(dǎo)尿管、鼻飼管、引流管等。要及時更換，保持導(dǎo)管通暢二級護(hù)理護(hù)理分級依據(jù)：①低能、低智兒童②慢性病或年老體弱不宜過多活動者③一般手術(shù)后，如骨折牽引、會陰側(cè)切等④病重、病危、大手術(shù)后病情已基本穩(wěn)定而生活不能完全自理者護(hù)理內(nèi)容：①臥床休息，可酌情在床上坐起②觀察病情變化，每1—2小時巡視一次，定時側(cè)T.P.R.BP。③協(xié)助做好口腔及皮膚護(hù)理④給予心理護(hù)理及生活護(hù)理

24四、告病重、病危標(biāo)準(zhǔn)1、普通內(nèi)科病重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重貧血，Hb＜50g/L；腦栓塞、腦血栓形成、腦膜炎；急性脊髓炎；慢性功能衰竭；白血病前期表現(xiàn)者；Ⅲ期高血壓持續(xù)增高至26.7/14.7Kpa以上者；各種心臟病伴Ⅱ度以下心衰者；心肌炎、心包填塞，不穩(wěn)定型、變異型心絞痛頻繁發(fā)作；頻發(fā)、多源性房室早博，較長時間的室上性心動過速未引起嚴(yán)重血液動力學(xué)改變者。

病危標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重貧血，Hb＜30g/L；血小板減少性紫癜伴出血者；急性再生障礙性貧血伴出血感染傾向者，急性白血病伴感染出血傾向者，腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦干腦炎；顱內(nèi)高壓癥；垂體前葉功能減退綜合癥；多發(fā)性神經(jīng)炎（腦干型）；各種心臟病并Ⅱ度以下心衰者；各種心臟病并亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、新近有栓塞表現(xiàn)者；急性心肌梗塞或自發(fā)性心絞痛者；各種原因的心律失常并有血液動力學(xué)改變者；心率緩慢并有阿斯二氏綜合癥者；急性肺水腫，哮喘持續(xù)狀態(tài)；自發(fā)性張力性氣胸；慢性肺心?。缓粑δ芩ソ?；肺性腦病；急性咯血量在500ml以上者；電擊、溺水、自縊等各種昏迷；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；各種重癥急性中毒；嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；上消化道不出血在500ml以下者；慢性腎功能衰竭伴心包炎者；糖尿病酮癥酸中毒；惡性腫瘤的晚期惡變病質(zhì)。252、外科疾病病重標(biāo)準(zhǔn)各種中等手術(shù)以后，如腸部分切除、膽囊切除、脾切除、胃腸吻合術(shù)、甲狀腺術(shù)后；開胸術(shù)后；各種類型腎切除術(shù)后；前列腺肥大摘除術(shù)后；腎切開取石術(shù)；急性濃胸；肝膿腫；腦膿腫；彌漫性腹膜炎；化膿性髖關(guān)節(jié)炎；顱腦挫裂傷（閉合性）；腰椎骨折并截癱；脊柱粉碎性骨折。病危標(biāo)準(zhǔn)各種原因引起的休克，循環(huán)衰竭，呼吸衰竭；敗血癥，特殊感染，中毒性膽管炎，化濃性擔(dān)管炎；腦挫裂傷，骨盆骨折，嚴(yán)重血氣胸，損傷性氣胸伴縱隔擺動，頸椎半脫位，多發(fā)性肋骨骨折，多處骨折或骨折并有內(nèi)臟損傷，骨折有脂肪栓塞，胸腹腦綜合性損傷，外傷性腎破裂，腎蒂斷裂，顱腦損傷昏迷期；顱內(nèi)占位性病變，高位截癱，心臟直視手術(shù)后，甲狀腺危象，心包填塞，肝葉切除，各種原因引起的消化道出血在500ml以上者。274、兒科疾病病重標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ度營養(yǎng)不良，發(fā)熱待查，高熱40度以上，高熱三天以上，高熱驚厥，慢性出血性疾病Hb＜40g/L者，風(fēng)濕熱活動期，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，病程長、診斷不明、一般情況較差者，心包炎，重癥肺炎，敗血癥，腎病綜合征，支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)。病危標(biāo)準(zhǔn)新生兒顱內(nèi)血腫，各種休克，重癥肺炎合并敗血癥，法樂氏四聯(lián)癥合并心衰，腎病綜合征合并尿毒癥，腸套疊并發(fā)腸壞死，嵌頓性疝并發(fā)疝內(nèi)容物壞死。

5、耳、鼻、咽喉科疾病病重標(biāo)準(zhǔn)咽喉部膿腫，鼻部感染并面部廣泛性蜂窩組織炎，急性會厭炎，扁桃體周圍膿腫高熱38度以上者，耳鼻咽喉部嚴(yán)重外傷，鼻部大出血，頸部外傷，大手術(shù)后，耳鼻咽喉部大腫瘤，美尼爾病眩暈不能起床者。病危標(biāo)準(zhǔn)支氣管、食道、氣管異物，急性咽喉膿腫，術(shù)后大出血，鼻部大出血并休克者，耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。

286、肺眼科疾病病重標(biāo)準(zhǔn)急性虹睫炎，葡萄膜炎，眼眶蜂窩組織炎，急性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，深層角膜異物，眼球鈍挫傷，球后視神經(jīng)炎，視網(wǎng)膜靜脈炎，角膜軟化癥，角膜重度軟化癥，角膜重度化學(xué)傷，黃斑部出血，真菌性角膜潰瘍。

7、口腔科疾病病重標(biāo)準(zhǔn)口腔頜面部蜂窩組織炎；顏面部癤腫有并發(fā)癥者；急性頜骨骨髓炎；腭裂術(shù)后；上、下頜骨切除術(shù)后；口腔頜面部中等以上手術(shù)后；小兒急性感染性口腔炎癥狀較重者。病危標(biāo)準(zhǔn)口腔頜面部軟組織嚴(yán)重外傷；上、下頜骨粉碎性骨折合并顱腦外傷；口腔頜面部感染、外傷并呼吸阻塞；海棉竇栓塞；口腔頜面炎癥致敗血癥；麻醉、拔牙等原因引起的休克；各種原因引起的口腔出血

30病危標(biāo)準(zhǔn)流腦的暴發(fā)型、休克型、腦膜腦炎型、混合型；麻診致肺炎合并心衰、喉炎；中毒性菌?。粋喜⒛c穿孔、腸出血；病毒性肝炎的暴發(fā)型、亞急型重型、慢性重型合并肝腎綜合癥、肝昏迷、嚴(yán)重出血傾向者；猩紅熱合并心肌炎、敗血癥；百日咳合并中毒性腦病、腦出血、驚厥、窒息；乙腦有高熱驚厥、反復(fù)的抽搐及合并彌漫性血管內(nèi)凝血、昏迷、呼吸衰竭者；脊髓灰質(zhì)炎的脊髓型有腹肌、肋間肌、膈肌麻痹者、腦干型累及第九、十一、十二對顱神勁者，出現(xiàn)球麻痹和延髓麻痹者；咽白喉中毒型、喉白喉；出血熱合并感染、高血容量綜合癥、DIC、出血傾向嚴(yán)重者、急性腎功衰、尿毒癥；狂犬病；黃疸型、肺出血型、腎型或合并嚴(yán)重感染的鉤體??；合并敗血癥的水痘；肺結(jié)核并大咯血者；凡傳染病合并敗血癥、休克、DIC、心律失常、心衰、呼衰、水電解質(zhì)失調(diào)者，均參照普內(nèi)病危標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

32六、病人飲食（一）基本飲食：一般分為普通飲食、軟食、半流飲食、流質(zhì)飲食、要素飲食、小兒飲食、產(chǎn)后飲食、少數(shù)民族飲食、照顧飲食及特別飲食10種。⑴普通飲食一日三餐、適用于一般病人；⑵軟食一日四餐，適用于疾病恢復(fù)期消化能力較差者，此類飲食細(xì)、軟、易消化，無刺激性、不會引起脹氣、含纖維素少；⑶半流食適用于高熱、消化不良、手術(shù)后的病人。又分為普通半流質(zhì)、口腔半流質(zhì)、無渣半流質(zhì)和糊狀半流質(zhì)。半流體食物易嚼、易咽、易消化。⑷流食一日六餐，比半流食更易消化和吞咽，還可以從胃管管飼；⑸要素飲食適用于消化道瘺、消化吸收不良的特殊病人。要素飲食為粉狀，食用前用水沖服；33⑹小兒飲食適用7歲以下的小兒，又分嬰兒奶、嬰兒輔助食品、幼兒飲食和小兒飲食；⑺產(chǎn)后飲食適于產(chǎn)后1－2天，為清淡、易消化的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，除一日三餐主食外，下午和晚上各加一餐；⑻少數(shù)民族飲食根據(jù)不同民族飲食習(xí)慣和病情需要制作；⑼照顧飲食特殊病人自己選擇的食物；⑽特別飲食對于特殊危重患者，如癌癥晚期病人，高干和外賓等。34小結(jié)(一)飲食類型普通飲食軟食半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食

病情輕、不發(fā)熱、消化功能正常、治療不愛飲食限制消化能力弱、低熱、幼兒、咀嚼不便的老人、術(shù)后恢復(fù)期限病人口腔疾病、消化道疾病、發(fā)熱、體弱者口腔疾病、急性消化道疾病、吞咽困難、大手術(shù)后、高熱、病重營養(yǎng)平衡、一日三餐，成人熱量2200—2600卡/日，小兒因年齡而異。也應(yīng)限制油煎、脹氣和辛辣飲食要求質(zhì)軟、無刺激、含纖維素少，肉剁碎、菜切細(xì)易于消化，一日三餐。成人熱量200—2600卡/日，小兒1500—200卡/日。營養(yǎng)豐富、呈半流質(zhì)狀、纖維素含量少，如粥、面條、蒸雞蛋等，少量多餐，每日5次，熱量1500—2000卡/日。14