探索清晨血壓有效管理策略

一從現(xiàn)象到本質(zhì)

清晨血壓升高是心腦血管事件高發(fā)的主要因素

BrJCardiol.2008;15:31-34.現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期三外周血管收縮增強[5]清晨時段血流介導(dǎo)的血管擴張能力減弱

[3]

外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5.黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象清晨高血壓病理生理機制現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期三降低清晨血壓帶來心腦血管獲益

SBP下降10mmHgDBP下降5mmHg薈萃分析61個前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有效控制清晨血壓異常升高成為降壓治療的新目標(biāo)LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-13.現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期三我國高血壓患者清晨血壓受到高度關(guān)注據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時段收縮壓平均升高14mmHg(4—35mmHg)，甚至可上升80mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)——張維忠《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》我國有3/4的高血壓患者不能度過一個安全的清晨張維忠.《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期三二、清晨血壓如此重要，如何落實到臨床實踐中？

——清晨血壓的測量清晨血壓測量的方法：清晨診室外血壓（即：患者在醫(yī)院就診前在診室外測量的血壓）清晨家庭自測血壓（即：患者起床后服藥前測量的血壓）JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期三目前的三種血壓測量方法1診室血壓測量（officebloodpressuremonitoring,

OBPM）2家庭血壓測量（homebloodpressuremonitoring,HBPM）324h動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM）中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期三如何評價上述血壓測量方法現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期三每種選擇都有合理性診室血壓測量（OBPM）家庭血壓測量（HBPM）24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期三評價血壓測量指標(biāo)：空間維度診室家庭or評價血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時間維度or時間段(動態(tài)監(jiān)測)時間點(診室&家庭)現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期三診室血壓測量方法的優(yōu)缺點診室定義診室血壓（cinicbloodpressure,CBP）又稱辦公室血壓（officebloodpressure，OBP）,或偶測血壓（csaalbloodpressure）是由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護人員在醫(yī)院環(huán)境中用水銀柱血壓計和柯氏音技術(shù)讀數(shù)測量的血壓。優(yōu)勢診室血壓準(zhǔn)確測量是臨床診斷和治療高血壓的基石。缺陷柯氏聽音本身的缺陷；儀器方面的原因；測量者、被測量者不按規(guī)程操作；“白大衣高血壓”、隱性高血壓不能被確診；不能及時了解病情變化及調(diào)整治療方案。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期三清晨診室外血壓清晨診室外血壓：指清晨(6:00-10:00)在醫(yī)生診療前，由護士及技術(shù)人員實施的血壓測量。研究發(fā)現(xiàn)護士記錄的血壓通常比醫(yī)生測的血壓更接近患者白晝的平均血壓。1，2測量血壓前的準(zhǔn)備3

1，BMJ2010;340:c1104.2，JHypertens,2000,18(4):391-998.3，hypertension,2005(45):142-161現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期三JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16有一個現(xiàn)象值得重視：大多診室血壓控制的患者家庭血壓未控制

J-MORE研究：969名接受穩(wěn)定降壓藥物治療的門診高血壓患者，用家庭自測血壓（HBPM）進行監(jiān)測診室血壓控制：<140/90mmHg家庭血壓（清晨血壓）控制：<135/85mmHg未控制61%診室血壓控制的患者家庭血壓控制情況現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期三DavidConen,etal.JHypertens,2008;26:1290–1299.薈萃分析顯示

ABPM與心血管事件及死亡風(fēng)險密切相關(guān)選取2007年4月以前發(fā)表，樣本量>100例，隨訪時間超過1年的研究入選15項研究，n=9299，隨訪11.1年，881個終點事件復(fù)合心血管終點HR95%CI

日間血壓1.21(1.11,1.32)

夜間血壓1.21(1.14,1.29)卒中

日間血壓1.25(1.12,1.40)

夜間血壓1.29(1.20,1.36)心臟事件

日間血壓1.13(1.01,1.27)

夜間血壓1.15(1.07,1.24)總死亡率

日間血壓1.06(1.02,1.11)

夜間血壓1.14(1.10,1.18)心血管死亡率

日間血壓1.12(1.07,1.16)

夜間血壓1.22(1.16,1.27)1.501.251.000.750.50現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期三白大衣高血壓患者

具有更高靶器官損害及心血管風(fēng)險心血管事件發(fā)生風(fēng)險高血壓、LVH及糖尿病的發(fā)生風(fēng)險ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.ABPM可確診高血壓，區(qū)分隱匿性高血壓、白大衣高血壓和持續(xù)性高血壓5432HR(95%CI)0血壓正常白大衣高血壓確診高血壓11.76(1.10–2.82),P=0.01832.16(1.43–3.26),P=0.00035102HR0.5血壓正常白大衣高血壓確診高血壓12.51(1.79–3.74)P=0.002血壓正常白大衣高血壓血壓正常白大衣高血壓左室肥厚糖尿病1.98(1.27–3.06)2.89(1.34–6.22)P=0.007P＜0.00010.10.2白大衣高血壓患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險較血壓正常者顯著增加白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、LVH及糖尿病風(fēng)險較血壓正常者顯著增加現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期三NiiranenTJ,etal.Hypertension.2010;55(6):1346-51.TheFinn-Home研究顯示：

HBPM較診室血壓更真實反映心血管風(fēng)險家測血壓診室血壓收縮壓(mmHg)心血管事件風(fēng)險(%)心血管事件風(fēng)險(%)舒張壓(mmHg)芬蘭前瞻性全國研究，入選45到74歲，平均隨訪6.8年注：該圖已校正其他心血管危險因素家測收縮壓與心血管事件風(fēng)險相關(guān)性較診室收縮壓更高家測舒張壓與心血管事件風(fēng)險相關(guān)性較診室舒張壓更高現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期三家庭測量血壓方法的優(yōu)缺點定義家庭測量血壓（Homebloodpressuremeasurement,HBPM）由被測量者在家完成，這時稱家庭血壓測量，可由家庭成員等協(xié)助完成。優(yōu)勢評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應(yīng);避免白大衣效應(yīng);了解患者生活常態(tài)下的血壓水平;改善治療依從性;缺點有嚴(yán)重焦慮癥的患者，會自行改變治療方案的患者不建議使用家庭血壓監(jiān)測。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.家庭現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期三家庭血壓測量：方法血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者：中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115連續(xù)測7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周測量1-2天，早晚各一次早晨血壓測量最好在排尿后、早餐前和服用降壓藥物前現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期三

家庭血壓監(jiān)測方法：早晚測壓的注意事項

王繼光等.家庭血壓監(jiān)測中國專家共識.中華高血壓雜志2012.第6期.現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期三BMJ2011;342:d3621doi:10.1136/bmj.d3621如何評價診室血壓和家庭血壓？

各有優(yōu)勢，相互補充

2011年發(fā)表在BMJ上的一篇文章首次通過系統(tǒng)性回顧的方法，評估不同測量指標(biāo)在高血壓診斷中的價值

該回顧共包括了20項研究，其中7項研究直接對診室血壓和動態(tài)血壓進行比較；3項研究對家庭自測血壓和動態(tài)血壓比較敏感性特異性%（95%CI）RR（P值）%（95%CI）RR（P值）家庭血壓85.7（78.0-91.0）1.15（P=0.16）62.4（48.0-75.0）0.79（P=0.49）診室血壓74.6（60.7-84.8）1.00（作為對照）74.6

（47.9-90.4）1.00（作為對照）結(jié)論：診室血壓和家庭自測血壓都沒有足夠的敏感性和特異性單獨作為血壓測量工具，兩種測量手段應(yīng)該相互補充現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期三當(dāng)診室和家庭血壓不一致時怎么辦？診室血壓高，但家庭自測血壓正常，可診斷為白大衣性高血壓。這種類型的高血壓風(fēng)險較低而發(fā)展成持續(xù)性高血壓的風(fēng)險較大。專家建議：應(yīng)進行規(guī)則的診室和家庭血壓的隨訪測量。JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期三評價血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時間維度or時間段(動態(tài)監(jiān)測)時間點(診室&家庭)現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期三動態(tài)血壓監(jiān)測方法的優(yōu)缺點

使血壓監(jiān)測從“點”到“面”定義動態(tài)血壓測量（Ambulatorybloodpressuremeasurement,ABPM）通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。優(yōu)勢無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得24h、白晝、夜間和每小時的血壓均值，24h血壓均值有較好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；可評估長時血壓變異；可評估晝夜血壓節(jié)律；可評估降壓治療后24h血壓控制狀況缺點每次測得血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動時；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時血壓均值的重復(fù)性較差；費用較高，很難長期頻繁使用時間段(動態(tài)監(jiān)測)中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期三“點”與“面”血壓監(jiān)測，相互補充2011年英國高血壓指南建議，所有診室血壓在140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上懷疑高血壓的患者都必須進行動態(tài)血壓監(jiān)測，對診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診。BMJ.2011Aug25;343:d4891.現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期三評估清晨服藥前血壓是

有效管理清晨血壓的有效手段測量要點：清晨6:00-10:00，服藥前、就診前其中家庭血壓測量操作簡單易執(zhí)行Textinhere診室血壓測量（OBPM）Textinhere24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）Textinhere

家庭血壓測量（HBPM）現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期三三、清晨血壓管理的目標(biāo)FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血壓：通常是清晨6:00到10:00清晨診室外血壓：清晨診室外未服藥前現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期三四鎖定清晨時段，

選擇有效藥物及方案，

平穩(wěn)控制清晨血壓勢在必行

現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期三最佳降壓方案療效應(yīng)覆蓋24小時血壓尤其是對清晨血壓的控制最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個24小時；尤其是對清晨時段血壓的控制；因清晨時段迅速升高血壓會伴隨更高的心血管事件風(fēng)險現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期三最新高血壓指南推薦

最佳控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應(yīng)用長效制劑

2010中國高血壓防治指南優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/日給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期三苯磺酸氨氯地平真正分子長效

平穩(wěn)降壓源于獨特分子結(jié)構(gòu)應(yīng)用最廣泛的CCB作用持久Norvasc?

PrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321血藥濃度達(dá)峰時間(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期三苯磺酸氨氯地平真正分子長效

平穩(wěn)降壓源于獨特分子結(jié)構(gòu)絡(luò)活喜的化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響NORVASCUSPI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHC6H6O3S受體氨氯地平分子細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期三硝苯地平、非洛地平僅阻斷L-型Ca2+通道050100硝苯地平絡(luò)活喜?通道阻滯率(%)N-型L-型Furukawa,Taijietal.JPET1999;291:464–473Furukawa等的研究是二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑對L亞型外其他亞型鈣離子作用的離體試驗絡(luò)活喜?同時阻斷L-型、N-型Ca2+通道，而硝苯地平僅阻斷L-型Ca2+通道硝苯地平絡(luò)活喜?絡(luò)活喜?同時作用于L/N型鈣通道非洛地平非洛地平現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期三FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72.與硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血壓氨氯地平硝苯地平控釋片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的時間點480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期三VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低晨起血壓及最后4小時血壓OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平

更好*P=0.0392.7mmHg最后4個小時即清晨時段

收縮壓差值達(dá)VALUE動態(tài)血壓亞組研究：入選659例一年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年；氨氯地平顯著降低冠心病和卒中風(fēng)險現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期三1.Dahl?fB,etai。Lancet.2005Sep10-16;366(9489):895-906.2.RothwellPM.etal.LancetNeurol2010May;9(5):469-80基線隨訪時間(年)6周3個月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個體收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差12141618202224氨氯地平?+培哚普利組(n=9302)阿替洛爾+利尿劑組(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以氨氯地平?為基礎(chǔ)治療方案長期平穩(wěn)控制血壓，改善血壓變異性氨氯地平?組更多降低血壓2.7/1.9mmHg1多中心前瞻性隨機開放盲終點，活性藥物對照在納入19257例高血壓并同時至少合并有其他3個心血管危險因素但無冠心病比較絡(luò)活喜?5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件風(fēng)險方面的療效。平均隨訪5.5年。P<1x10-20現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期三Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)總冠脈事件致死及非致死性腦卒中

心血管死亡率主要終點:非致死心梗＋致死冠心病總死亡率05%10%15%20%25%心血管風(fēng)險降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*因研究提前結(jié)束，只發(fā)生903個事件，沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)要求的1150個事件由于近5年來血管重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計減少*主要終點P值未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義是由于：ASCOT-BPLA研究:以氨氯地平?為基礎(chǔ)治療方案

長期平穩(wěn)控制血壓帶來更多心腦獲益現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期三ALLHAT研究顯示：

氨氯地平組血壓變異顯著低于ACEI和利尿劑治療組SBPSDLancet2010;375;938-48P=8×10-2?P=1×10-2?(隨訪時間)33357名55歲以上患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg或正接受降壓治療，伴有一個或以上的其他心臟危險因素(如動脈粥樣硬化或2型糖尿病)平均隨訪4.9年現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期三ALLHAT研究：以氨氯地平?為基礎(chǔ)治療方案

長期控制血壓帶來更多心腦獲益降低比例(%)LeenenFH,etal.Hypertension.2006Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003現(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期三ACCOMPLISH:氨氯地平聯(lián)合方案降壓更平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率更低mmHg(月