全膝關節(jié)置換術圍手術期相關護理課件

全膝關節(jié)置換術圍手術期護理膝關節(jié)的相關知識病歷導入臨床查體護理措施目錄CONTENTS疼痛的護理（重點）膝關節(jié)解剖圖1退行性骨關節(jié)炎2類風濕性關節(jié)炎強直性脊柱炎3創(chuàng)傷性關節(jié)炎膝關節(jié)結核強直后手術適應癥456骨腫瘤切除術后手術禁忌癥①膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓或神經(jīng)性關節(jié)病;②嚴重屈膝攣縮畸形(>60°);③全身嚴重疾病(嚴重糖尿病,嚴重骨質(zhì)疏松,嚴重肌力減退);④全身和膝關節(jié)周圍存在活動性感染病灶等。病例導入患者，55床，范某某，女，75歲，于2015年07月21日09時55分扶行入院，患者訴雙膝關節(jié)2010年開始無明顯誘因出現(xiàn)疼痛、腫脹不適、行走及上下樓時癥狀加重,休息時雙膝癥狀減輕,自行給予藥物治療,治療效果不明顯,癥狀逐漸加重。2015年3月10日患者行走時開始出現(xiàn)膝關節(jié)“關節(jié)絞索癥狀”，門診擬“雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎”收住入院。入院時患者神志清楚，T36.6oC、P68次/分、R20次/分、BP125/90mmHg。查體合作，專科情況：雙下肢輕度腫脹，左膝關節(jié)周圍輕壓痛，右膝關節(jié)伸屈活動受限，伸直活動約為15o.屈曲約為80o，雙膝關節(jié)浮髕試驗陰性，雙膝前抽屜實驗、Langman癥陰性，雙膝癥、屈曲研磨試驗陰性，右髖及右踝活動感覺可，其余四肢感覺可，末梢血運正常。輔助檢查輔助檢查：MRI示：左膝關節(jié)退行性骨性關節(jié)病：左膝關節(jié)前內(nèi)側半月板后角撕裂；左膝關節(jié)外側半月板后角變性；左膝內(nèi)側游離體；左膝關節(jié)少量積液。X線示：左膝關節(jié)間隙明顯狹窄，見硬化改變，髕骨可見退行性變化。彩超示：雙下肢動脈硬化，未見明顯異常，血液速度正常。術前護理1.呼吸道訓練進行深呼吸練習，以增加肺活量，減少殘余肺氣量，鼓勵患者做有效咳嗽、咳痰，減少肺部感染，一般每日練習3次，每次10min左右，這種訓練有利于患者術后痰液咳出，預防肺部感染。2.床上大小便訓練讓患者在床上進行小便訓練，以避免術后體位和排便方式的改變、切口疼痛、情緒緊張等因素而引起排便困難，減少術后尿潴留和便秘的發(fā)生率。3.心理護理對患者焦慮程度進行評估、記錄并作好入院介紹。心理護理上做到以下幾點：(1)患者入院后，護理人員利用宣傳資料、模型、照片及圖譜，向患者詳細講解手術的目的、方法及術后康復程序、注意事項(2)指導患者完成手術前的輔助檢查，同時介紹成功的病例，使患者樹立信心(3)站在患者的角度，換位思考來對待每一位患者，了解他們所擔心的問題，如手術時間、手術費用、手術成功率、手術疼痛程度等，使他們不留疑問、消除緊張焦慮、配合治療和護理。4.特殊訓練器具的術前使用指導及嘗試(1)助行器：不主張患者術后使用拐杖，因患者患病時間長，臂力不夠，易發(fā)生意外。助行器有4個支撐點，對患者使用安全。但是術前一定要將高度調(diào)解合適，并讓患者練習使用，為確保術后的下床安全做好準備。(2)關節(jié)連續(xù)被動活動器：可調(diào)節(jié)膝關節(jié)被動活動度，通過使膝關節(jié)被動屈曲不同角度，達到術后關節(jié)功能康復的目的。術前護理1、按骨科術后一般護理常規(guī)護理。2、密切觀察生命體征并記錄。3、觀察傷口滲血情況，滲血較多時，及時通知醫(yī)生更換敷料。4、觀察患肢末梢血運，色澤、溫度、感覺及活動情況，以防止包扎過緊而引起血液循環(huán)障礙。術后護理5、預防并發(fā)癥：關節(jié)腔積血，感染，粘連性關節(jié)炎，深靜脈血栓等。6、康復訓練：(1)術后第1天進行適量的股四頭肌收縮、放松練習和踝泵練習，對防止老年人術后腓腸肌靜脈叢的靜脈炎和下肢深靜脈血栓形成有著非常重要的意義。(2)踝關節(jié)跖曲、背伸活動。在踝關節(jié)處放一毛巾卷，保持膝關節(jié)處于過伸位。因為嚴重骨關節(jié)炎患者一般有多年的伸膝受限，后關節(jié)囊及膝關節(jié)后方的肌肉和韌帶組織多有短縮。(3)術后第3天可以開始患肢的直腿抬高練習，每天4～5次，每次12～20下，逐漸增多;同時進行患肢被動活動，每日2次，每次60min。一般情況下，術后1周要求患肢屈膝達到90°。(4)術后1周，根據(jù)下肢直腿抬高練習的情況，允許患者下地用助行器練習行走，以后酌情增加行走時間。(5)術后2～3W，患者可以根據(jù)自己恢復情況，脫離步行器行走并增加行走總時間。術后護理3、術后疼痛的現(xiàn)狀如何？手術后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛1.NRS(數(shù)字等級評定量表)：用0～10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，1~3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4~6為中度疼痛，7以上為重度疼痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）

2.Wong-Baker(面部表情量表)：由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者。

疼痛評分標準疼痛可導致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術的預期和術后康復，演變成慢性疼痛。隨著社會的不斷進步，人們的健康意識逐漸增強，對診療質(zhì)量也提出了更高的要求。醫(yī)護人員應根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評估體系，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者安全、舒適地度過圍手術期和功能康復期。一、骨科圍術期鎮(zhèn)痛的目的：1.減輕術后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；2.提高患者對手術質(zhì)量的整體評價；3.使患者更早地開展康復訓練；4.降低術后并發(fā)癥。二、疼痛處理原則1.重視健康宣教：2.選擇合理評估3.盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難，因此，早期治療疼痛十分必要。對于術后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。4.提倡多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合應用作用機制不同的藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性、加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間5.注重個體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應因人而異，不可套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。四、疼痛評估與處理流程（一）總則1）、醫(yī)生與護士協(xié)作對病人進行疼痛評估。進行評估的醫(yī)生和護士需熟悉疼痛相關知識和熟練掌握評估方法，并定期加強對臨床新疼痛理念和知識的學習，以適應臨床的工作需要。2）、醫(yī)生根據(jù)疼痛評估的結果和病人情況，決定疼痛治療措施。3）、醫(yī)生應對進行疼痛治療的病人定期進行評估，及時調(diào)整治療方案。經(jīng)疼痛治療仍無法控制的，應請?zhí)弁磳＜遥樽砜?、疼痛科等）會診。4）、疼痛評估的結果和疼痛治療的措施及結果等記錄在病歷中。5）、在疼痛治療前，醫(yī)生與患者及其家屬進行充分溝通。在制定疼痛治療方案時充分考慮病人和家屬的要求。6）、醫(yī)護人員應對患者及家屬進行疼痛相關知識的介紹，使患者及家屬配合并參與疼痛治療過程。3)對于評估疼痛評分≥3分的患者，護士將評估結果報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施。4)對于疼痛評估≥5分的患者，護士應在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時對患者進行評估一次，直至疼痛評分＜5分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估。5)進行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護士應進行追蹤評估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時)，記錄評估結果。6)主要使用“數(shù)字等級評定量表(NRS)”進行疼痛評估；對于交流困難的患者，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者，運用Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）進行評估。（配合使用評估尺，見附圖）。7)疼痛評估不僅應評估患者靜息狀態(tài)，還應綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時，以及康復鍛煉時的疼痛和對睡眠的影響程度等。2)醫(yī)生根據(jù)患者的手術類型和疼痛評估結果制定圍手術期鎮(zhèn)痛方案，并持續(xù)評估患者疼痛，根據(jù)評估結果進行疼痛治療方案的調(diào)整。3)醫(yī)生為患者制定康復鍛煉的鎮(zhèn)痛方案，使患者盡早在無痛條件下進行康復鍛煉（包括院內(nèi)和出院后）。4)在治療患者疼痛的同時密切關注患者心理情況，因手術疼痛可導致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等心理問題，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述問題，應先給予心理疏導，必要時給予抗焦慮、抗抑郁，鎮(zhèn)定安神治療，效果不佳，可請精神科醫(yī)生會診常見骨科手術的術后疼痛程度3、鎮(zhèn)痛方案一般疼痛治療1.急性疼痛—持續(xù)時間短暫<3個月，或慢性疼痛的急性發(fā)作也屬于急性疼痛。處理輕中度：塞來昔布口服首劑400mg，必要時再追加200mg，后200mgbid重度：帕瑞昔布40mg肌注或靜注。2.慢性疼痛—持續(xù)時間較長≥3—6個月處理塞來昔布200mgbid，熱敷，針灸，理療，心理疏導等。圍手術期疼痛治療——超前、多模式、個體化1）圍手術期疼痛治療：應包括術前、術中及術后三個階段，術中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔或骨科醫(yī)師術前1小時給藥。a)術前鎮(zhèn)痛：推薦方案：術前三天口服塞來昔布200mgbid（術前鎮(zhèn)痛能有效抑制痛覺超敏，減輕術后痛覺敏化與炎癥。西樂葆半衰期11.2小時，5個半衰期達到穩(wěn)定，術前需選用對血小板影響小，安全性好的鎮(zhèn)痛藥物。）b)術中鎮(zhèn)痛：術前1小時或手術結束縫皮前，靜注帕瑞昔布40mg1支，PCA自控制動。c)術后鎮(zhèn)痛：術后三天帕瑞昔布40mgBID肌注或靜注。繼續(xù)序慣塞來昔布200mg，bid口服2-3周（術后3天炎癥最活躍，疼痛程度最高，術后炎癥消除需2-6周，序慣塞來昔布能有效減輕術后炎癥，讓患者舒適運動）2）具體評估方案

3）我科常見鎮(zhèn)痛藥物

塞來昔布膠囊：規(guī)格:每片200mg。用法：每日一次口服或每日100mg兩次口服。帕瑞昔布：規(guī)格:40mg/支。