急性過敏與過敏性休克

急性過敏與過敏性休克第1頁/共24頁急性過敏反應(yīng)屬于I型變態(tài)反應(yīng)，或速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；由血清中IgE（過敏反應(yīng)素）介導(dǎo)；三個階段：致敏（抗體與細(xì)胞結(jié)合）；發(fā)敏（抗原與抗體在靶細(xì)胞表面相互作用導(dǎo)致生物活性介質(zhì)釋放）；效應(yīng)（生物活性介質(zhì)作用于效應(yīng)細(xì)胞）。第2頁/共24頁致敏原初次進(jìn)入機(jī)體——誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗體（IgE）——結(jié)合到嗜堿性粒細(xì)胞（血液）和肥大細(xì)胞（結(jié)締組織）表面——機(jī)體處于致敏狀態(tài)；相應(yīng)的致敏原再次進(jìn)入機(jī)體——與被IgE致敏的嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞結(jié)合，同時與靶細(xì)胞表面的IgE結(jié)合——激活的靶細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎性介質(zhì)——產(chǎn)生過敏效應(yīng)。第3頁/共24頁炎性介質(zhì)：組織胺白三烯過敏性嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子血小板活化因子前列腺素激肽釋放酶和緩激肽第4頁/共24頁產(chǎn)生的過敏效應(yīng)：平滑肌收縮；腺體分泌增加；小血管擴(kuò)張；毛細(xì)血管通透性增高；嗜酸性粒細(xì)胞增多和浸潤。第5頁/共24頁急性過敏的表現(xiàn)形式過敏性休克：如血清、青霉素、普魯卡因等產(chǎn)生。消化道過敏反應(yīng)（急性過敏性胃腸炎）：進(jìn)食魚、蝦、乳制品、蛋等所致。惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、腹瀉。過敏性皮疹：分散性蕁麻疹、融合成片的風(fēng)團(tuán)。支氣管哮喘、氣道阻塞、喉頭水腫：花粉、塵螨、體味、化學(xué)品等引起。第6頁/共24頁自然界存在過敏源很多，有天然的和人工合成的。從接觸過敏原——機(jī)體出現(xiàn)臨床癥狀,僅幾分鐘或數(shù)小時。一種過敏反應(yīng)可能由多種變態(tài)反應(yīng)參與。第7頁/共24頁緊急處理一般緊急處理：腎上腺素：和受體激動藥，由于本藥具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等，故可緩解過敏性休克所致的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等。用于急救過敏性休克、支氣管哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等過敏反應(yīng)。1mg/ml/支。0.2-0.5mg/次，最大1mg，皮下注射，10-20min可重復(fù)應(yīng)用?；?.1-0.5mg加NS10ml稀釋后緩慢靜脈注射；必要時4-8mg加5%GS500-1000ml中靜脈滴注。兒童0.01mg/Kg，最大0.5mg，皮下注射。第8頁/共24頁糖皮質(zhì)激素氫化可的松：天然短效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗休克、抗過敏、等多種作用，可用于各種急性過敏性疾病。50mg/10ml/支。嚴(yán)重過敏反應(yīng)、哮喘持續(xù)狀態(tài)或休克時，可以100mg，靜脈注射；或100-200mg入250-500ml溶液中靜脈滴注。地塞米松：人工合成的長效糖皮質(zhì)激素?？寡?、抗過敏效果更好。5mg/ml/支。過敏性疾病或休克時5-10mg/次，肌注、靜推或靜滴。重癥可重復(fù)或加量。倍他米松：人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，是地塞米松的異構(gòu)體。效果與地塞米松相似或略強(qiáng)。2.13或5.26mg/支。2.13-4.26mg/次，最高9mg/次肌注或靜脈應(yīng)用。第9頁/共24頁抗組胺藥：撲爾敏：用于各種過敏反應(yīng)。片劑：4mg/片，4-8mg,tid；注射劑：10mg/ml/支，5-20mg,im,st。本海拉明：25mg/片。異丙嗪：25mg/片，50mg/2ml/支。僅用于皮膚過敏性疾病，止癢效果更好。必要時與激素類藥合用。其它藥物：賽庚啶，氯馬斯汀，氯雷他定，偽麻黃堿（新康泰克），特非那定（敏迪），奧樂他定。第10頁/共24頁鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-20ml，靜注或靜滴。氯化鈣0.5/10ml，靜注。液體補(bǔ)充。吸氧。監(jiān)測和護(hù)理：監(jiān)護(hù)生命體征，特別是血壓。護(hù)理觀察病人皮疹消退情況、血壓變化以及病人精神神志變化。第11頁/共24頁幾種急性過敏反應(yīng)的特點和處理血清?。簯?yīng)用異體血清制品、動物器官提取物等后引起，如TAT、疫苗注射、凍干血漿、腦神經(jīng)生長素、胰島素、各種酶類制劑等；某些藥物也可引起，如青霉素類、痢特靈、磺胺類藥。屬III變態(tài)反應(yīng)，也有I型變態(tài)反應(yīng)參與。全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫，可有發(fā)燒、關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)腫大等。皮膚試驗可預(yù)防發(fā)生。治療：抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、鈣劑等。伴哮喘時可用氨茶堿；伴末梢神經(jīng)炎時用維生素B1或B12；有血壓降低時按過敏性休克處理。第12頁/共24頁蕁麻疹屬I型變態(tài)反應(yīng)，也有其它機(jī)制參與?？乖ǎ核幬?、食物、微生物、血清或疫苗、花粉、毛屑；有些物質(zhì)直接作用于肥大細(xì)胞使之釋放組織胺，不通過I型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)病，如魚類、阿司匹林、嗎啡、可待因、奎寧等。臨床常見類型：皮膚風(fēng)團(tuán)型、發(fā)熱性蕁麻疹、胃腸道型、寒冷性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫。預(yù)防：避免接觸常見或已知的過敏源或因素。治療：阻止生物活性物質(zhì)釋放：色苷酸二鈉20-40mg，tid；提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度：腎上腺素、氨茶堿、外源性cAMP；抗組胺藥；糖皮質(zhì)激素；鈣劑；維生素C；外用爐甘石洗劑。第13頁/共24頁支氣管哮喘哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無效或惡化，或呈爆發(fā)性發(fā)作，發(fā)作開始后短時間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)，迅速發(fā)展成呼吸衰竭，危及生命。許多病人有支氣管哮喘病史，或過敏誘發(fā)。緊急搶救：盡早氧療，使SpO2在90%以上，濃度30-50%；皮下注射0.5mg腎上腺素，可重復(fù)到1mg。吸入舒喘靈氣霧劑；氨茶堿靜脈靜脈滴注，0.25加100ml液體30min內(nèi)滴完。以后0.25-0.75靜滴維持?；蛴枚u茶堿（喘定）0.25-0.5靜脈滴注。糖皮質(zhì)激素；機(jī)械通氣，或氣管內(nèi)給藥。第14頁/共24頁過敏性休克概念：特異性過敏原作用于過敏的病人，導(dǎo)致以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。過敏性休克發(fā)病急驟，來勢兇險，病人可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。比其他休克發(fā)病、死亡迅速。如青霉素過敏性休克，20%死于接受藥物之后半小時內(nèi)。青霉素應(yīng)用者，過敏性休克的發(fā)病率為4-5/10萬人。第15頁/共24頁抗原性因素：以藥物最多見，青霉素最主要；其次為昆蟲叮咬、食物、吸入物、接觸物等；其它非常特殊的因素：蟑螂排泄物、飛蛾鱗毛、動物皮屑、油漆、蟲毛、桃毛、呼出酒氣、體味、口臭等?；静±硖卣鳎簭V泛毛細(xì)血管通透性增高、微動脈收縮，使周圍血容量急驟下降，多系統(tǒng)和器官循環(huán)不足，組織水腫，分泌物增多，血液濃縮，周圍血容量下降，心搏出量減少，短時間內(nèi)心肌、腦、肝、腎灌注不足而損傷。第16頁/共24頁臨床表現(xiàn)：過敏源接觸后0.5h內(nèi)出現(xiàn)休克，為急發(fā)型過敏性休克，占80-90%；0.5-24h發(fā)作者為緩發(fā)型過敏性休克，占10-20%。三個重要臨床標(biāo)志：血壓急劇下降到休克水平（80/50mmHg以下）；病人出現(xiàn)意識障礙；出現(xiàn)各種各樣的過敏相關(guān)癥狀。第17頁/共24頁過敏休克前或早期休克時的過敏跡象：皮膚黏膜：一過性皮膚潮紅、周身皮癢、手掌發(fā)癢、皮疹、風(fēng)團(tuán)、丘疹、血管神經(jīng)性水腫、全身皮腫；口唇、舌部或四肢末梢麻木感；鼻、眼、咽喉黏膜水腫；皮膚劃痕陽性；皮膚畏寒、蒼白等；呼吸系統(tǒng)：鼻、咽、氣管部癢感，刺激性干咳，噴嚏、唾涕增多，發(fā)作性憋氣、哮喘、音啞、發(fā)紺、呼吸困難或停止。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、食管梗阻感、大小便失禁。循環(huán)系統(tǒng)：最早心悸、出汗、脈速而弱、肢冷、發(fā)紺、脈搏觸不到，血壓下降、心跳停止。意識方面：休克前常有恐懼感、心慌、煩躁、頭暈；以后出現(xiàn)突然大聲呼叫、視力減退、眼前黑蒙、意識朦朧、意識完全喪失等。第18頁/共24頁緊急處理1．立即停用可疑過敏原或過敏藥物，由接觸過敏原而引起者應(yīng)立即離開現(xiàn)場；結(jié)扎注射或蟲咬部位以上的肢體以減緩吸收，亦可在局部注射0.005%腎上腺素2-5ml。2．立即注射腎上腺素，皮下或肌內(nèi)0.5－1mg、靜脈內(nèi)為0.1-0.2mg，繼以生理鹽水或5％GS靜滴以維持靜脈通路。根據(jù)需要可于5-10分鐘后重復(fù)給于腎上腺素。一般經(jīng)過1-2次腎上腺素注射，多數(shù)病人休克癥狀在半小時內(nèi)可逐漸緩解；但若癥狀不緩解，則提示病情嚴(yán)重。第19頁/共24頁3．應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，應(yīng)及早靜脈注射地塞米松10－20mg，或氫化考的松200－400mg，或甲基強(qiáng)的松龍120-240mg。4．其他抗過敏或抗組胺類藥，常用藥物有：撲爾敏10mg或異丙喚25－50mg肌內(nèi)注射，也可靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10－20ml。第20頁/共24頁5．輸液首劑補(bǔ)液500ml，可快速滴入；成人一日內(nèi)液量可達(dá)3000ml。輸液時應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡和維持正常酸堿平衡。6．血管活性藥物：常選用多巴胺、去甲腎上腺素或阿拉明。7．其它治療措施：患者平臥、吸氧，保持呼吸道通暢。必要時氣管插管，有喉頭水腫、呼吸困難者立即行氣管插管或氣管切開。

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