常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷

常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腎臟疾病包括：①腎小球疾病、②腎小管間質(zhì)疾病、③腎感染性疾病、④腎血管疾病、⑤腎功能不全等。第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腎小球疾病大部分為原發(fā)性（或稱特發(fā)性）、另一部分為繼發(fā)性、少部分為先天性及遺傳性疾病；繼發(fā)性腎疾病是全身各系統(tǒng)疾病，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等之組成部分。第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四本節(jié)介紹原發(fā)性腎小球疾病中的急性腎小球腎炎和腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病中的糖尿病性腎病；腎小管間質(zhì)疾病中的腎小管性酸中毒和腎功能不全中的急、慢性腎功能衰竭的生物化學(xué)診斷。第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四一、急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)，簡稱急性腎炎，是以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過率降低為主要表現(xiàn)，并可有一過性氮質(zhì)血癥的腎小球疾病。常急性起病，多數(shù)為急性鏈球菌感染1～3周后，因變態(tài)反應(yīng)而引起雙側(cè)腎彌漫性的腎小球損害。第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四約半數(shù)病人有肉眼血尿；70％病例有水腫，是因腎小球?yàn)V過率減低、水鈉潴留引起；大多數(shù)病人有高血壓，為水鈉潴留、血容量擴(kuò)大所致。（一）主要臨床表現(xiàn)第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)檢查血尿?yàn)榧毙阅I炎重要表現(xiàn)，為肉眼血尿或鏡下血尿；尿蛋白定量通常為1～3g/24h，尿蛋白多屬非選擇性；尿滲量大于350mOsm/kgH2O。第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2.電解質(zhì)、血漿蛋白和脂質(zhì)測定尿鈉減少，一般可有輕度高血鉀；血漿清蛋白可因水鈉滯留，血容量增加致血液稀釋而輕度下降；血清蛋白電泳多見清蛋白降低，γ球蛋白增高，少數(shù)病例有α或β球蛋白增高并同時(shí)存在高脂血癥。第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四3.腎功能檢查急性期腎小球?yàn)V過一過性受損，而腎血流量多數(shù)正常，肌酐清除率降低。腎小管功能相對(duì)良好；TmG（腎小管葡萄糖最高重吸收率）和TmPAH（對(duì)氨基馬尿酸最大排泄率）輕度下降或正常，腎濃縮功能仍多保持。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四4.免疫學(xué)和其他檢查急性腎炎病程早期有血總補(bǔ)體及C3的明顯下降，可降至正常50％以下，其后逐漸恢復(fù)，6～8周時(shí)恢復(fù)正常，此種動(dòng)態(tài)變化在鏈球菌感染后急性腎炎表現(xiàn)典型，可視為急性腎炎病情活動(dòng)的指標(biāo)。尿FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）的測定能正確地反映腎血管內(nèi)凝血。尿FDP濃度增高也與腎小球?yàn)V過膜通透性有關(guān)，可隨血中FDP的增高而增高。第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四二、腎病綜合征腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是以大量蛋白尿、低清蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高脂血癥為特點(diǎn)的綜合征。NS不是一獨(dú)立的疾病，而是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過膜的通透性而產(chǎn)生的一組癥候。凡能引起腎小球毛細(xì)血管濾過膜損傷的各種疾病，均可發(fā)生NS。第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（一）臨床生物化學(xué)表現(xiàn)1.蛋白尿大量蛋白尿(>3.5g/24h)是NS的標(biāo)志。主要由于腎小球毛細(xì)血管壁對(duì)蛋白質(zhì)的通透性增加，腎小球?yàn)V過屏障發(fā)生異常所致。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2.低蛋白血癥NS患者血清總蛋白濃度降低，主要是清蛋白濃度降低(<30g/L)。產(chǎn)生原因：①尿中清蛋白大量丟失。②機(jī)體的其他部位清蛋白降解也增加。③如同清蛋白一樣，轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫球蛋白特別是相對(duì)分子量較小的IgG大量丟失。第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四但是，IgM相對(duì)增高，提示患者體內(nèi)免疫反應(yīng)增強(qiáng)。血漿中其他大分子物質(zhì)，如纖維蛋白原、α2、β球蛋白等，濾過雖未增多，合成卻增加，血漿濃度增高，此為NS患者血沉增快的原因。第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四3.高脂血癥是NS的主要臨床表現(xiàn)之一。脂代謝異常的特點(diǎn)為血漿LDL和VLDL升高，HDL濃度正?；蚪档?；血漿Ch、CE、PL均升高，TG增高不明顯；ApoB、ApoC、ApoE升高，ApoAI和ApoAⅡ降低或正常，脂質(zhì)異常通常與蛋白尿和低蛋白血癥的程度有關(guān)。第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四4.高凝狀態(tài)由于血漿中的一些凝血因子如纖維蛋白原等不能從腎小球?yàn)V過，而體內(nèi)合成又增加，故血漿中濃度常明顯增高。血漿中主要的抗凝因子抗凝血酶Ⅲ則可從尿中大量丟失而嚴(yán)重減少，這是高凝狀態(tài)的重要原因；血小板聚集活躍；聚集的血小板釋放β-血栓球蛋白，抑制血管內(nèi)皮前列腺素分解而加重高凝狀態(tài)。第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四由于高膽固醇血癥及高纖維蛋白原血癥的綜合影響，血漿粘稠度多增加。當(dāng)血管內(nèi)皮受損或血液淤滯時(shí)，加上上述因素，NS患者易于產(chǎn)生自發(fā)性血栓形成。第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四5.水腫水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度一般與低蛋白血癥程度呈正相關(guān)。血漿清蛋白減少，膠體滲透壓降低，導(dǎo)致水分由血漿進(jìn)入組織間隙；血容量減少，促使交感神經(jīng)興奮及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性增加，血管升壓素分泌增多，致使水和鈉潴留，水腫進(jìn)一步加劇。第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四但NS水腫的決定因素還是腎臟對(duì)水和鹽的排泄率。NS者鈉滯留主要是由于心房鈉尿肽對(duì)腎小管作用減弱，造成腎臟鈉平衡調(diào)節(jié)障礙。第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿蛋白測定腎病綜合征最主要的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)是嚴(yán)重的蛋白尿，并通常為腎小球性蛋白尿，尿蛋白的測定有助于病因、病理類型的診斷，治療計(jì)劃的制定和選擇。尿蛋白測定包括：尿蛋白定性和定量、尿蛋白選擇性指數(shù)和尿蛋白電泳檢測。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四用CIgG／CTf（轉(zhuǎn)鐵蛋白）表示尿蛋白選擇性，此值≤0.1提示高選擇性，≥0．2提示非選擇性。由于腎小球?qū)Φ鞍踪|(zhì)的滲漏，使血漿中相對(duì)分子量較小的清蛋白和α-球蛋白大為降低，而α2-球蛋白、β球蛋白和纖維蛋白原相對(duì)增加。醋纖薄膜電泳呈特征改變：清蛋白下降至50％以下，γ-球蛋白也相對(duì)減少，α2-球蛋白和β球蛋白比例明顯升高，出現(xiàn)兩端下陷、中間增高的電泳圖譜。第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2.纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢測抗凝治療是NS的重要治療措施，臨床上一般多采用纖維蛋白原定量測定、凝血酶原時(shí)間和FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）測定作為監(jiān)測指標(biāo)。第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四此外，血漿清蛋白、血漿免疫球蛋白、脂質(zhì)測定對(duì)診斷和治療亦有價(jià)值，血漿相應(yīng)抗體和補(bǔ)體濃度和成分的變化對(duì)病因的診斷有一定的參考價(jià)值。第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四五、急性腎功能衰竭由于腎小球?yàn)V過率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性、壞死而引起的急性腎功能嚴(yán)重?fù)p害，泌尿功能喪失，導(dǎo)致急性氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜合征，統(tǒng)稱為急性腎功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)。起病急驟、病程短，進(jìn)行性血尿素和肌酐升高，常短期內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥是診斷ARF的主要依據(jù)。第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四AFR可分為三類：①腎前性（循環(huán)衰竭）②腎性（急性腎實(shí)質(zhì)損傷）③腎后性（尿路阻塞）典型的急性腎功能衰竭是急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis，ATN)。第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（一）臨床生物化學(xué)表現(xiàn)ARF在臨床上表現(xiàn)兩種類型，即少尿型和多尿型。傳統(tǒng)上，少尿或無尿被認(rèn)為是ARF的基本特征。臨床過程常分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.腎單位功能試驗(yàn)內(nèi)生肌酐清除率(CCr)下降。腎小管排泌、重吸收水分的功能下降。尿肌酐／血肌酐的比值反映了腎小管重吸收從腎小球?yàn)V過水分的能力。第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(CCr)

是判斷腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)。在尿量固定的情況下，還可提示腎小管的濃縮功能。測定單位時(shí)間內(nèi)腎臟將若干毫升血中的內(nèi)生肌酐全部清除出去的情況，可用于腎功能損害程度的判斷。第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四CCr=V×UCr/PCr(ml/min)

V：每分鐘尿量(ml/min)=24h尿量(ml)÷(24×60)minUCr：尿肌酐(μmol/L)PCr：血肌酐(μmol/L)正常值：根據(jù)體表面積標(biāo)準(zhǔn)化后為80~120ml/min/1.73m2男性清除率105±20ml/min;女性清除率95±20ml/min；健康人在中年以后每10年平均下降4ml/min。第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2.血液檢測①氮質(zhì)血癥：少尿期尿毒癥癥狀的嚴(yán)重程度與血尿素及肌酐增高的濃度相一致。血肌酐和尿素一般分別每日上升44.2~88.4μmol/L和3.57～7.14mmol/L。腎前性者血尿素升高更顯著。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四②代謝性酸中毒：碳酸氫根濃度下降，二氧化碳結(jié)合力降至13～18mmol/L。③低鈉血癥：少尿期水中毒時(shí)，可發(fā)生稀釋性低鈉血癥，血鈉濃度常低于125mmol/L。第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四④高鉀血癥：常出現(xiàn)于少尿數(shù)日后，通常血鉀每日遞增約0.3mmol/L，血鉀可高達(dá)7mmol/L。⑤高磷血癥和低鈣血癥：血磷可高達(dá)1.9~2.6mmol/L。鈣明顯下降(1mmol/L)。⑥血鎂升高。第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四3.尿液檢測①尿比重：少尿期常為1.010~1.015，多尿期<1.010；②尿滲量：少尿期為280mOsm/L~300mOsm／L，多尿期<350mOsm/L，尿滲量/血漿滲透壓<1.1；第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四③尿鈉：少尿期常<30mmol/L，多尿期常>40mmol/L。FeNa（尿鈉與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)）>1，一般認(rèn)為對(duì)于診斷較有價(jià)值；④管型：少尿期有血尿、蛋白尿、紅細(xì)胞管型和顆粒管型，多尿期出現(xiàn)大量腎衰竭管型；第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四⑤自由水清除值：多尿期>-1ml／min，被認(rèn)為是腎小管功能恢復(fù)的敏感指標(biāo)。腎濃縮功能喪失，自由水清除值升高而接近0，是一個(gè)較肌酐清除率和濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)異常更早出現(xiàn)的指標(biāo)。不過單獨(dú)測定自由水清除值無多大意義，自由水清除值增高接近于0，而內(nèi)生肌酐清除率(CCr)急劇降低才提示ATN。第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四⑥腎小管損害的尿標(biāo)記：β2-微球蛋白、LDH、NAG（N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶）、LYS（溶菌酶）、THP（TH糖蛋白）等均有增高，但這些指標(biāo)都是非特異性的。第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四六、慢性腎功能衰竭和尿毒癥慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)，是在發(fā)生各種慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，由于腎單位逐漸受損，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退以至不可逆轉(zhuǎn)的腎衰。第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四其臨床主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝廢物（尤其是蛋白分解后的含氮代謝產(chǎn)物）潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及與腎臟有關(guān)的多種內(nèi)分泌功能失調(diào)，以至于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定而引發(fā)的臨床綜合征。第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四它不是一種獨(dú)立疾病，而是一個(gè)臨床綜合征。慢性腎衰的病因很廣，各種腎臟疾病的晚期都可以出現(xiàn)慢性腎衰，慢性腎小球腎炎是最常見的一種。第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（一）臨床生物化學(xué)表現(xiàn)1.腎功能減退可分為四個(gè)階段：①腎貯備能力喪失期、②氮質(zhì)血癥期、③腎功能衰竭期、④尿毒癥期。第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四GFR（腎小球?yàn)V過率）參考值：80～120/min/1.73m2第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2.尿毒癥及防治尿毒癥(uremia)是急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及與腎臟有關(guān)的多種內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起的一系列自體中毒癥狀。第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四尿毒癥患者全身各個(gè)系統(tǒng)均可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，所有并發(fā)癥的出現(xiàn)經(jīng)研究證明都與尿毒癥性毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積有關(guān)。根據(jù)尿毒癥毒素的分子量的大小又可將這些毒素分為三類：①分子量<300D的物質(zhì)如尿素、肌酐等，為小分子毒素；②分子量>12kD的物質(zhì)稱為大分子毒素，如肌球蛋白等；