《B阻劑病例討論》

病例討論

.基本情況患者，呂某，女，63歲主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高40年，反復(fù)心前區(qū)疼痛3月。.基本情況患者于40年前無誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，測血壓150/100mmHg，給予降壓治療（具體不詳）癥狀可緩解，未規(guī)律治療，出現(xiàn)間斷頭暈，2006年開始服用“安內(nèi)真”降壓治療，血壓可控制在120-140/80-10mmHg；于2007年6月無誘因間斷出現(xiàn)心前區(qū)針扎樣疼痛，伴有心慌、胸悶、氣短，可持續(xù)幾秒到1分鐘，活動后明顯，休息后可緩解，到我科門診就診完善心電圖提示：竇性心律，ST-T異常；給予“安內(nèi)真，1片，Bid；倍他樂克12.5mg，Bid；雙克1片，Bid；阿司匹林100mg，Qd”綜合治療，癥狀時好時壞，為進(jìn)一步診治反復(fù)就診我科。此次因癥狀加重再入院。發(fā)病以來神志清、精神可，飲食睡眠可，二便未見異常，體重近期無明顯變化。.基本情況既往史：既往身體狀況一般，對“青霉素、頭孢、麻醉藥”過敏。20歲時發(fā)現(xiàn)血壓高；診斷慢性支氣管炎8年。曾因右側(cè)肢體麻木不適，完善頭顱MR診斷腦梗塞。有返流性食道炎、慢性萎縮性胃炎病史1年（胃鏡診斷）。.基本情況查體體溫:36.4℃，脈搏:96次/分，呼吸:20次/分，血壓:150/100mmHg，腹圍82cm，BMI：23kg/m2，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音清，心率96次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，臍周未及血管雜音，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動對稱。.基本情況輔助檢查血糖：5.02mmol/L心肌酶：CK67U/L，CK-MB13U/L,LDH122U/L,血脂：CHOL5.52mmol/L，HDL1.17mmol/L，LDL2.95mmol/L，TG1.05mmol/L。.診斷高血壓病III期缺血性腦血管病冠心病-心絞痛型心功能II級反流性食管炎慢性萎縮性胃炎.基本情況心電圖：竇性心律，ST-T異常胸片：主動脈迂曲擴(kuò)張，雙肺隔未及異常。心彩超：主動脈彈性降低，三尖瓣輕度反流，左室主動脈松弛功能降低。頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血梗塞灶。顱內(nèi)MRA：未見明顯異常。.基本情況治療絡(luò)活喜5mgQd科素亞50maQd倍他樂克12.5mgBid波立維75mgQd立普妥20mgQn單硝酸異山梨酯60mgQd耐信40mgQd.2007-09.2009-05.2011-03.2013-05.2013-10酒石酸美托洛爾片治療心律失常的主要作用機(jī)制是通過降低或阻斷交感神經(jīng)對心臟的作用來實(shí)現(xiàn)，還可以通過抑制房室傳導(dǎo)而減慢室上性快速心律失常的心室率

。對與交感神經(jīng)活性增高有關(guān)的心律失常有效率可達(dá)82.8%，對室上性心動過速和心房顫動伴快心室率的療效好于其他心律失常。酒石酸美托洛爾片對無器質(zhì)性心臟病的心律失常療效優(yōu)于有器質(zhì)性心臟病的心律失常，而器質(zhì)性心臟病又以心肌炎和心肌病并發(fā)的心律失常療效最差。適用于兒茶酚胺敏感型心律失常及減慢心房撲動和心房顫動的心室率;控制甲狀腺功能亢進(jìn)伴竇性心動過速以及與地高辛合用控制風(fēng)心病及冠心病合并快心室率的心房顫動;對于嚴(yán)重心律失常，應(yīng)在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，倍他樂克與其他抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并從小劑量開始，逐漸加量口服，酒石酸美托洛爾片是安全有效的。.

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A2007-092009-052011-032013-102013-05

.2012-08

.2013-05

.2013-10

.2013-05

.2013-10

.2012-08

.2013-05

.2012-08

.2013-10

.2011-04

主動脈迂曲擴(kuò)張，兩肺膈未見明顯異常。.2013-10

主動脈型心臟增大，符合高血壓病心臟病改變.2013-10

.目前治療方案苯磺酸氨氯地平2.5mg，Qd倍他樂克緩釋片，早3片，晚2片尼可地爾5mg，Tid阿托伐他汀鈣20mg，Qn硫酸氯吡格雷片75mg，Qd甲磺酸倍他司汀6mg，Tid耐信40mgQd敏使朗6mgTid.華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病志.2009;37(3):195-209交感神經(jīng)過度激活的危害.交感神經(jīng)過度激活的主要表現(xiàn)心跳呼吸加快、血壓升高血糖升高、周圍血管舒縮障礙多汗、瞳孔擴(kuò)大、眼裂增寬眼球突出、眩暈、灼性神經(jīng)痛等通過監(jiān)測心率，可觀測到交感神經(jīng)活性的波動心率為反映β1興奮和抑制情況的最簡單標(biāo)志.

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A交感神經(jīng)過度激活引發(fā)冠脈事件.交感神經(jīng)過度激活心臟電活動不穩(wěn)定中樞致心律失常作用中樞交感興奮性增強(qiáng)減低室顫閾值常表現(xiàn)為快速性心律失常：室性和室上性猝死交感神經(jīng)心率增快電不穩(wěn)定/pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html交感神經(jīng)過度激活引發(fā)快速性心律失常.KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.β受體阻滯劑能有效抑制交感神經(jīng)過度激活（表現(xiàn)為降低心率）而發(fā)揮心臟保護(hù)作用中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2009,37(3):195-209.選擇β受體阻滯劑一個優(yōu)秀β受體阻滯劑要具有脂溶性高、β1受體選擇性強(qiáng)、不產(chǎn)生藥物相互作用、劑型釋放無ISA活性的特性。..美托洛爾抑制交感作用機(jī)制

有效抑制房性早搏、控制心率和終止局灶性房性心動過速并防止其復(fù)發(fā)使心率下降、心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，或者使迷走神經(jīng)刺激終止室上性心動過速變得容易長期控制心房顫動心室率和拮抗中樞性抗心律失?？刂平桓猩窠?jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常提高急性缺血時的心室顫動閾值，減少心室顫動拮抗兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動過速.美托洛爾抑制交感，有效治療高血壓中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2009,37(3):195-209.美托洛爾心率心肌收縮心傳導(dǎo)血管擴(kuò)張去甲腎上腺素釋放腎素分泌交感刺激心輸出量血壓.降低血壓、控制心率應(yīng)采取的原則：

采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓、心率穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，要達(dá)到此目的，最好使用有持續(xù)24小時作用的藥物此類藥物還可增加治療的依從性.08時間142208緩釋片100qd緩釋片200qd平片50平片50平片50血漿濃度nmol/l3002001000美托洛爾緩釋片100mgx1美托洛爾緩釋片200mgx1AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛爾平片50mgx3美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗(yàn)..阻滯劑的禁忌證：有HF臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級）、伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110

mm

Hg、心率＞110次/min等）二、三度房室傳導(dǎo)阻滯對于伴嚴(yán)重的COPD或哮喘、基礎(chǔ)心率<60次/min的患者，β阻滯劑亦須慎用.美托洛爾緩釋片—24小時穩(wěn)定控制心率WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.199