急性肺栓塞與急性冠脈綜合征的鑒別

急性肺栓塞與急性冠脈綜合征的鑒別在美國靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕是僅次于心肌梗死和卒中第三位最常見的心血管疾病，急性肺栓塞3個月內(nèi)的病死率超過15%，并超過心肌梗死和卒中，又是一個完全可以治好的病，與冠心病不同。當前我國肺栓塞面臨的最大問題是高誤診、漏診率〔至少>80%〕2021/1/122過去誤診率>90%-98%2021/1/123國內(nèi)外誤診中50%以上是冠心病，其中大部分是急性冠脈綜合征〔ACS〕2021/1/124APEinCCU在CCU198例嚴重心衰患者中9.1%發(fā)生PE，即使已承受血栓預防；1032例住院心臟病患者尸檢中，24.4%有PE，9.7%為大塊肺栓塞，其中死前未疑心PE者82%；在CCU診斷PE很困難，許多表現(xiàn)類似ACS或心衰，APE患者胸痛、心電圖改變、心肌損傷標志物均為ACS共有，進步診斷意識至關(guān)重要。2021/1/125APE與ACS相似之處胸悶：勞力性呼吸困難或勞力性心絞痛？胸痛：胸膜痛(累及胸膜，與呼吸有關(guān))或心絞痛？2021/1/126心電圖改變ACS：相鄰二個以上的導聯(lián)ST段抬高大于0.1mV的患者，91%以上可以診斷心梗；ST段出現(xiàn)低值可以診斷為不穩(wěn)定性心絞痛或者非抬高心肌梗死，這類患者的冠脈造影絕大多數(shù)顯示有血栓形成的復雜病理改變APE：SIQIIITIII“冠狀T〞V1-468%—PE〔LAD缺血〕2021/1/127“冠狀T〞2021/1/1282021/1/1292021/1/12102021/1/1211心電圖改變ST段抬高性心肌梗死圖型：急性肺栓塞心電圖改變常呈一過性或時序性，需動態(tài)觀察、比較，一日數(shù)圖。2021/1/1212酷似ST段抬高心梗心電圖患者男性，42歲。2個月前乘車長途旅行后，左小腿出現(xiàn)腫脹、疼痛，診斷為“左下肢DVT〞，經(jīng)治療腫脹緩解。近20天活動感心悸，無明顯氣短。3天前來我院急診，CT：雙側(cè)多發(fā)肺栓塞。超聲心動圖：心內(nèi)構(gòu)造和血流大致正常。于收入院。查體：BP110/80mmHg，R18次/分，未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率68次/分，律齊，未聞及雜音。雙下肢不腫。入院診斷：1、急性多發(fā)性PE2、左下肢DVT

2021/1/1213晨6:45患者自行下床后，突發(fā)意識喪失，體檢：血壓測不到，HR79-136次/分，R32次/分，于胸骨左緣3、4肋間聞及III/6級收縮期雜音，ECG：竇速，II、III、aVFST段弓背向上抬高。。超聲心動圖：右心擴大，肺動脈高壓〔中度〕。動脈血氣：，，，升壓藥無效，于8:15am予rt-PA100mg，病情明顯好轉(zhuǎn)。冠脈造影結(jié)果正常2021/1/12142021/1/12152021/1/12162021/1/12172021/1/12182021/1/12192021/1/12202021/1/12212021/1/1222急性肺栓塞酷似急性心梗心電圖圖型患者女性，45歲，2年前行卵巢癌手術(shù)，后發(fā)生DVT，予抗凝治療。在行第3程化療時突發(fā)心前區(qū)疼痛、呼吸困難，動脈血，，，血漿CK595U/L,CK-MB10ng/ml，。心電圖示竇速，肢體導聯(lián)低電壓，II、III、aVF、V6-9ST段抬高。冠脈造影正常。肺V/Q顯像示肺栓塞。后出現(xiàn)低血壓、休克、死亡。尸檢證實為大面積肺栓塞。2021/1/12232021/1/1224肌鈣蛋白急性大塊或次大塊肺栓塞cTn升高，發(fā)生率16%-47%,歸因于右心室突然氧需增加，右心室壁內(nèi)壓力增加，心排出量下降，釋放心內(nèi)膜介質(zhì)，如血栓素、5-羥色胺及內(nèi)皮素促使右心室缺血和損傷。

一般為輕度升高2021/1/1225D-二聚體肺栓塞D-二聚體陽性率約80%-90%,假設(shè)D-二聚體含量低于500ug/L有重要的排除診斷價值不穩(wěn)定心絞痛〔約80%〕和急性心梗〔90%〕D-二聚體可升高，心衰患者D-二聚體亦會升高2021/1/1226肺栓塞的診斷根據(jù)①病癥體征：呼吸困難、咯血、暈厥、胸痛等。②心電圖：竇速，SIQIIITIII，胸前導聯(lián)T波倒置，完全或不完全性右束支傳導阻滯。③血氣分析：低碳酸血癥，低氧血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。④D-二聚體>500mg/L。⑤超聲心動圖：右房、右室大，右室運動減弱，以及肺動脈高壓。⑥肺動脈造影(金標準)：肺動脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。⑦肺部螺旋CT：肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損或完全充盈缺損。2021/1/1227急性冠脈綜合征的診斷根據(jù)①病癥體征：心絞痛。②心肌標志物：心肌標志物中最有價值的三種物質(zhì)有：肌鈣蛋白T，肌鈣蛋白I和肌酸激酶。肌酸激酶對心肌特異性相對缺乏，然而假如這三者互相補充，可以具備更高的臨床鑒別診斷價值。③心電圖：相鄰二個以上的傳導聯(lián)接ST段抬高大于0.1mV的患者，91%以上可以得到肯定的診斷；ST段出現(xiàn)低值可以診斷為不穩(wěn)定性心絞痛或者非抬高心肌梗死，這類患者的冠脈造影絕大多數(shù)顯示有血栓形成的復雜病理改變。④心力衰竭標志物：BNP是反映早期心肌缺血和左心室功能性標記物。⑤炎性標記物：CRP，可以提示長期和短期預后不良，并且可以預測出血管重建手術(shù)以后出現(xiàn)的再狹窄情況，甚至預測死亡在內(nèi)的主要事件。2021/1/1228肺栓塞與右室心?！睷VMI〕的鑒別診斷急性肺栓塞與右室梗死二者的治療有很大的不同，診斷是否正確對預后的影響頗大。兩種疾病首先都是由臨床疑心的，臨床上二者有很多一樣之處，RVMI誤診為肺栓塞者高達70%-75%。2021/1/1229RVMI其表現(xiàn)有：心絞痛樣疼痛或上腹痛；臨床三聯(lián)癥——低血壓、缺少肺淤血及右心功能不全；對降低前負荷的藥物非常敏感；緩慢性心律失常或高度房室傳導阻滯；2021/1/1230心電圖表現(xiàn)：1.右胸導聯(lián)STV3R～V6R抬高≥0.05mV是急性右室梗死的征象：①STV4R抬高對右冠脈近段病變有重要診斷意義〔敏感性100%，特異性82%，準確性92%〕；②STV6R抬高對右室梗死的特異性和陽性預測值可達100%。2.右胸導聯(lián)QRS異常：V3R和V4R呈QS或Qr型有一定意義。診斷敏感性55%，特異性85%，陽性預測值76%。2021/1/1231患者男性，51歲。因“突發(fā)胸悶、氣短、大汗、皮膚濕冷5h，口服速效救心丸不緩解并暈厥兩次〞急診入院。查體：T:35.2℃，P:30bpm，R:16次/分,BP80/50mmHg。心、肺〔-〕，頸靜脈充盈。肌鈣蛋白明顯升高。心電圖示：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，41bpm；室上性QRS波節(jié)律勻齊，30bpm〔與P波無關(guān)〕；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R導聯(lián)T段抬高～，Ⅰ、aVL、V2～V6導聯(lián)ST段下移～。心電圖診斷：①顯著竇性心動過緩〔或2:1竇房阻滯〕；②三度房室阻滯，緩慢交界性逸搏心律；提示急性下壁、右室梗死〔早期〕。2021/1/1232V3RV4RV5R2021/1/1233造影示右冠脈近端閉塞2021/1/1234急性肺栓塞與右室梗死的鑒別要點急性肺栓塞急性右室心肌梗死心電圖改變心動過速竇速為常見特征常伴緩慢心律失常ST段抬高少見〔11%〕，一般＜0.1mV抬高明顯，為特征性改變結(jié)合臨床胸痛特點胸膜痛伴有明顯呼吸困難符合持續(xù)心絞痛特點和發(fā)紺雙肺聽診干濕羅音〔-〕D-二聚體增高〔-〕肌鈣蛋白正常或輕度升高增高〔程度與梗死面積有關(guān)〕肺動脈造影診斷主要根據(jù)〔-〕冠狀動脈造影〔-〕診斷主要根據(jù)2021/1/1235為防止誤診為ACS，應注意以下幾點：進步對肺栓塞的診斷意識，絕不能再認為在我國肺栓塞是一種少見?。灰⒁鈱ふ曳嗡ㄈl(fā)生的誘因，如下肢血栓形成，長期臥床、制動等；仔細鑒別“胸悶〞是勞力性呼吸困難，抑或勞力性心絞痛，“胸痛〞是胸膜痛，抑或心絞痛；注意檢查頸靜脈，重癥肺栓塞患者可發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，而ACS則少見；認真詢問和檢查雙下肢深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的病史和體征。2021/1/1236動脈血氣檢查：有病癥的肺栓塞患者多有PO2下降或正常，PCO2下降，pH升高，而急性冠脈綜合征除非合并肺淤血，一般血氣正常。肺栓塞胸片72%-80%有肺栓塞征象，如區(qū)域性肺血減少，肺血分布不勻，或有肺陰影、胸腔積液等；而ACS胸片多數(shù)正常，有心功能不全者，可顯示肺淤血改變，與肺血減少不同。肺栓塞超聲心動圖顯示右心室、右心房擴大，心室間隔左移，左室內(nèi)徑縮小，肺動脈壓升高，與以左心室病變?yōu)橹鞯腁CS不同。2021/1/1237