慢性乙型肝炎需要長期管理

慢性乙型肝炎需要長期管理第1頁/共31頁第一部分為什么要堅持長期管理第2頁/共31頁Q：慢性乙肝短期治療是不是能夠達(dá)到療效，是不是短期就能治愈？A：目前學(xué)術(shù)界的答案：難哪，為什么呢，原因主要有4點(diǎn)。第3頁/共31頁？堅持長期管理的4點(diǎn)原因長期管理的原因

組織學(xué)

治療目標(biāo)

病毒學(xué)

停藥指標(biāo)第4頁/共31頁病毒學(xué)：cccDNA持續(xù)存在，難以清除cccDNA，即共價閉合環(huán)狀DNA

是乙肝病毒復(fù)制的原始合成模板

是乙肝病毒復(fù)制的“發(fā)動機(jī)”

是造成疾病持續(xù)進(jìn)展的根本原因什么是cccDNA呢？雙擊打開錄像第5頁/共31頁組織學(xué)：肝臟纖維化發(fā)生是一個緩慢過程1期2期3期4期肝纖維化的發(fā)生是一個復(fù)雜且進(jìn)展緩慢的過程…第6頁/共31頁1期2期3期4期組織學(xué)：抗病毒治療可逆轉(zhuǎn)肝纖維化

但同樣是一個長期的過程任重而道遠(yuǎn)，貴在堅持第7頁/共31頁治療目標(biāo)：對疾病理解的加深導(dǎo)致長期治療目標(biāo)的改變2005中國指南2010中國指南治療目標(biāo)最大限度地長期抑制或消除乙肝病毒，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化……最大限度地長期抑制乙肝病毒，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化……新版指南刪除“消除”二字，更準(zhǔn)確認(rèn)識到乙肝病毒感染難以根除。連指南都改了！乙肝治療不是一朝一夕的事！第8頁/共31頁新版指南推薦延長療程以減少復(fù)發(fā)慢乙肝病毒感染人群慢性乙型肝炎患者中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會等.慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版規(guī)范的抗病毒治療停藥標(biāo)準(zhǔn)：HBVDNA低于檢測標(biāo)準(zhǔn)ALT復(fù)常HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換

上述標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到后鞏固至少1年（經(jīng)過2次間隔6個月的復(fù)查）HBeAg(+)HBeAg(-)總療程至少2年總療程至少2年半所有活動期患者都至少需要2年以上的長期治療延長療程的建議停藥標(biāo)準(zhǔn)：HBVDNA低于檢測標(biāo)準(zhǔn)ALT復(fù)常

上述標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到后鞏固至少1年半（經(jīng)過3次間隔6個月的復(fù)查）指南建議：

即使達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，療程延長可減少復(fù)發(fā)指南建議：

此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜延長（I類證據(jù)）第9頁/共31頁80%80%80%停藥指標(biāo)：大部分患者短期內(nèi)無法達(dá)到停藥指標(biāo)，仍需更長期治療治療2年，仍有約70%~80%的患者不能實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，大部分患者仍需更長期治療抗病毒治療兩年血清轉(zhuǎn)換率第10頁/共31頁停藥指標(biāo)：肝硬化患者要長期治療，不能隨意停藥代償期肝硬化：

需要長期治療，停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確失代償期肝硬化：

需要長期治療，不能隨意停藥——2010年《中國慢性乙肝防治指南》第11頁/共31頁

第二部分長期管理的益處第12頁/共31頁長期管理的益處A最大限度地長期抑制乙肝病毒復(fù)制B減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化C防止疾病進(jìn)展到肝硬化、肝癌等階段長期管理第13頁/共31頁020406080達(dá)到血清HBVDNA不可測的患者比例%10040%-50%48.8%94%60%-70%阿德福韋5年恩替卡韋5年替比夫定≥2年拉米夫定≥2年不同核苷（酸）類藥物治療HBeAg陽性初治患者達(dá)到血清HBVDNA不可測的患者比例長期治療可以最大限度地抑制乙肝病毒復(fù)制第14頁/共31頁

HBV感染致肝臟損傷抗病毒治療使病毒被抑制，炎癥減輕長期治療抑制星狀細(xì)胞活化，可使肝臟干細(xì)胞及肝細(xì)胞恢復(fù)正常，改善纖維化程度長期治療可使肝臟組織學(xué)得到改善第15頁/共31頁恩替卡韋長期治療可顯著減輕肝臟炎癥壞死顯著減輕肝臟炎癥壞死注：knodell評分值越低，肝臟炎癥壞死程度越低。*炎癥壞死改善定義為：和基線對比，Knodell炎癥壞死評分下降≥2分，Knodell纖維化評分沒有惡化.第16頁/共31頁基線Ishak纖維化（6分）第48周Ishak纖維化（6分）

第268周Ishak纖維化（2分）

注：Ishak纖維化評分越低，表明纖維化程度越低*纖維化改善定義為Ishak評分從基線下降≥1分恩替卡韋長期治療可顯著改善肝纖維化第17頁/共31頁2.5%11.7%肝癌發(fā)生率

(%)03691215核苷（酸）類藥物治療組對照組41/56?55/57

發(fā)病率降低78%長期治療可以降低肝癌的發(fā)病風(fēng)險第18頁/共31頁

第三部分如何進(jìn)行長期管理第19頁/共31頁長期管理關(guān)注6個方面耐藥問題藥物選擇規(guī)律隨訪生活方式療效評價學(xué)習(xí)知識長期管理第20頁/共31頁理想的治療方案是什么樣的？選擇好的藥物，只需每天服藥，長期抑制住病毒，就可以像常人一樣工作生活，有好的生活質(zhì)量，不用擔(dān)心病情反復(fù)。正常工作生活，無后顧之憂！第21頁/共31頁Q：一個好的藥物要達(dá)到什么要求呢？療效好耐藥低安全性好使用方便長期管理之一：藥物選擇第22頁/共31頁長期管理之一：藥物選擇良好的開始，成功的一半。

初始治療時選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物治療，可以達(dá)到滿意的療效，減少耐藥的發(fā)生，從而持久地控制病情；若同時安全性好且使用方便，就更省心啦！選擇合適藥物，正常工作生活，省心！第23頁/共31頁長期管理之二：療效評價治療期間，患者應(yīng)每3個月檢查HBVDNA、ALT等多項指標(biāo)來進(jìn)行療效評價，判斷治療方案的選擇是否正確。

正確的治療方案才可獲得持續(xù)穩(wěn)定的療效，如果療效不佳應(yīng)尋求轉(zhuǎn)換治療。定期復(fù)診，放心！第24頁/共31頁長期管理之三：耐藥問題

耐藥會阻斷慢性乙肝的治療過程，會造成費(fèi)用明顯增加和病情加重。

耐藥監(jiān)測很復(fù)雜，如果在初始治療時就選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物，做到預(yù)防耐藥，則治療會輕松很多。

如已選用高耐藥的藥物，則需加強(qiáng)監(jiān)測，及早做好加藥或換藥等“挽救治療”工作。預(yù)防耐藥，安心！第25頁/共31頁長期管理之四：規(guī)律隨訪治療期間應(yīng)定期隨訪，可及時了解療效、發(fā)現(xiàn)是否耐藥以及處理不良反應(yīng)等；治療結(jié)束后仍要堅持隨訪，以防復(fù)發(fā)。規(guī)律隨訪，定心！第26頁/共31頁長期管理之五：學(xué)習(xí)知識

了解疾病的特點(diǎn)，乙肝是一種慢性病，需要長期治療，不可一蹴而就；

學(xué)習(xí)疾病控制方面的知識，包括治療藥物、耐藥及處理、隨訪等；

但要注意，所學(xué)的知識是為了更好的和醫(yī)生交流，對長期治療有更深入的理解，不是用來挑戰(zhàn)醫(yī)生的專業(yè)水平，具體情況要遵醫(yī)囑。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，信心！第27頁/共31頁長期管理之六：生活方式建立良好的生活方式，不給病情增加額外的壓力，還有助病情的恢復(fù)。