活血化瘀方藥在心腦血管疾病治療中的應(yīng)用

活血化瘀方藥在心腦血管疾病治療中的應(yīng)用第1頁/共55頁

活血化瘀方藥在心腦血管疾病治療中的應(yīng)用第2頁/共55頁概述血瘀是心腦血管病的常見病機(jī)“脈者，血之府也”，脈以通為順，心腦血管病主要病變再血脈，無論虛實，血瘀、血脈運行不暢，總是其病機(jī)的一個主要方面；瘀血在腦，血運不利，則會引起中風(fēng)、眩暈、癡呆等；在心脈，則發(fā)為胸痹心痛、心悸等。

第3頁/共55頁概念瘀狹義廣義病理產(chǎn)物來源主要相關(guān)功能主要相關(guān)臟腑屬性病因病機(jī)瘀積不行之血血液運行不暢或局部阻滯及離經(jīng)之血血液和組織血液運行和組織變性心肝脾陰邪外感六淫、內(nèi)傷七情、跌撲損傷，久病入絡(luò)，影響心肝脾等臟腑而致血行不暢或離經(jīng)外溢瘀的傳統(tǒng)認(rèn)識第4頁/共55頁組織異常增生血液循環(huán)障礙為主血液理化性狀改變血瘀證的現(xiàn)代病理離經(jīng)之血炎癥浸潤第5頁/共55頁血瘀證的臨床表現(xiàn)血瘀證：涉及臨床各科，主要表現(xiàn)為：舌質(zhì)暗紅或紫暗、有瘀斑瘀點皮膚、粘膜瘀斑瘀點面部、口唇、皮膚、爪甲、舌質(zhì)發(fā)青色紫，面部黧黑，肌膚甲錯者脈細(xì)澀不暢，沉弦，結(jié)代不齊腫塊，質(zhì)硬，部位固定，壓痛，色青紫或暗紅出血，血色紫暗或有瘀塊者第6頁/共55頁血瘀證的臨床表現(xiàn)外傷或有手術(shù)病史奇異神態(tài)表現(xiàn)久治不愈的痼疾生化影像病理檢查：血管硬化、血流減慢、血管或肌肉痙攣、組織細(xì)胞異常增生、局部組織充血、炎癥浸潤第7頁/共55頁概述

和血藥-養(yǎng)血活血活血藥-活血行血通瘀破血藥-破血消瘀攻堅和血類：丹參、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、雞血藤活血類：川芎、元胡、蒲黃、三七、乳香、沒藥破血類：水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)等活血化瘀中藥第8頁/共55頁概述辨證分型常用藥物代表方劑瘀血痹阻川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花等桃紅四物湯氣滯血瘀陳皮、香附、元胡、檀香、沉香、柴胡等柴胡疏肝散或血府逐瘀湯氣虛血瘀人參、西洋參、黃芪、黨參、五味子等補陽還五湯寒凝血瘀桂枝、附子、干姜、細(xì)辛、川芎等當(dāng)歸四逆湯頑瘀久瘀蟲類藥如水蛭、土元、虻蟲、全蝎、地龍等大黃蔗蟲丸第9頁/共55頁活血化瘀的藥理活其血脈（改善生理功能）化其瘀滯（消除病理變化）改善心腦及周圍血管功能改善冠狀動脈循環(huán)其它改善血液理化性狀（粘、聚、滯、血小板功能）抗心肌缺血抗腦缺血其它抗動脈硬化及血栓栓塞抗病毒、抗炎抑制組織增生（良性、惡性）調(diào)節(jié)免疫功能概述第10頁/共55頁1982年以來，國內(nèi)發(fā)表活血化瘀治療冠心病心絞痛論文459篇，病例數(shù)60000余例，其中心絞痛有效率85%左右，療效明顯提高?；钛鲆殉蔀楣谛牟〉闹饕畏ǎc單一西醫(yī)治療方法比較，具有改善癥狀、毒副作用小、提高生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)、適合我國國情等優(yōu)勢。

活血化瘀和冠心病第11頁/共55頁辨

證標(biāo)

準(zhǔn)必備條件標(biāo)

實

證痰濁偏

寒胸痛痞滿，惡心，心悸，心慌苔白滑或膩，脈沉滑或結(jié)代胸脘痞滿及苔膩或惡心，脈滑偏

熱苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)血

瘀胸痛、痛有定處，舌質(zhì)暗或瘀斑，脈弦細(xì)、澀促或結(jié)代胸痛及舌質(zhì)暗有瘀斑氣

滯胸悶痛，憋氣，苔薄白，脈弦胸悶或憋氣寒

凝胸悶甚，遇寒即發(fā)，舌質(zhì)淡，脈沉弦或遲胸痛甚及遇冷即發(fā)本

虛

證陰虛心陰虛五心煩熱，口干，盜汗，面潮紅，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)或促心悸心悸及其余兩項以上肝腎陰虛頭暈，目眩，耳鳴，腰酸肢麻前具二項以上，后具一項以上陽虛心陽虛精神倦怠，自汗或冷汗，腫脹，面色白，舌淡或胖，脈沉細(xì)身寒肢冷，心悸身寒肢冷，心悸及其余一項以上腎陽虛身寒肢冷，夜尿頻數(shù)身寒肢冷，夜尿頻數(shù)及其余兩項以上脾陽虛身寒肢冷，腹脹,食少，身寒肢冷，腹脹，食少，便溏中一項及其余一項以上氣虛心氣虛氣短乏力，舌質(zhì)淡胖嫩或有齒印，脈濡或沉細(xì)結(jié)代心悸，心慌心悸及其余兩項腎氣虛頭暈?zāi)垦?，健忘，腰膝軟，耳鳴前一項以上，后兩項陽

脫四肢厥冷，大汗出，脈微欲絕，表情淡漠，面色□白或暗淡，或浮紅，舌質(zhì)淡暗前三項中必具兩項以上第12頁/共55頁心絞痛發(fā)作期：病機(jī)以氣滯、寒凝、血脈瘀滯為主。治療應(yīng)以芳香溫通、急開其痹為大法。開痹之法，唯氣味芳香、性溫善通之藥方可達(dá)到速效的目的。2.中成藥:冠心蘇合丸、速效救心丸、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑等，藥取冰片、蘇合香、檀香、良姜等。第13頁/共55頁急性期心肌梗死：病機(jī)：氣陰或陰陽兩虛，濁毒、瘀血、痰濁膠結(jié)，心脈痹阻。治療：益氣活血、宣痹通陽、祛痰化濁通腑法藥用大黃、焦山楂、紅花、當(dāng)歸、川芎、瓜蔞等輔以祛瘀生肌藥，如三七、血竭等

第14頁/共55頁心絞痛緩解期：多采用活血化瘀之法。根據(jù)臨床癥狀和中醫(yī)辨證的不同，或理氣活血、或益氣活血、或溫陽活血、或祛痰活血等。理氣活血：冠心Ⅱ號、血府逐瘀湯等益氣活血：補陽還五湯，或補氣藥黃芪、黃精、黨參等合冠心Ⅱ號溫陽活血：黃芪桂枝五物湯合活血化瘀藥痰濁阻痹：瓜蔞薤白半夏湯和活血化瘀藥

第15頁/共55頁不穩(wěn)定性心絞痛：和穩(wěn)定性心絞痛相比，血瘀寒凝較重，所以中醫(yī)治療時要注意以下方面：加重活血化瘀藥：如川芎、當(dāng)歸、元胡等活血化瘀止痛藥，甚至在補氣溫陽的基礎(chǔ)上，加用破血散瘀藥，如土元、地龍、桃仁、水蛭等偏于溫通：桂枝、薤白第16頁/共55頁陳舊性心肌梗死扶正：宗氣、元氣并補，藥用人參、西洋參、黃芪；或黃芪、黨參、仙靈脾、菟絲子等斂心氣、安心神：五味子、麥冬、炒棗仁祛瘀生新：三七、血竭、云南白藥等。第17頁/共55頁冠心Ⅱ號類活血藥的臨床應(yīng)用病種心絞痛腦梗塞治療例數(shù)5316695平均有效率88.2690.63第18頁/共55頁冠心病不同治法的療效比較治法

療效宣痹通陽法治標(biāo)為主，有效率60~70%活血化瘀法

標(biāo)本兼治，

有效率88.26

%第19頁/共55頁活血化瘀組對照組冠脈再狹窄13.2%30.9%心絞痛復(fù)發(fā)16.3%36.6%265例冠心病介入后再狹窄/心絞痛復(fù)發(fā)率第20頁/共55頁防治108例冠心病PCI后再狹窄中國中西醫(yī)結(jié)合雜志.2000;20(7):404.芎芍膠囊防治108例PCI后再狹窄臨床觀察，結(jié)果證明術(shù)后常規(guī)治療加中藥組的心絞痛復(fù)發(fā)率顯著優(yōu)于術(shù)后常規(guī)治療組，PCI后再狹窄率治療組31.3%，優(yōu)于對照組的80.0%，并且兩組血瘀證積分值比較亦有顯著性差異。第21頁/共55頁中成藥復(fù)方丹參滴丸：活血通脈參芍片：益氣活血、行氣止痛地奧心血康：活血化瘀、擴(kuò)張冠脈冠心蘇合丸：芳香溫通、活血化瘀、理氣止痛蘇合香丸：芳香溫通止痛速效救心丸：理氣活血止痛第22頁/共55頁注射劑復(fù)方丹參注射液，活血化瘀生脈注射液：益氣養(yǎng)陰復(fù)脈蝮蛇抗栓酶：活血化瘀、通絡(luò)止痛。第23頁/共55頁二、活血化瘀和心律失常

快速性心律失常以氣虛、陰虛、心脾兩虛、虛熱擾心為多見。中醫(yī)治療有益氣養(yǎng)心、滋陰降火、寧心安神等法。同時輔以調(diào)和血脈、寧心安神之法：調(diào)和血脈：當(dāng)歸、雞血藤、紅花、焦山楂、白芍等；寧心安神：酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志、柏子仁、朱砂、珍珠母等。

氣血不和、脈氣不相順接為主要病機(jī)，中醫(yī)治療總以調(diào)和心脈、使脈氣順接為目的。故無論虛實，調(diào)和血脈是一主要治療方法第24頁/共55頁緩慢性心律失常緩慢性心律失常以陽虛、寒凝、血脈瘀滯較多見。陽虛主要以心腎陽虛為主治療：溫陽活血通脈溫補：麻黃、細(xì)辛、桂技、附子、補骨脂、仙靈脾等。對提高竇房結(jié)自律性，改善房室傳導(dǎo)有一定作用；活血通脈：藥如當(dāng)歸、紅花、丹參等，使血脈流通，脈氣和調(diào)第25頁/共55頁緩慢型心律失常的治療舉隅西藥常規(guī)治療20例為對照組，在此基礎(chǔ)上用溫腎活血法（附子、熟地、山茱萸、仙茅、仙靈脾、丹參、當(dāng)歸、川芎、干姜）治療緩慢性心律失常21例顯效率有效率治療組57.1%90.5%對照組20.0%65．0%安徽中醫(yī)臨床雜志.2000;01:23-24.第26頁/共55頁

中華實用中西醫(yī)雜志2003;14:2012養(yǎng)心活血方（人參、麥冬、當(dāng)歸、丹參、黃連、紅花、炙甘草、棗仁、郁金、川芎、甘松）治療快速心律失常92例，總有效率達(dá)到91.3%，優(yōu)于對照心律平組(Ｐ<0.05）第27頁/共55頁中醫(yī)藥治療心律失常葛根素治療冠心病心律失常

經(jīng)Holter檢測室性早搏大于100次/h，lown分級Ⅱ-ⅣA級，診斷為室性心律失常患者54例。按入院順序單號為葛根素組27例，男16例，女11例，平均年齡64歲。雙號為安慰劑組27例，男14例，女13例，平均年齡63歲。葛根素組有效率74%，安慰劑組33%，兩組相比有顯著性差異(P<0.01)。第28頁/共55頁心寧膠囊治療快速心律失常心寧膠囊(組成：琥珀、膽南星各2份，山豆根、葛根、常山、甘松、苦參、炙甘草各1份)為主治療快速心律失常304例的療效，對照心律平。2組均以2周為1個療程。兩組綜合療效比較：治療組304例，痊愈率為46.38%，總有效率為95.06%；對照組100例，痊愈率為34%，總有效率為79%。第29頁/共55頁穩(wěn)心顆粒劑治療快速心律失常的臨床療效觀察(6家三甲醫(yī)院)

組成：黨參、黃精、三七、琥珀、甘松等組成治療冠心病心律失常對竇性心動過速、房結(jié)性早搏、房顫、室性早搏等心律失常具有較好效果第30頁/共55頁中醫(yī)臨床辨證治療心律失常應(yīng)注意的問題在辨證的基礎(chǔ)上注意以下幾點：活血化瘀、調(diào)和血脈滋陰養(yǎng)血、榮潤血脈斂心氣，使其主血脈安心神，使心氣內(nèi)守第31頁/共55頁三、活血化瘀和慢性心衰慢性心衰屬于中醫(yī)的“虛勞”、“喘癥”、“水腫”、“痰飲”、“癥瘕”等范疇病程日久，反復(fù)發(fā)作，病機(jī)多為陰損及陽、陽損及陰。因心氣不能主血脈，多有瘀血滯脈、瘀血不利化水的病理改變。第32頁/共55頁活血化瘀和慢性心衰治則：益氣溫陽、活血化瘀利水。益氣：黃芪、人參補心氣、元氣，不應(yīng)只用黨參；溫陽用桂枝，以溫通血脈?；钛隼夯钛鰹橹鳎疄檩o。活血化瘀選用丹參、澤蘭、益母草（擴(kuò)張腎動脈、增加腎小球濾過率、促進(jìn)水液代謝）；利水選用車前子、赤小豆、白茅根、豬苓、茯苓等（淡滲利水而不傷陰）第33頁/共55頁活血化瘀和慢性心衰北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2002;25(6):64江西中醫(yī)藥.1996;27(4):29.組別總有效率參附及丹參注射液73例90.4%、西藥常規(guī)治療68例76.4%溫心腎活血組別總有效率益氣活血中藥黃芪、人參、丹參、桂枝、紅花等86.67%西藥常規(guī)治療70%益氣溫陽活血注：和對照組相比，P<0.01注：和對照組相比，P<0.05第34頁/共55頁心功能不全中醫(yī)治療要點(1)補陽(氣)稍佐養(yǎng)陰：如麥冬、生地等，可使陽(氣)內(nèi)守，以貫血脈，運血行。溫通勿過宣散：真武湯、苓桂術(shù)甘湯為陽虛水泛、水氣凌心，咳喘上逆、胸中窒悶的治標(biāo)之法；葶藶大棗瀉肺湯為治肺氣賁郁、喘息不得臥的權(quán)宜之計。真武、苓桂辛溫耗散，久用易傷陰耗氣；葶藶大棗瀉肺若不合補氣同用，則有泄利傷正之弊。第35頁/共55頁心功能不全中醫(yī)治療要點(2)益氣溫陽、活血化瘀利水為基本：益氣溫陽以溫運氣血，使血脈流通；活血化瘀利水，促進(jìn)滯留代謝產(chǎn)物排泄。益氣用黃芪、人參補心氣、元氣，不應(yīng)只用黨參；溫陽用桂枝，以溫通血脈。無血脈凝寒、四肢逆冷或腎陽虛、陰寒內(nèi)結(jié)者，不用附子。附子大辛、大熱、大燥，易傷陰散氣，長期應(yīng)用，于慢性心功能不全的長期預(yù)后不利第36頁/共55頁心功能不全中醫(yī)治療要點(3)益氣溫陽、活血化瘀利水為基本：慢性心功能不全水液儲留，不應(yīng)單用利水之法，藥如茯苓、豬苓、車前子、澤瀉、二丑等。血不利則為水，慢性心功能不全的病人水液代謝滯留多因血脈不利所致，故活血利水應(yīng)以活血化瘀為主，利水為輔?；钛Ｓ玫ⅰ商m、益母草(擴(kuò)張腎動脈、增加腎小球濾過率、促進(jìn)水液代謝)。利水用車前子、赤小豆、白茅根、茯苓、豬苓等，淡滲利水而不耗傷陰液第37頁/共55頁驗方強心飲：黨參20，黃芪、丹參、茯苓皮各30，麥冬、益母草、玉米須、萬年青根各20，炙甘草10，澤蘭15，葶藶子15，北五加皮10。水煎服，每日1劑，每日2次第38頁/共55頁中成藥生脈飲口服液：益氣養(yǎng)陰補心氣口服液：益心氣北五加皮：強心利尿作用強心靈：黃花夾竹桃或海芒果果仁中提取的強心甙

第39頁/共55頁四、活血化瘀和高血壓病高血壓病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”、“肝陽”、“肝風(fēng)”等病證范疇?！被静C(jī)：氣血陰陽失其沖和之性，升降逆亂，并非單純肝陽上亢復(fù)其沖和之性，使升者升，降者降，活血化瘀、調(diào)和血脈當(dāng)具有重要的位置久病入絡(luò)、瘀血內(nèi)停，針對高血壓病病因病機(jī)，當(dāng)前中醫(yī)治療已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出單純平肝潛陽第40頁/共55頁活血化瘀和高血壓病結(jié)合中醫(yī)辨證施治，適當(dāng)應(yīng)用復(fù)方：桃紅四物湯、血府逐瘀湯等藥物：丹皮、赤芍、牛膝、川芎、桃仁、紅花、葛根、丹參、地龍、山楂等。第41頁/共55頁中醫(yī)辨證論治肝火上炎：龍膽瀉肝湯加減陰虛陽亢：陽亢重，天麻鉤藤飲；陰虛重,杞菊地黃丸肝風(fēng)內(nèi)動：實風(fēng),羚羊鉤藤湯;虛風(fēng),大定風(fēng)珠氣陰兩虛:參芪地黃湯陰陽兩虛:右歸丸痰濁中阻:半夏白術(shù)天麻瘀血內(nèi)阻:桃紅四物湯心腎不交:黃連阿膠湯合交泰丸沖任失調(diào):二仙湯第42頁/共55頁單味藥葛根鉤藤臭梧桐葉天麻地龍苦丁茶決明子菊花等丹皮小薊寄生防己白芍夏枯草第43頁/共55頁中成藥杞菊地黃丸：滋陰平肝全天麻膠囊：滋陰清熱，平肝熄風(fēng)太極通天液：化痰平肝脈君安：滋補肝腎，平肝潛陽牛黃降壓丸：清心化痰、鎮(zhèn)靜降壓腦立清丸：平肝潛陽，醒腦安神降壓丸：滋陰降火，平肝潛陽，降血壓復(fù)方鉤藤降壓片：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎第44頁/共55頁在高血壓病中應(yīng)用舉隅血府逐瘀湯治療高血壓頭痛患者50例，發(fā)現(xiàn)此方能明顯降低血壓，部分患者降至正常范圍，總有效率達(dá)92%，療效穩(wěn)定，優(yōu)于針灸組和西藥組。

北京中醫(yī).1985.6：34.

溫腎利水活血湯配合依那普利治療老年原發(fā)性高血壓病62例，總有效率達(dá)95.16%，優(yōu)于與依那普利對照組。

浙江中醫(yī)雜志.2003；6：240.第45頁/共55頁五、活血化瘀和中風(fēng)病

缺血性中風(fēng)多屬元氣虧虛、血脈瘀阻。發(fā)病即應(yīng)大劑甘溫活血治之，用補陽還五湯，益氣活血，重用黃芪；肝陽上亢癥狀突出者，治應(yīng)首先柔肝熄風(fēng)、活血通絡(luò)，再用益氣活血法治之。常用秦艽、天麻、葛根、川芎、白芍、當(dāng)歸、紅花、桃仁、鉤藤、雞血藤、川牛膝、生地等組方治之。第46頁/共55頁活血化瘀和中風(fēng)病出血性中風(fēng)急性期雖有本虛標(biāo)實兩個方面，但以實邪大壅大塞為主。實邪為肝陽、痰熱、腑實、瘀毒壅滯，治以通腑清熱、祛瘀化痰、平肝潛陽，以推陳致新，引瘀熱、痰熱下行，緩解在上之“血菀”，元神之府自然清凈。藥用大黃、芒硝通陽明胃腑、清解瘀熱之毒；丹皮、白芍、桃仁、當(dāng)歸活血化瘀；瓜蔞、陳皮清化熱痰；白芍、地龍、秦艽清肝柔肝熄風(fēng)。還可合安宮牛黃丸、紫雪丹以泄熱化痰開竅。

第47頁/共55頁活血化瘀和中風(fēng)病出血性中風(fēng)恢復(fù)期治療應(yīng)柔肝熄風(fēng)、活血化瘀通絡(luò)和益氣活血通絡(luò)，佐以化痰開竅?？捎蒙?、白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)陰柔肝；雞血藤、地龍、丹皮、烏稍蛇活血通絡(luò)；秦艽、菊花、鉤藤等平肝熄風(fēng)；菖蒲、郁金、膽星等化痰開竅；氣虛血瘀者，當(dāng)以益氣活血治之，可用補陽還五湯加減，但不可過用甘溫辛散，以防甘溫太過，助陽上升。第48頁/共55頁活血化瘀中藥在中風(fēng)病后遺癥中應(yīng)用中風(fēng)后遺癥正虛多元氣虧虛，宗氣、肺氣不足為主；肝腎精虧、血不榮筋亦可見到。標(biāo)實多為風(fēng)痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)。治療以補虛合活血通脈或養(yǎng)血活血為主，活血重在通絡(luò)，絡(luò)脈血行，經(jīng)脈得以溫養(yǎng)，廢用肢體才可望恢復(fù)。藥用當(dāng)歸尾、雞血藤、炙山甲、土元等。亦可合威靈仙、海風(fēng)藤等祛風(fēng)通絡(luò)藥；或加用搜剔經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰藥，如全蝎、僵蠶、膽南星等；補虛以補元氣、補肝腎為要，用益氣健脾，補腎填精，強筋壯骨，選藥人參、黃芪、黨參、仙靈脾、巴戟天、補骨脂、川斷、千年健、山萸肉、杜仲等。第49頁/共55頁在中風(fēng)病后遺癥中應(yīng)用舉隅益氣活血湯（黃芪、新開河參、丹參、田七、赤芍、地龍、全蝎、川蜈蚣、葛根、路路通、水蛭）,與用低分子右旋糖酐的對照組比較,臨床治愈率43.9%、總有效率99%，優(yōu)于對照組。

時珍國醫(yī)國藥.1998;9(6):492.第50頁/共55頁在出血性