心血管疾病的介入治療

心血管疾病的介入治療第1頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五介入導管室第2頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五概述

心血管疾病介入治療指采用心導管技術將各種治療用的器械送入心臟或者血管等部位來施行治療．第3頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五經靜脈心內膜人工心臟起搏術是應用最早和最廣泛的一種心血管病介入治療．還有經皮冠狀動脈介入術,心律失常的射頻消融治療，先天性心血管病的介入治療，經皮心臟瓣膜成形術等.第4頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

心臟起搏器與心臟自動復律除顫器心臟起搏定義:低能量脈沖暫時或者長期地刺激心臟的治療方法

起搏系統(tǒng)組成:

脈沖發(fā)生器電極導線

第5頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五脈沖發(fā)生器及電極第6頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

心臟起搏器與心臟自動復律除顫器心臟起搏起搏器性能分類:

單腔起搏器雙腔起搏器多腔起搏器

（ACC/AHA指南）應用起搏器適應證1.病態(tài)竇房結綜合征1）心動過緩；2）慢快綜合征2.房室傳導阻滯3.其他

1）頸動脈竇過敏

2）肥厚型梗阻性心肌病第7頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五單腔系統(tǒng)起搏導線植入心房或心室，根據需要起搏或感知的腔而定第8頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五它是一個在心房和心室都植入導線的系統(tǒng)。更符合生理需要。雙腔系統(tǒng)有兩根導線：第9頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

心臟起搏器與心臟自動復律除顫器植入型心律復律除顫器ICD定義:能終止危及生命的心律失常的多功能、多程控參數的電子裝置。

ICD系統(tǒng)適用于可能會由于室性心律失常引起心源性猝死的高?；颊?。

第10頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五SELECTEDIMPLANTABLEDEFIBIRILLATORS(1989-1998)209cc113cc72cc54cc80cc49cc62cc第11頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五心力衰竭的心臟再同步治療

Cardiac

Resynchronization

Therapy

安徽紅十字心血管病醫(yī)院

心內科雷著斌第12頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五心衰發(fā)病機制左右心室收縮不同步間隔矛盾運動二尖瓣嚴重返流心排出量下降左室被動充盈延遲主動充盈提前跨瓣血流減少舒張期充盈不足第13頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五心臟收縮不同步LBBB在心衰患者中很常見8%24%38%正常LV功能不正常中重度心衰第14頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五RVLV房室同步化左右室同步化左室同步化左室充盈時間延長二尖瓣返流量減少同步收縮射血量增加心臟再同步治療機制第15頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五心臟再同步治療心電圖表現(xiàn)第16頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五CSPE適應證—I類（中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會

）

缺血性或非缺血性心肌病標準抗心衰藥物治療后NHYAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級竇性心律左室射血分數≤35%

左室舒張末期內徑≥55mmQRS波時限≥120ms伴有心臟不同步第17頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五CSPE適應證—Ⅱa

標準抗心衰藥物治療后NHYA好轉至Ⅱ級，并符合I類適應證其他條件。（缺血性或非缺血性心肌病、竇性心律、LVEF≤35%、LVED≥55mm、QRS波≥120ms伴有心臟不同步）2.慢性房顫符合I類適應證其他條件，可行房室結消融加CRT治療，保證奪獲雙心室。(缺血性或非缺血性心肌病、標準抗心衰藥物治療后NHYAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級、LVEF≤35%、LVED≥55mm、QRS波≥120ms伴有心臟不同步)第18頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

符合常規(guī)心臟起搏適應證心室起搏依賴器質性心臟病伴心功能Ⅲ-IV級2.對心室起搏依賴，常規(guī)心臟起搏后心臟擴大伴心功能Ⅲ-IV級3.QRS時限＜120ms符合I類適應證其他條件，經超聲心動圖或組織多普勒檢查，符合下列不同步條件任兩條者：左室射血前時間延長心室間機械收縮延遲≥40ms左室側壁與室間隔激動時差≥60msCSPE適應證—Ⅱb類第19頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

心功能正常，不存在室內阻滯者CSPE討論適應證—Ⅲ類適應證第20頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五猝死高危者，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病患者，有條件者應盡可能置入CRT-D依賴心室起搏并心功能Ⅲ級者，盡管尚未達到CRT其他指征，仍建議行CRT治療(IIb)建議行CRT治療伴有RBBB心力衰竭患者是否需要CRT

尚不明確CSPE討論適應證—說明第21頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五冠狀靜脈竇造影第22頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五1-側靜脈2-側后靜脈3-后靜脈4-心中靜脈5-心大靜脈冠狀靜脈竇造影第23頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五CRT植入手術相對安全植入手術成功率在90%以上技術改進及經驗積累將減少并發(fā)癥CRT植入術小結第24頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五隨訪

隨訪是CRT治療環(huán)節(jié)中重要的、不可缺少的程序應定期、細致隨訪，以評價療效、優(yōu)化起搏參數、防治并發(fā)癥，調整治療用藥，使CRT安全、有效、最大程度的發(fā)揮療效個體化隨訪

CRT-D者發(fā)生電擊后及時隨訪第25頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五術后監(jiān)護

1）.拍正側位胸片；

2）.平臥48h;3).觀察生命體征以及局部、全身反應，記錄12導聯(lián)心電圖；

4）.可預防應用抗生素3天；

5）.更換敷料，觀察傷口愈合情況.

心臟起搏器與心臟自動復律除顫器第26頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五術后常見并發(fā)癥及處理

1.與植入手術有關的并發(fā)癥及處理：如感染，局部出血，以及鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥及處理如氣胸，血胸等。

2.與脈沖發(fā)生器有關的并發(fā)癥及處理：局部肌肉跳動；起搏感知功能不良，要重新手術；電池提前耗竭，要更換起搏器。

心臟起搏器與心臟自動復律除顫器第27頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五術后常見并發(fā)癥及處理

3.與電極導線有關的并發(fā)癥及處理：如脫位及微脫位，心臟穿孔，膈肌刺激，導線折斷或絕緣層破裂等；

4.與起搏系統(tǒng)有關的并發(fā)癥及處理：如起搏器綜合癥，起博器介導的心動過速。

心臟起搏器與心臟自動復律除顫器第28頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

心導管射頻消融RFCA概述

心內標測定位，應用高能電流等方法，使得該區(qū)域心肌壞死或損壞，達到根治頑固性心律失常的目的。

第29頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五30射頻消融治療范疇房室結折返性心動過速房室折返性心動過速（預激綜合征伴房顫前傳快室率）房性心動過速峽部依賴性心房撲動不適當的竇性心動過速室性心動過速（頻發(fā)室性早搏）心房顫動第30頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五31一種常見的心律失常，它是因心跳突然急劇加快所引起的一系列臨床表現(xiàn)。此病常見于沒有器質性心臟病的人，年輕人多于老年人，女性稍多于男性?，F(xiàn)以證明陣發(fā)性室上速與某種先天性心臟結構異常有關，而這種微小結構上的改變，大多數情況下不經特殊檢查是發(fā)現(xiàn)不了的。陣發(fā)性室上性心動過速第31頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五32

癥狀：病人在平靜狀態(tài)下，沒有任何先兆，心跳突然加速，脈搏多在160---240次/分，小孩可達300次/分，這種心跳也是突然恢復正常。發(fā)作持續(xù)時間長短不一，短則幾秒，長則幾天，多數病人發(fā)病后可自行終止，少數病人必須用藥后才能終止。發(fā)作及平常心電圖對診斷非常重要。簡介第32頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五33

輕時可只有心慌、憋氣、頭暈、乏力，重時可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、暈厥、抽搐或休克。癥狀的輕重，取決于發(fā)作時心率的快慢，是否有其他心臟病及病人的耐受程度。其它癥狀第33頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五34

自發(fā)痊愈可能性低，發(fā)作頻率及持續(xù)時間常逐漸增加。發(fā)作會越來越重，少數患者可發(fā)展為“心肌病”，甚至猝死。既往對心動過速的治療僅限于藥物，但藥物是治標不治本，長期服用藥物有很多的副作用，且療效不可靠。導管射頻消融是一種安全可靠且可以根治心動過速的技術，可謂是一次治療，終生受益。第34頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五35簡介

射頻消融根治陣發(fā)性室上性心動過速（包括房室折返性心動過速，房室結折返性心動過速、房性心動過速）、心房撲動、特發(fā)性室性心動過速的成功率已達95％~98％以上，已成為治療該類心動過速的首選方法，另外它還適合于頻發(fā)室性早搏的治療第35頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五36簡介

在消融中病人也沒有任何感覺。平均手術時間為30~90分鐘。術前要求患者停用抗心律失常藥物一周，如平時服用胺碘酮，則應提前一個月或一個半月停藥。術后臥床6~24小時即可下床活動。住院時間共4天。由于導管射頻消融術是一種根治性治療，故術后無需再服藥，一切生活、工作過程將恢復正常。第36頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五37

消融導管技術

大頭遠端電極

4mm和5mm的電極頭第37頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五38非適應證

WPW無心動過速，無癥狀不適當竇速藥物療效好頻發(fā)早搏，癥狀不重，不影響工作，生活和學習心肌梗死后室速，發(fā)作時室率不快，藥物可預防發(fā)作第38頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五39

房室結折返性心動過速（AVNRT）

傳統(tǒng)的概念第39頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五40消融靶點多采用解剖定位；應結合心內點激動定位

第40頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五41

第41頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

房顫治療第42頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五初發(fā)性AF血流動力學不穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定緊急轉復采用維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑或地高辛控制心室率應用抗凝劑并確定病因轉復為竇性心律繼續(xù)房顫AF<48小時、無心瓣膜病自動轉復AF>48h和（或）有心瓣膜病抗心律失常治療和（或）直流電復律口服抗凝劑3周后再進行復律治療第43頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五處理AF的新方法心房起搏心房按需右房雙部位起搏雙心房起搏第44頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五處理AF的新方法手術走廊術（corridoroperation）左房分離術（leftatrialisolationtechnique）迷宮術（mazeoperation）第45頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五處理AF的新方法經靜脈心房除顫（TADF）植入心房除顫器（IAD）導管消融（CatheterAblation）第46頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五導管消融治療房顫在大心臟中心已經成為常規(guī)治療。適應癥廣，禁忌癥少。操作成功率接近100%，隨訪成功率（陣發(fā)性80%-98%；永久性68%-86%）。再次消融比例10-20%。嚴重并發(fā)癥1-3%（PV狹窄，心包填塞，血栓栓塞）第47頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第48頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第49頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五50第50頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥：射頻消融并發(fā)癥較少，有些與操作技術水平有關，包括完全性房室傳導阻滯、血栓形成與栓塞、主動脈瓣穿孔、出血、肺靜脈狹窄、血氣胸、心肌損傷，嚴重的有心房、心室壁穿破以至心包填塞等。術后口服阿司匹林300mg/d,可防止血栓形成。

心導管射頻消融RFCA第51頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療1977年:Gruentzig首例應用PTCA1985年:支架的臨床應用21世紀初:藥物洗脫支架的應用

發(fā)展歷史第52頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五冠狀動脈造影冠心病確診的唯一金標準！第53頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五冠狀動脈造影術的適應證診斷性冠狀動脈造影指導治療的冠狀動脈造影明確病因診斷的冠狀動脈造影非冠脈疾病、重大手術前的冠脈造影第54頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五診斷性冠狀動脈造影病人胸痛不適或憋悶，與勞累等因素無關，不能隨硝酸鹽制劑或休息等措施緩解上腹部癥狀，無食道、胃與膽道疾患,或經治療不能緩解，需與心絞痛鑒別有缺血性心絞痛癥狀，但運動試驗或同位素心肌斷層顯像無缺血客觀指征者Holter動態(tài)心電圖或運動試驗有心肌缺血客觀指征，但無臨床癥狀者高通氣綜合癥(過度換氣綜合征)病人有心肌缺血指征者心電圖Ｔ波異?；蚍翘禺怱T－T改變需排除冠心病者為安全或職業(yè)特殊需要，需除外冠心病者，如飛行員或高空作業(yè)人員有胸部不適者第55頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五指導治療的冠狀動脈造影對有典型心絞痛癥狀，各種無創(chuàng)性檢查證實有心肌缺血的冠心病病人，冠脈造影可提供確切的冠脈病變和范圍以及左室功能情況，為進一步制定治療方案提供客觀依據擇期冠脈造影急診冠脈造影不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗塞第56頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五明確病因診斷的冠狀動脈造影冠脈造影還可應用于原因不明的心臟擴大，心功能不全和心律失?；颊咭悦鞔_病因診斷，除外冠心病的可能性。此類病人需同時進行左室造影和左室舒張未壓測定外，還應同時作右心導管檢查，測定右心各壓力指標，必要時還應進行肺動脈造影或右心室造影。第57頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五非冠脈、重大疾病手術前的冠脈造影中年以上非風濕性心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術前，年輕患者若有胸痛癥狀也應于術前作冠脈造影鈣化性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術前，若同時有冠脈嚴重病變者應同時作冠脈搭橋術先天性心臟病行矯正術前，尤其是法魯氏四聯(lián)癥，大血管轉位等可能合并先天性冠脈畸形者特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術前其它非心血管疾病，腫瘤或胸腹部大手術前，需排除冠心病第58頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五冠脈造影術的禁忌癥不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染。嚴重貧血、血紅旦白＜8g/dl。嚴重的電解質紊亂。嚴重的活動性出血。尚未控制的高血壓。洋地黃中毒。對造影劑過敏及腦血管意外急性期。第59頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五血管入路的選擇經股動脈途徑經橈動脈途徑經肱動脈途徑第60頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五左冠的投照角度的選擇RAO30CRA30第61頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五右冠的投照角度的選擇LAO45CRA30第62頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第63頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第64頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五急診冠脈造影有關常規(guī)：(1)服藥：盡早嚼服阿斯匹林300mg、氯比格雷(玻利維或泰嘉)600mg。(2)病房接診醫(yī)生及時向導管室回報急診化驗結果。(3)急診手術前抽血（同擇期造影，包括查HIV、肝炎七項、梅毒）。上述經血液傳染性疾病指標未回報時，須經家屬簽字同意，并認可術后一切血液檢查結果與導管手術無關。(4)危重病人術前、術后需由醫(yī)生陪同護送，途中帶除顫儀。第65頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療定義：指經導管通過各種方法擴張狹窄的冠狀動脈，從而達到解除狹窄，改善心肌血供的治療方法。

經皮冠狀動脈球囊擴張術PTCAPTCA是ST段抬高性心肌梗死患者恢復心肌再灌注最有效的手段。第66頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療

展望:如何減少再狹窄與血栓事件?

藥物洗脫支架的改進！

冠狀動脈支架術PCI1.支架術的適應癥

2.圍手術期藥物治療方案

3.支架的遠期效果及再狹窄第67頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五其他冠心病介入技術：1.高頻旋磨術；2.冠狀動脈內定向旋切術；3.腔內斑塊切吸術；4.激光冠狀動脈成形術；5.超聲血管成形術；6.冠狀動脈內血栓去除術

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療第68頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五先心病經皮封堵術（常見的先天性心臟?。┓块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉。第69頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五先心病患者由于異常通道的存在，影響了正常的血液循環(huán)和生理發(fā)育，從而引起心臟擴大、心力衰竭，危及生命。對于這些先心病，過去只能是開胸行縫扎修補手術，1997年美國開始用封堵器進行房間隔缺損和動脈導管未閉的介入治療。第70頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五先心病介入治療，從而開創(chuàng)了不必開胸就可以治愈先天性心臟病的歷史。特點：創(chuàng)傷小、康復快、效果可以和外科手術相媲美。第71頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

心臟瓣膜病介入治療經皮穿刺球囊二尖瓣成形術

PBMV經皮球囊肺動脈瓣成形術

PBPV第72頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五PBMV理想適應癥：1.中至重度單純瓣膜狹窄，瓣膜柔軟，無鈣化和瓣下結構異常。聽診聞及開瓣音提示瓣膜柔軟度較好；2.竇性心律，無體循環(huán)栓塞史；3.有明確的臨床癥狀，無風濕活動；4.心超積分<8分。心臟瓣膜病介入治療第73頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五PBMV相對適應癥：1.瓣葉鈣化，鈣化不嚴重；2.心房顫動患者食道超聲心動圖證實左心房內無血栓（但需要抗凝治療2~4周）；3.曾做分離手術后再狹窄而無禁忌者；4.嚴重二尖瓣