急性肺動(dòng)脈栓塞癥的護(hù)理

急性肺動(dòng)脈栓塞癥的護(hù)理第1頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五定義1肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)

內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)

指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型第2頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五定義2深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)

是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)

由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。

VTE=DVT+PTE第3頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五危險(xiǎn)因素：VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向：先天易栓癥1、蛋白C活化抵抗2、凝血酶原20210A基因突變3、抗凝血酶III缺乏4、蛋白C缺乏5、蛋白S缺乏第4頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五VTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素

高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖真性紅細(xì)胞增多癥管狀石膏固定患肢VTE病史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染抗磷脂抗體綜合癥長(zhǎng)時(shí)間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管第5頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五栓子形成的因素

一靜脈血栓：１下肢靜脈血液淤滯和緩慢２血液高凝狀態(tài)．３血管壁損傷，好發(fā)于靜脈竇瓣．4右房和室附壁血栓，如風(fēng)心病，心內(nèi)膜炎二非血栓性栓子：脂肪，羊水，空氣第6頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第7頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理生理學(xué)肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。輕者幾無(wú)任何癥狀重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。第8頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、血流動(dòng)力學(xué)改變肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少25％～30％時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高肺血管床面積減少30％～40％時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mmHg肺血管床面積減少40％～50％時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可40mmHg肺血管床面積減少50％～70％可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓肺血管床面積減少＞85％可導(dǎo)致猝死。第9頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降

病理生理學(xué)圖第10頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、右心功能不全

肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差。第11頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

三、心室間相互作用

右室擴(kuò)張→室間隔左移→左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血,心肌梗死、心源性休克甚至死亡。。四、呼吸功能

肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對(duì)性肺泡低通氣、肺泡無(wú)效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。第12頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（多樣化）

決定于堵塞的范圍，速度，原心肺功能狀態(tài)及肺血管內(nèi)皮的纖溶活性等。1，急性-肺心?。和话l(fā)呼吸困難，紫紺，瀕死感，低血壓，休克，右心衰等。見(jiàn)于栓塞在兩個(gè)肺葉以上的患者。2，肺梗死：突然氣短，胸痛，咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。3，不能解釋的呼吸困難：栓塞面積較小，提示死腔增加的唯一癥狀。4，慢性反復(fù)發(fā)作的肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿，緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型，預(yù)后較差。第13頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五體征：1、主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。2、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加。3、下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。4、其他：肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。第14頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第15頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第16頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第17頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五深靜脈血栓后綜合

疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍第18頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查一、動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。注：約20％確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常第19頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

二、血漿D-二聚體

血漿D-二聚體對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92％～100％，但其特異度較低，僅為40％～43％，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時(shí)D-二聚體也可增高。血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE。若低于500μg/L可排除APTE。高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，無(wú)論血漿D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除APTE。第20頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查三、心電圖心電圖對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。早期常常表現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置。部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)。注意觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化。第21頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4、超聲心動(dòng)圖在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。5、胸部X線平片區(qū)域性肺紋理稀疏尖端指向肺門的楔形陰影肺不張或肺膨脹不全右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液等僅憑胸片不能確診或排除PTE第22頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五6、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA)CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90％，特異性為78％～100％。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。7、放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣現(xiàn)象不匹配一般可將掃描結(jié)果分為三類高度可能：其征象為至少1個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異正?；蚪咏７窃\斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間第23頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第24頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五8、MRI對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。避免了注射碘造影劑，適用于碘造影劑過(guò)敏者。9、下肢深靜脈檢查肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90％PTE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70％PTE患者合并DVT。第25頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第26頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第27頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五診斷流程第28頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）診斷流程

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否 是

床旁超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

第29頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第30頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療一般治療呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療下腔靜脈濾器其他治療第31頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一般處理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)R、HR、Bp、靜脈壓、EKG、血?dú)獯竺娣ePTE收入RICU防止栓子再次脫落絕對(duì)臥床、避免用力、解除焦慮和驚恐胸痛：止痛劑發(fā)熱、咳嗽等：對(duì)癥處理第32頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸循環(huán)支持治療糾正低氧血癥：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰：有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣避免做氣管切開(kāi)出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降低血壓：多巴酚丁胺、多巴胺血壓明顯下降：增大劑量，或用間羥胺、腎上腺素體液負(fù)荷療法：一般500ml之內(nèi)第33頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五溶栓治療溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者。第34頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。第35頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，重組組織型纖溶酶原激活劑ＲＴ～ＰＡ，５０～１００mg，２５mg／h靜脈泵入．溶栓治療前查血常規(guī)，凝血功能，溶栓中密切觀察出血傾向；結(jié)束后，每２～４小時(shí)測(cè)定ＰＴ或ＡＰＴＴ，當(dāng)降至正常值的２倍時(shí)，開(kāi)始肝素治療．

第36頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗凝治療：懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧┏Ｓ玫目鼓幬锓强诜鼓帲浩胀ǜ嗡?UFH)、低分子量肝素鈣(LMWH)、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓第37頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五絕大多數(shù)APTE患者均可使用低分子肝素鈣（速碧林），按照體重給藥(如每次100IU/kg或1mg/kg，皮下注射，每日1~2次)方法用藥。低分子量肝素的相對(duì)分子質(zhì)雖較小，血小板減少癥發(fā)生率較普通肝素低，臨床使用安全較為常用建議低分子量肝素至少應(yīng)用5d，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥，對(duì)于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長(zhǎng)時(shí)間。第38頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者,腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。第39頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，起始劑量通常為2.5-5mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。第40頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第41頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

抗凝治療的療程時(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月.

以下需長(zhǎng)期抗凝治療者：特發(fā)性或合并凝血因子異常的DVT導(dǎo)致的APTE若為復(fù)發(fā)性PTE或CTFPH的患者.

第42頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PTE治療----下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起PTE，主要適應(yīng)證有：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；經(jīng)充分抗凝治療后PTE復(fù)發(fā)者；伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊PTE；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。第43頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五因?yàn)V器只能預(yù)防PTE復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長(zhǎng)期抗凝治療，防止血栓形成。植入永久型濾器后能減少PTE的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥(如濾器植入部位血栓形成)的發(fā)生率為10％；晚期DVT發(fā)生率約20％。40％的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征5年閉塞率約22％，9年閉塞率約33％。為避免腔靜脈濾器長(zhǎng)期留置體內(nèi)帶來(lái)的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。臨床研究表明，可回收濾器能有效預(yù)防PTE再發(fā)，且有效減少并發(fā)癥；待下肢靜脈血栓消失或無(wú)血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時(shí)間控制在12～14d內(nèi)。第44頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五特殊情況下的治療妊娠生理改變導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，被認(rèn)為是一種保護(hù)機(jī)制，特別是在分娩時(shí)。遺傳性或獲得性血栓形成傾向破壞了這種生理保護(hù)機(jī)制的平衡，形成靜脈血栓、栓塞.妊娠PTE的溶栓治療妊娠期急性大塊PTE因溶栓藥物不能通過(guò)胎盤，因此推薦在妊娠期婦女慎用。然而溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8％左右，通常是陰道出血。第45頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腔靜脈濾器與孕產(chǎn)

妊娠期PE致死率很高，抗凝治療在妊娠情況下仍應(yīng)堅(jiān)持伴血栓形成傾向和DVT的妊娠女性，分娩中必須停用抗凝劑以防出血事件發(fā)生。停用抗凝劑能導(dǎo)致PE，可將可回收濾器應(yīng)用于伴血栓形成傾向和DVT的妊娠女性第46頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五右心血栓：PTE患者合并右心血栓，特別是活動(dòng)性血栓時(shí)，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈，早期病死率可高達(dá)80％～100％。首選溶栓治療，但14d病死率超過(guò)20％。另外外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，本類患者單獨(dú)抗凝療效較差。第47頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓：

對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高危APTE患者，當(dāng)有溶栓禁忌證或溶栓治療及內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓術(shù)或球囊血管成形術(shù)治療，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑rt-PA溶栓，可明顯改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，

第48頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五靜脈切開(kāi)取栓第49頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PTE常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及措施低氧的護(hù)理

措施：

1評(píng)估缺氧程度，選擇適當(dāng)?shù)臐舛群头绞浇o氧，以提高動(dòng)脈血氧分壓．嚴(yán)重低氧者根據(jù)病情給予機(jī)械通氣治療。2半臥位休息，協(xié)助生活護(hù)理，降低耗氧．3遵醫(yī)囑應(yīng)用平喘藥物治療。4監(jiān)測(cè)呼吸的功能狀態(tài)：包括呼吸頻率；節(jié)律，意識(shí)狀態(tài)；SPO2，血?dú)夥治?。?0頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五咳嗽咳痰的護(hù)理：措施1刺激性干咳給予鎮(zhèn)咳藥物：阿斯美，孟魯司特，愈美片或可待因口服。2靜脈或口服化痰鎮(zhèn)咳藥物，沐舒坦，吉諾通，乙酰半胱氨酸等。3給予霧化吸入，指導(dǎo)有效咳嗽。4急性期禁止叩背排痰，體位引流及電動(dòng)排痰儀的使用。5觀察痰的顏色，性質(zhì)，量，及時(shí)留取標(biāo)本送檢。6指導(dǎo)患者多飲水（無(wú)水腫情況下）以稀釋體液。第51頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五低血壓的護(hù)理措施：遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，給予靜脈輸液和升壓藥多巴胺泵入N.S+D.A(體重×3)=50ml記錄２４小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)血壓，尿量變化，隨時(shí)調(diào)整多巴胺劑量和速度。休克患者執(zhí)行休克護(hù)理常規(guī)。第52頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五右心功能不全的護(hù)理：措施遵醫(yī)囑予NS20ml+異舒吉30mgiv泵入2ml/h；NS45+欣康25mgiv泵入2ml/h控制輸液速度，<40d/min遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電變化。低鹽低脂易消化飲食，少食多餐。觀察有無(wú)尿量減少，下肢浮腫等病情變化。準(zhǔn)確記錄24h出入量。第53頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五溶栓用藥的護(hù)理：按醫(yī)囑及時(shí)，正確給藥，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)．溶栓制劑－密切觀察出血傾向；皮膚青紫；鼻出血；牙齦出血（使用軟毛刷）；嘔血便血（避免吃粗糙食物）；穿刺處出血；血尿；腹背部疼痛，嚴(yán)重頭疼，意識(shí)改變等；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；留置外周靜脈套管針避免反復(fù)穿刺血管；延長(zhǎng)拔針后壓迫時(shí)間；溶栓后需待ＡＰＴＴ降至低于正常值的１.５倍才開(kāi)始抗凝治療．第54頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗凝用藥的護(hù)理肝素－用前測(cè)定基礎(chǔ)ＡＰＴＴ；ＰＴ；血常規(guī)以指導(dǎo)劑量調(diào)節(jié)．使用中如出現(xiàn)出血和血小板減少癥應(yīng)停藥．速碧林，華法林－治療期間測(cè)定ＩＮＲ，２～３次／ＱＷ．速碧林皮下注射應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間5-10分鐘，觀察血管性紫癜等出血傾向，應(yīng)用維生素Ｋ拮抗．口服華法林期間減少含維生素K食物如：卷心菜，萵苣，菜花，洋蔥，青蘿卜，魚(yú)肉等以免干擾治療。第55頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第56頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五預(yù)防再栓塞的護(hù)理措施：

急性期：絕對(duì)臥床休息，一般需要絕對(duì)臥床2周，不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞；有效制動(dòng)，急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩；要避免腹壓增大的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落。保持大便通暢，避免用力；臥床期間所有的外出檢查要平車接送；備好急救物品及藥物，如除顫器、呼吸機(jī)等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。第57頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五預(yù)防再栓塞的護(hù)理措施：

恢復(fù)期：預(yù)防血栓形成仍需臥床者下肢可適當(dāng)活動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿抗栓襪，在腿下放置軟墊促進(jìn)下肢回流；測(cè)量雙下肢腿圍，據(jù)髕骨上緣15cm，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過(guò)1cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。第58頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五預(yù)防出血的護(hù)理措施：

與應(yīng)用溶栓，抗凝藥有關(guān)密切觀察患者皮膚、粘膜、牙齦、鼻腔有無(wú)出血，是否有血尿便。穿刺部位是否出血過(guò)多?；颊呷缬蓄^痛、腹痛、嘔吐意識(shí)障礙應(yīng)立即通知醫(yī)生。盡量減少注射類侵入性治療，以免引起皮下瘀斑和出血。指導(dǎo)病人進(jìn)清淡，易消化，富含維生素、高纖維素、低脂飲食，少食生、硬過(guò)熱及含雞骨、魚(yú)刺等食物，以防損傷消化道黏膜，引起消化道出血。保證疾病恢復(fù)其間的營(yíng)養(yǎng)，如牛奶、雞蛋、瘦肉等。第59頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五預(yù)防出血的護(hù)理措施：

避免自傷性出血，指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，禁止揉鼻，避免用力排便。靜脈穿刺應(yīng)慎重選擇，盡量一次穿刺成功。定時(shí)檢查血常規(guī)，凝血時(shí)間以及凝血功能，大便潛血試驗(yàn)。并行心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、心率、呼吸、血氧保和度的變化。定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。第60頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五疼痛的護(hù)理措施：1評(píng)估疼痛的部位，性質(zhì)根據(jù)其嚴(yán)重程度建立評(píng)分表，密切觀察，實(shí)施護(hù)理措施并交接班。2遵醫(yī)囑胸痛者給予口服可待因或曲馬多止痛治療。3心絞痛患者給予硝酸酯類藥物治療。第61頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五自理缺陷的護(hù)理與活動(dòng)無(wú)耐力、受限有關(guān)措施：加強(qiáng)護(hù)患溝通，以便及時(shí)了解、滿足患者需求?；颊卟涣?xí)慣在床上使用便器，易產(chǎn)生尿儲(chǔ)留，便秘?？煞€(wěn)定患者情緒，采用熱敷、輕柔膀胱區(qū)等辦法誘導(dǎo)患者排尿。遵醫(yī)囑予患者麻仁口服預(yù)防便秘，3天無(wú)大便可給予開(kāi)塞露射肛，必要時(shí)灌腸并協(xié)助排便。第62頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五恐懼，焦慮的護(hù)理早期相關(guān)因素：入RICU，環(huán)境陌生，與家人分離，對(duì)病情不了解。為患者提供舒適、安全的環(huán)境。加強(qiáng)巡視，多與患者溝通，了解患者需求，并給與幫助。經(jīng)常給予患者語(yǔ)言性與非語(yǔ)言性的安慰鼓勵(lì)。形成家屬醫(yī)護(hù)統(tǒng)一體對(duì)患者的顧慮實(shí)施有效的心理疏導(dǎo)。給患者做APTE急性期疾病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)。后期相關(guān)因素：知識(shí)缺乏給患者做疾病恢復(fù)期相關(guān)知識(shí)的宣教，鼓勵(lì)患者預(yù)防再栓塞。第63頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理：急性期臥床時(shí)使用諾頓評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，采取有效措施預(yù)防壓瘡，（避免拍背）下肢腫脹疼痛者可自腘窩處向下墊10-20cm軟墊促進(jìn)靜脈回流。保持皮膚清潔，避免用力擦洗VTE下肢，防止破潰感染。跌倒預(yù)防急性期加床檔，防墜床。恢復(fù)期轉(zhuǎn)入普通病房24小時(shí)留陪護(hù)，并向家屬交代相關(guān)事項(xiàng)。病情允許后，下床活動(dòng)要有人攙扶，防摔倒。向家屬及患者講解防跌倒十知道。第64頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五下肢深靜脈血栓的護(hù)理飲食調(diào)理下肢深靜脈血栓患者多食新鮮蔬菜、水果、適量的蛋肉，低脂肪、低熱量為宜?；贾谋Ｗo(hù)與保溫下肢深靜脈血栓患者要避免勞累、撞傷、砸傷及凍傷;鞋襪要寬松;要保暖防寒。保持患肢清潔衛(wèi)生，避免刺激損害皮膚。預(yù)防褥瘡下肢深靜脈血栓患者要長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易形成褥瘡。要病人多翻身，患肢要經(jīng)常變換體位，活動(dòng)膝及踝關(guān)節(jié)，可預(yù)防褥瘡的發(fā)生。第65頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五下肢深靜脈血栓的護(hù)理加強(qiáng)肢體功能的鍛煉下肢深靜脈血栓患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)的攣縮，肌肉的萎縮。若患血栓性靜脈炎，抬高床腳15cm，加速回心血量，可減少下肢的腫脹精神護(hù)理由于血管病的病程長(zhǎng)、痛苦大，下肢深靜脈血栓患者容易失去治療的信心，所以要多多鼓勵(lì)病人，樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，要有樂(lè)觀精神，心情要舒暢，生活要有規(guī)律，解除思想負(fù)擔(dān)。第66頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期五濾器植入術(shù)的護(hù)理術(shù)前：1完善化驗(yàn)檢查，常規(guī)備皮（雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰。術(shù)前晚進(jìn)食流食并鼓勵(lì)排便，術(shù)晨監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)前30分鐘排空膀胱。2心理護(hù)理，講解相關(guān)知識(shí)解除顧慮，促進(jìn)睡眠，達(dá)到良好配合術(shù)后：1平臥，穿刺肢體制動(dòng)12h,加壓包扎6h，有效按壓穿刺點(diǎn)2h。2觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液及局部血腫，觀察穿刺肢體足部皮膚顏色，溫度及足背動(dòng)脈與對(duì)側(cè)是否對(duì)稱有力。3術(shù)后12h可抬高患肢15-30度以利靜脈回流，減輕腫脹，24h后可以指導(dǎo)患者床上輕微活動(dòng)（踝關(guān)節(jié)屈伸），促進(jìn)靜脈回流。2監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧。觀察患者有無(wú)再栓塞的癥狀。第6