心電圖基礎(chǔ)部分心肌病心律失常

心電圖基礎(chǔ)部分心肌病心律失常第1頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

第一部分

臨床心電圖的基礎(chǔ)知識(shí)

Thebasicknowledgeof

clinicalelectrocardiography

主要內(nèi)容：1）心電圖的產(chǎn)生

2）導(dǎo)聯(lián)體系

3）心臟電軸

第2頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

心電圖檢查的臨床意義心電圖是心血管最基本的檢測(cè)手段之一，最有利于以下2種情況的診斷1）是分析心律失常的基本工具2）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有力工具對(duì)左、右房室肥大也有一定的診斷價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行。

前言第3頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五除極狀態(tài)除極（Depolarization）過程－（－＋）＋＋（＋－）－復(fù)極（Repolarization）過程1）ECG產(chǎn)生第4頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五1）ECG產(chǎn)生第5頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五1）ECG產(chǎn)生第6頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五體表心電圖記錄到的除極波常與復(fù)極波方向一致，與單個(gè)細(xì)胞不同，心室除極從心內(nèi)膜到心外膜，而復(fù)極從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)體表心電圖波形振幅受到下列因素的影響：1）心肌質(zhì)量、除極向量大小、界面組織特征和厚度、電極和心肌的距離2）心電圖的偏移方向依賴電信號(hào)是朝向或離開檢測(cè)電極1）ECG產(chǎn)生第7頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五傳導(dǎo)系統(tǒng)與左右心臟1）ECG產(chǎn)生第8頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心房除極產(chǎn)生一個(gè)向左、向下、向后P波；心室除極（最先從室間隔開始、His束及其分枝以及Purkinjehe纖維網(wǎng)到達(dá)心室肌）產(chǎn)生一個(gè)向左、向下、向前的QRS波。1）ECG產(chǎn)生第9頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)心臟表面的電流非常微弱，需要在體表安裝至少2個(gè)電極板，并連接心電圖機(jī)加以放大－記錄出心電圖，這種具體按放電極板并如何連接在電流計(jì)的陰極和陽極端，稱為導(dǎo)聯(lián)（Lead）心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)橫向和額面的導(dǎo)聯(lián)2）導(dǎo)聯(lián)體系第10頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（StandardLead）最早期使用的三個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)使用的時(shí)間先后命名為（I、II、III）導(dǎo)聯(lián)，至今仍在應(yīng)用，稱為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”I導(dǎo)聯(lián)－左手（＋）與右手（－）相連II導(dǎo)聯(lián)－左足（＋）與右手（－）相連III導(dǎo)聯(lián)－左足（＋）與左手（－）相連本世紀(jì)初到40－50年代，多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院僅有三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖機(jī)，由于II導(dǎo)聯(lián)P波明顯有助于心律失常的診斷。2）導(dǎo)聯(lián)體系第11頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五左足IIIIII-右手－+2）導(dǎo)聯(lián)體系+左手+-第12頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五2.胸壁導(dǎo)聯(lián)19世紀(jì)30年代末到40年代初，Wilson等發(fā)現(xiàn)左、右手和左下肢的電極板連在一起，其綜合電位幾乎等于零，這個(gè)綜合電極稱為“中心電端”以“中心電端”連于心電圖機(jī)陰極端，另外用一個(gè)“探查電極”放在身體的不同部位，記錄“單極導(dǎo)聯(lián)心電圖”（與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)雙極心電圖相區(qū)別）Wilson開始在動(dòng)物心外膜記錄心電活動(dòng)的波形，然后移動(dòng)電極到胸壁相應(yīng)的位置，記錄與心外膜相似波形。1942年Wilson發(fā)表了標(biāo)題為“胸前導(dǎo)聯(lián)”的文章（美國心臟學(xué)雜志）被認(rèn)為是劃時(shí)代的創(chuàng)舉，50年代被美國各大醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院采用。2）導(dǎo)聯(lián)體系第13頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五左足右手2）導(dǎo)聯(lián)體系左手中心電端V1－胸骨右緣第4肋間；V2－胸骨左緣第4肋間；V3－介于V2和V4之間；V4－鎖骨中線第5肋間；V5－腋前線與V4同一水平；V6－腋中線與V4同一水平第14頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五2）導(dǎo)聯(lián)體系第15頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五自心尖部向心底部方向觀察，設(shè)想心臟可循順或逆鐘向轉(zhuǎn)位：正常V3或V4導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)波形；V3或V4導(dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閂5或V6波形，為‘順鐘向轉(zhuǎn)位’V3或V4導(dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閂1或V2形，為‘逆鐘向轉(zhuǎn)位’心臟轉(zhuǎn)位（Rotation）2）導(dǎo)聯(lián)體系第16頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五3.單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)Wilson以“中心電端”為陰極，“探測(cè)電極”分別放在左、右上肢和左下肢，記錄出VR、VL和VF；因?yàn)椤行碾姸恕酥w一部分電位，電位之間相互抵消－－心電圖波形，不易識(shí)別；加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：記錄右上肢電極導(dǎo)聯(lián)時(shí)，去掉‘中心電端’右上肢，實(shí)際上右上肢為＋極、左手和左足為－極－－記錄的圖形放大了50％，稱為加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（augmentedunipolarlimblead)－－這樣便記錄出aVR、aVF和aVL（a代表加壓、V代表單極）2）導(dǎo)聯(lián)體系第17頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五aVFaVR2）導(dǎo)聯(lián)體系aVL中心電端第18頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五各導(dǎo)聯(lián)的垂直和水平面觀：肢體導(dǎo)聯(lián)從垂直面觀察心臟，胸導(dǎo)聯(lián)從水平面觀察心臟2）導(dǎo)聯(lián)體系第19頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五4.額面和橫面的導(dǎo)聯(lián)12導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)該分為兩大類－－額面和橫面；標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)只能反映上下、左右這一平面－‘額面’（FrontalPlane）的心電活動(dòng)，不能反映前、后的心電活動(dòng)；心前導(dǎo)聯(lián)只能反映左右前后的這一平面－‘橫面’（HorizontalPlane）的心電活動(dòng)，不能反映上下的平面心電活動(dòng)。V1-V6僅包括了胸壁1/4多一些的部位，應(yīng)該包括更右和后胸壁的導(dǎo)聯(lián)（V3R-V5R、V7-V9），而后者已經(jīng)不再‘胸前’了。以上所有導(dǎo)聯(lián)均反映橫面的心電活動(dòng)－－統(tǒng)稱為“胸壁導(dǎo)聯(lián)”（ChestLead）。2）導(dǎo)聯(lián)體系第20頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五2）導(dǎo)聯(lián)體系V3R-V5R、V7-V9第21頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系

II、III和aVF：心臟下壁或膈面

V1toV4：心臟的前壁

I、aVL、V5和V6：心臟外側(cè)壁

V1和aVR：右房和右室腔正后壁：V7toV9

2）導(dǎo)聯(lián)體系第22頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

四）心臟電軸

心電軸一般指的平均QRS電軸（MeanQRSAxis），它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量），代表了心室除極過程這一總的時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。一般采用平均電軸與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)之間的角度來表示平均心電軸的偏離方向。理論上心臟電軸可以位于180

和－180°的任何地方；心臟電軸的正常范圍為－30°和90°之間；>－30°被稱為電軸左偏，>90°被稱為電軸右偏。3.心臟電軸第23頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五3.心臟電軸第24頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五六軸系統(tǒng)（額面的6導(dǎo)聯(lián)透影）顯示心臟各個(gè)導(dǎo)聯(lián)角度3.心臟電軸第25頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

心臟電軸對(duì)下列情況有幫助傳導(dǎo)阻滯如左前分支阻滯心室擴(kuò)大如右室肥厚寬QRS波心動(dòng)過速如電軸異常提示室性心動(dòng)過速先天性心臟病如房間隔缺損旁道前向傳導(dǎo)如Wolff-Parkinson-White綜合征（也稱預(yù)激綜合征）肺栓塞3.心臟電軸第26頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心臟電軸的計(jì)算方法有幾種，雖然偶爾計(jì)算是非常困難的。最簡(jiǎn)單的方法是觀察I和III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向?！鈱?duì)尖向右偏、口對(duì)口向左走’（見479頁）

心臟電軸的計(jì)算（目測(cè)法）

正常電軸電軸右偏電軸左偏導(dǎo)聯(lián)I向上向下向上導(dǎo)聯(lián)II向上向上或向下向下導(dǎo)聯(lián)III向上或向下向上向下3.心臟電軸第27頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五簡(jiǎn)單的目測(cè)法（I和III主波）‘口對(duì)口向左走’（計(jì)算數(shù)值為30度）3.心臟電軸第28頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

第二部分

正常體表心電圖

TheNormalelectrocardiogramofbodysurface

主要內(nèi)容：1.心電圖測(cè)量

2.正常心電圖波形特征

3.兒童心電圖特征

第29頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心電圖以25

mm/s速度被記錄在標(biāo)準(zhǔn)紙上，這種紙又被分成大正方形，每一個(gè)5mm寬、相當(dāng)于0.2

s。每一個(gè)大正方形有5個(gè)小正方形，每一個(gè)小正方形寬1

mm、等于0.04

s－－即以25

mm/s速度每個(gè)大正方形=0.2

s，每個(gè)小正方形＝0.04

s（40ms).整篇文章心電圖波形時(shí)間均為0.04

s

=

1

mm

=

1

小正方形心電圖測(cè)量一）心電圖記錄紙橫直線的意義第30頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心電圖機(jī)所記錄的心電活動(dòng)強(qiáng)度是用毫伏（millivoltsmV）測(cè)量的，兩條橫線之間(1mm)代表0.1mV.即一個(gè)大正方形＝5mm(0.5mV)，一個(gè)小正方形＝1mm(0.1mV).整篇文章心電圖波形振幅均用0.1

mV

=

1

mm

=

1

小正方形

心電圖測(cè)量一）心電圖記錄紙橫直線的意義第31頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心電圖測(cè)量第32頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)準(zhǔn)的定標(biāo)信號(hào)心電圖測(cè)量第33頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五體型和疾病對(duì)QRS波振幅的影響。上圖：一例甲減肥胖女性患者的低振幅QRS波。下圖:一例高血壓男性患者的高振幅QRS波。定標(biāo)信號(hào)可以變化！心電圖測(cè)量第34頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五當(dāng)節(jié)律整齊、走紙速度為標(biāo)準(zhǔn)的25

mm/s時(shí)，只需要測(cè)定一個(gè)R-R或P-P間期的秒數(shù)并被60除，即心率＝60/R-R或P-P間期（秒）如R-R間期為0.8s，則心率為60/0.8＝75bpm（beatper-minutebpm）二）心率（HeartRateHR）的測(cè)量心電圖測(cè)量第35頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

節(jié)律整齊：R-R或P-P間期為0.4s，心率為60/0.4=150bpm心電圖測(cè)量第36頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五當(dāng)心律不規(guī)則時(shí)，心率可以通過節(jié)律條來計(jì)算。走紙速度25

mm/s時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條所花時(shí)間為10秒種：每分鐘的心率=10秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘以6心率也可以為6秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘以10。二）心率的測(cè)量心電圖測(cè)量第37頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條10

秒。這個(gè)節(jié)律條的心率（表現(xiàn)為不規(guī)測(cè)的節(jié)律21個(gè)R-R間期）=126bpm(6×21)。心電圖測(cè)量第38頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心率＝100bpm（10個(gè)R-R間期數(shù)目乘以10bpm）心電圖測(cè)量第39頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五三）節(jié)律（HeartRhythm）為了準(zhǔn)確地估計(jì)心臟節(jié)律，應(yīng)該記錄某個(gè)導(dǎo)聯(lián)較長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，II導(dǎo)聯(lián)P波較清楚，是最常被用來記錄心律變化的導(dǎo)聯(lián)。竇性心律的基本特征：導(dǎo)聯(lián)I和II的P波通常直立每一個(gè)P波后面通常跟隨一個(gè)QRS波心率為60-99

次／分心電圖測(cè)量第40頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五一）P波產(chǎn)生和正常值竇房結(jié)位于右心房上部，竇房結(jié)所觸發(fā)的心房除極產(chǎn)生P波；雖然心房在解剖上屬于2個(gè)不同的心腔，但它們的電活動(dòng)幾乎是一個(gè)整體；由于他們有相對(duì)較少的肌肉，因而產(chǎn)生一個(gè)單一的小P波。P波振幅很少超過2個(gè)半小正方形（0.25

mV），P波時(shí)相很少超過3個(gè)小正方形（0.12

s）。正常心電圖第41頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心房除極產(chǎn)生P波

正常心電圖第42頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五ComplexshowingPwavehighlighted

正常心電圖第43頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五II導(dǎo)聯(lián)的P波通常比I導(dǎo)聯(lián)P波明顯正常心電圖第44頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五P波除極的方向是向下、向左，因此I和II導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)則向下。竇性P波通常在II和V1導(dǎo)聯(lián)最明顯。I導(dǎo)聯(lián)的負(fù)性P波可能由于電極放置不正確（比如左右上肢電極位置調(diào)換）、右位心或異常的房性節(jié)律。

竇性P波的特征I和II導(dǎo)聯(lián)直立II和V1導(dǎo)聯(lián)最清楚V1常為雙相波時(shí)相<3個(gè)小正方形（0.12s）振幅<2.5個(gè)正方形（0.25mV）

正常心電圖第45頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五V1導(dǎo)聯(lián)的P波常常為雙相。右房除極更靠前，產(chǎn)生一個(gè)初始的正相波，左房激動(dòng)發(fā)生在右房之后，產(chǎn)生靠后的負(fù)相波。一個(gè)大的負(fù)相波（超過一個(gè)小正方形）提示左房擴(kuò)大。正常心電圖第46頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五正常的P波可以有輕微的切口－notch，尤其在胸導(dǎo)聯(lián)上。兩歧的P波是由于左右心房除極稍微不同步所致。顯著的切口和波峰與波峰之間的間期>一個(gè)小正方形(0.04

s)通常為病理性的，見于左房異常，如二尖瓣狹窄。

第47頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五正常心電圖第48頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五二）P-R間期（PRinterval)P波過后，心電活動(dòng)短陣性的回到等電位線，形成PR段－“PRsegment”，在這段時(shí)間內(nèi)電沖動(dòng)通過房室結(jié)、His束及其束支，最后傳導(dǎo)至Purkinje纖維傳導(dǎo)。PR間期代表心房開始除極到心室開始除極的時(shí)間；P-R間期測(cè)定是從P波起點(diǎn)到QRS波的起點(diǎn)。正常心電圖第49頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五正常PR間期為3to5個(gè)小正方形（0.12-0.20

s），老年人可達(dá)0.22

s。

正常心電圖第50頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五QRS波代表心室除極的電活動(dòng)，正常心室之間的傳導(dǎo)、除極形式是高效、快速的。測(cè)定QRS波最寬的導(dǎo)聯(lián)為QRS波的時(shí)相，后者不應(yīng)該超過2個(gè)半小正方形（0.10

s），最多不能超過0.11

s。心室除極延遲如束支傳導(dǎo)阻滯，可致QRS波時(shí)相增寬。QRS波的專門術(shù)語Q波：任何起始處的負(fù)相波R波：任何正相波S波：任何R波之后的負(fù)相波正常心電圖三）QRS波（QRSwave)第51頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五QRS波的構(gòu)成正常心電圖第52頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五QRS波群命名示意圖正常心電圖第53頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五整個(gè)心室除極產(chǎn)生QRS波.

除極波通過室間隔、His束及其分枝以及Purkinjehe纖維網(wǎng)到達(dá)心室肌。室間隔左側(cè)首先除極，然后沖動(dòng)擴(kuò)散到右側(cè)。正常心電圖第54頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五第55頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五V1導(dǎo)聯(lián)緊鄰室間隔右側(cè)，由于除極波朝向電極觸發(fā)一個(gè)起始小的正相波（r波）當(dāng)室間隔除極波遠(yuǎn)離記錄電極時(shí)，起始激動(dòng)則為負(fù)相波，這樣小的“間隔”Q波常出現(xiàn)在側(cè)面導(dǎo)聯(lián)上，通常為導(dǎo)聯(lián)I、aVL、V5和

V6。這些非病理性Q波振幅常<2個(gè)小正方形（0.2mV)，時(shí)相<1個(gè)正方形(0.04s)，其振幅應(yīng)<相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)1/4R波.除極波到達(dá)心尖部心內(nèi)膜后，然后傳導(dǎo)心外膜，進(jìn)一步到各個(gè)方向。左右心室除極產(chǎn)生相反心電向量，但左室有更大的心室質(zhì)量，其除極占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。正常心電圖心室除極方向?qū)RS波形的影響（1）第56頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五肥厚性心肌病患者的異常Q波心室肥厚第57頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波的形態(tài)變化依賴除極方向是朝向或遠(yuǎn)離記錄電極。左室游離壁產(chǎn)生的電活動(dòng)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，因此V1導(dǎo)聯(lián)為小r波和隨后的大負(fù)相波（S波）。胸前導(dǎo)聯(lián)V1toV6R波振幅逐漸增大，而S波的幅度則逐漸減小，最終到V6主要為正相波。這樣QRS波逐漸地從V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)相波為主變?yōu)閂6導(dǎo)聯(lián)的正相波為主。正負(fù)相相等的導(dǎo)聯(lián)位于過渡區(qū)，這些導(dǎo)聯(lián)為V3和V4，但隨年齡增加，過渡區(qū)向左移。正常心電圖心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián)QRS波形的影響（2）第58頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五V1－V6導(dǎo)聯(lián)典型的QRS波形態(tài)變化正常心電圖第59頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五QRS波的高度變異較大，胸前導(dǎo)聯(lián)逐漸增加，但V5和V6導(dǎo)聯(lián)的高度常<25mm，V6導(dǎo)聯(lián)的R波振幅常小于V5導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)閂6導(dǎo)聯(lián)離左心室更遠(yuǎn)。右胸導(dǎo)聯(lián)S波最深，越向左振幅越低，V5和V6常消失。S波的深度不應(yīng)超過30

mm，雖然S波和R波>30

mm可以偶爾見于正常年輕人。R峰時(shí)間(又稱)室壁激動(dòng)時(shí)間:指QRS起點(diǎn)至R波定段垂直的間距.R峰時(shí)間在V1V2<0.04s，在V5V6<0.04s。

正常心電圖心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián)QRS波形的影響（3）第60頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五意義－代表心室除極的電位變化；時(shí)相<0.11s（一般為0.06-0.10s）；QRS波形和振幅

1）V1V2多呈rS型（R/S<1)，V1R<1.0mV；

2）V5V6以R波為主（R/S>1），V5或V6R<2.5mV；

3）V3V4為過渡區(qū)（R/S=1），V1toV6的R波逐漸增加、S波逐漸變?。?/p>

4）aVR主波向下，R波振幅<0.5mV；

5）aVL和aVF主波向上，aVL的R波<1.2mV,aVF的R波<2.0mV;6）IIIIII主波均向上，I導(dǎo)聯(lián)的R波<1.5mV；

7）六個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對(duì)值相加應(yīng)>0.5mV;8）六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對(duì)值相加應(yīng)>0.8mV;正常心電圖三）正常QRS波第61頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五ST段的重要性在于它是否抬高或壓低！一般情況下相當(dāng)?shù)钠教梗袝r(shí)與T波融合之前可輕微的向上斜。肢導(dǎo)聯(lián)ST段可能較等電位線高出0.1mV，V1－V3導(dǎo)聯(lián)可抬高0.3mV，但V4－5很少高出0.1mV；但任何導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低都不應(yīng)超過0.05mV；V1－V3快速下降的S波可以直接和T波融合，使J點(diǎn)不清楚，確定ST段困難。這種情況所致的ST段抬高被稱為“hightake-off”－高起點(diǎn)或‘早期復(fù)極化’，特別多見于青年男性、運(yùn)動(dòng)員和黑種人。病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）與良性的早期復(fù)極化有時(shí)不易鑒別。四）ST段（STSegment）正常心電圖第62頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五四）ST段（STSegment）QRS波終止于J點(diǎn)或ST交界點(diǎn)。ST段位于J點(diǎn)和T波的起始處，代表心室除極結(jié)束到復(fù)極開始的時(shí)間。ST段與TP段一樣，應(yīng)位于等電位線上。J點(diǎn)為S波和ST段的交界點(diǎn)。正常心電圖第63頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五胸前導(dǎo)聯(lián)ST段形態(tài)變化－h(huán)ightake-off正常心電圖第64頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五解釋ST段細(xì)微的異常是臨床心電圖的難點(diǎn)之一，然而必須對(duì)任何ST段的抬高或下移作出合理的解釋，而不是置之不理。

V2和V3導(dǎo)聯(lián)QRS波表現(xiàn)為“hightake-off”

正常心電圖第65頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五五）T波（TWave）形成和特征T波代表心室復(fù)極的電位變化；T波振幅一般不應(yīng)小于相應(yīng)的1/8R波幅度（但不應(yīng)超過同導(dǎo)聯(lián)R波的2/3），T波振幅很少超過10

mm；心室復(fù)極產(chǎn)生T波，正常的T波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；

正常心電圖第66頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五T波的方向通常與QRS波主波一致：T波在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；也可在III導(dǎo)聯(lián)倒置；V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置也常見，偶爾可伴V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置。但孤立的V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置屬于異常。V2或更多的右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置被稱為持續(xù)性的幼年期形式，黑人這種情況更多見。對(duì)稱性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非對(duì)稱性的T波倒置常為非特異性的。T波振幅目前沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下，T波振幅與R波的振幅是協(xié)調(diào)的，但最高的T波可以在V3和V4導(dǎo)聯(lián)見到。高的T波也可以在急性心肌梗死中見到，也是高鉀血癥的特征。

五）T波（TWave）形成和特征正常心電圖第67頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五ComplexshowingTwavehighlighted

正常心電圖第68頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五六）QT間期（QTinterval）QT間期為QRS波的起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的距離，代表了心室除極和復(fù)極的總時(shí)間.可以測(cè)定的aVL導(dǎo)聯(lián)（沒有明顯的U波）QT間期。正常心電圖第69頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五QT間期隨心率減慢而延長(zhǎng)，也隨年齡增加輕度延長(zhǎng)，女性QT間期比男性長(zhǎng)；通常情況下QT間期應(yīng)為0.32－

0.44

s，不應(yīng)超過相鄰R-R間期的一半；心率對(duì)QT間期的影響最明顯，測(cè)定QT間期必須考慮心率的變化。Bazett‘scorrection－即效正QT間期（QTc）

=

QT/R-R1/2(秒)。QTc<0.44

s

。六）QT間期（QTinterval）正常心電圖第70頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五隆起的U波容易被誤診為T波、可導(dǎo)致過高的估計(jì)QT間期。如果能正確辨認(rèn)U波不明顯導(dǎo)聯(lián)（如aVL導(dǎo)聯(lián)）的T波，就可以避免這類錯(cuò)誤。U波是T波后的一個(gè)小的偏移，通常是直立的（除了aVR導(dǎo)聯(lián)），常在V2－V4導(dǎo)聯(lián)最明顯。U波是由中央心肌細(xì)胞（即心內(nèi)膜、心外膜和His-Purkinje系統(tǒng)之間的心肌細(xì)胞）復(fù)極所致。多數(shù)心電圖無可辨認(rèn)的U波。運(yùn)動(dòng)員、低鉀血癥和高鈣血癥患者可以出現(xiàn)隆起的U波。六）QT間期（QTinterval）正常心電圖第71頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五低鉀血癥患者V1－V3明顯的U波正常心電圖第72頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五兒童心電圖特征總的趨勢(shì)是：自起初的右室占優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)樽笫艺純?yōu)勢(shì)。兒童真正異常的心電圖是不尋常的！心率較成人快，10歲左右與成人相同；P波時(shí)相、振幅及P-R間期較成人短；嬰幼兒右室占優(yōu)勢(shì)心電圖：I、V5-6導(dǎo)聯(lián)深S波、V1或V3R多呈高R波；隨年齡增加V5-6的R波逐漸增加；小兒T波變異大，肢體和右胸導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置。兒童心電圖第73頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五可能屬于正常情況的兒童心電圖心率>100次／分QRS電軸>90°右胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置右胸前導(dǎo)聯(lián)R波高振幅短PR和QT間期短P波和窄QRS時(shí)相下壁和側(cè)壁Q波

兒童心電圖第74頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

出生3天的嬰兒12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示電軸右偏、V4R和V1導(dǎo)聯(lián)的高R波、以及V1導(dǎo)聯(lián)顯著的T波倒置。出生1周后胸前導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性T波直立是右室肥厚的特征

兒童心電圖第75頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五12歲兒童的心電圖：電軸屬于正常的成人范圍、右胸導(dǎo)聯(lián)的R波不再明顯兒童心電圖第76頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

9歲兒童心電圖表現(xiàn)為顯著的竇性心律不齊，屬于兒童心電圖常見現(xiàn)象。

兒童心電圖第77頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五6歲女孩繼發(fā)于母親抗磷脂抗體的先天性房室阻滯的心電圖：存在完全性房室分離，室性逸搏心律約50次／分兒童心電圖第78頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五第三部分心房心室肥大的心電圖主要內(nèi)容:心房擴(kuò)大（atrialenlargement）心室肥大（ventricularhypertrophy）第79頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五左心房異常左心房異常通常提示左心房肥厚或擴(kuò)大或兩者均有。左心房除極為P波的中部和終末部分，因此左心房肥厚引起P波終末部分的變化。另外左心房除極可能延遲，使P波的時(shí)相延長(zhǎng)。心房擴(kuò)大第80頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五V1導(dǎo)聯(lián)雙向P波，大的負(fù)向波提示左心房異常心房擴(kuò)大第81頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五左心房異常V1導(dǎo)聯(lián)的P波時(shí)常為雙向。早期的右心房電位主要前向性的引起心房激動(dòng)的正向偏移。左心房的電位位于右心房之后，產(chǎn)生一個(gè)稍晚期的負(fù)向波。一個(gè)大的負(fù)向波－(>1小正方形的面積）提示左心房異常。左心房異常可引起P波時(shí)相>0.12

s。正常的P波可以是雙歧的－左右心房復(fù)極存在輕微的不同步產(chǎn)生的微小的切跡。然而，顯著的波峰之間切跡>0.04

s提示左心房擴(kuò)大。引起左室肥厚的任何情況均可繼發(fā)性的導(dǎo)致左心房擴(kuò)大。左心房擴(kuò)大常見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全以及肥厚性心肌病。心房擴(kuò)大第82頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五II導(dǎo)聯(lián)的“二尖瓣型P波”：P波增寬并存在異常的切跡；通常在II導(dǎo)聯(lián)最明顯；常見于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狹窄。心房擴(kuò)大第83頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五右心房擴(kuò)大右心房先除極（向左向下）、組成P波的起始部分。右房擴(kuò)大時(shí)除極時(shí)間延長(zhǎng)，往往與左房除極時(shí)間重疊－總的心房除極時(shí)間不延長(zhǎng)，引起P波振幅增加。因此右心房肥厚或擴(kuò)張導(dǎo)致前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)的P波高尖，雖然P波總的時(shí)相通常不延長(zhǎng)。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖（高度2.5mm）被稱為“肺型P波”。

心房擴(kuò)大第84頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)高的P波（肺型P波）心房擴(kuò)大第85頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五右心房擴(kuò)大的心電圖變化常與臨床和病理改變的關(guān)系不大。右心房擴(kuò)大與慢性阻塞性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓以及先天性心臟?。ㄈ绶蝿?dòng)脈狹窄、Fallot四聯(lián)征）密切相關(guān)；實(shí)際上大多數(shù)右心房擴(kuò)大常伴有右心室肥厚，心電圖能得到較好的反映。心電圖有右心房擴(kuò)大而無右心室肥厚可見于三尖瓣狹窄?！胺涡蚉波”可見于一過性的急性肺動(dòng)脈栓塞的患者。心房擴(kuò)大右房擴(kuò)大第86頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

雙心房異常心房擴(kuò)大第87頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

3歲限制性心肌病患者心電圖表現(xiàn)為嚴(yán)重的右房和左房擴(kuò)大，II導(dǎo)聯(lián)可見高而寬大的P波（>2.5mm）、V1導(dǎo)聯(lián)P波雙向

兒童心電圖第88頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五左心室肥厚（leftventricularhypertrophyLHV）正常左室壁明顯厚于右心室，心室的綜合向量表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢(shì)（向左向下）；左室肥厚可使優(yōu)勢(shì)的左室向量更為突出。左心室肥厚的心電圖標(biāo)準(zhǔn)有多個(gè)，但沒有一個(gè)得到全球公認(rèn)。目前已經(jīng)有一個(gè)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的評(píng)分系統(tǒng)，雖然特異性非常高，但敏感性受到限制。心室肥厚第89頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五左室肥厚首先表現(xiàn)為高振幅的QRS波，隨后出現(xiàn)非電壓的指標(biāo)，如左心房擴(kuò)大、電軸左偏以及ST-T繼發(fā)性改變。當(dāng)QRS高電壓伴有ST-T繼發(fā)性改變者，稱為左室肥大伴勞損。已經(jīng)存在左心室肥厚的患者，根據(jù)左胸導(dǎo)聯(lián)的ST段變化，作出可靠的急性心肌缺血的診斷是困難的。用以前的心電圖作對(duì)比是有用的。

如果使用評(píng)分系統(tǒng)，可提高心電圖診斷左心室肥厚的特異性。心室肥厚第90頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五高電壓的標(biāo)準(zhǔn)

1）肢體導(dǎo)聯(lián)I導(dǎo)聯(lián)的R波＋I(xiàn)II導(dǎo)聯(lián)的S波>25mmaVL導(dǎo)聯(lián)的R波>12mmaVF導(dǎo)聯(lián)的R波>20mmaVR導(dǎo)聯(lián)的S波>14mm2）胸前導(dǎo)聯(lián)：V4、V5、或V6導(dǎo)聯(lián)的R波>25mmV5導(dǎo)聯(lián)的R波＋V1導(dǎo)聯(lián)的S波>35mm（女性）或40mm（男性）胸前導(dǎo)聯(lián)最大的R波＋最深的S波>45mm非電壓的標(biāo)準(zhǔn)延遲的心室激動(dòng)V5或V6導(dǎo)聯(lián)的心室激動(dòng)時(shí)間>0.05s左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移和T波倒置以上診斷標(biāo)準(zhǔn)為年齡和性別依賴性的

心室肥厚左心室肥厚第91頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五胸痛伴左心室肥厚患者，因?yàn)閂1和V2導(dǎo)聯(lián)ST段變化，被給與了不適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委?。心室肥厚?2頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五左心室肥厚伴勞損（注意：高R波和復(fù)極異常）心室肥厚第93頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五左心室肥厚（LVH）的評(píng)分系統(tǒng)，如果總分為5分為L(zhǎng)VH評(píng)分的心電圖特征

振幅變化(以下任何一項(xiàng))3分肢體導(dǎo)聯(lián)R或S波>20mmV1或V2導(dǎo)聯(lián)S波>30mmV4或V5導(dǎo)聯(lián)R波>30mm未用洋地黃的ST-T變化符合LVH的典型變化3分左心房異常3分電軸左偏2分QRS時(shí)相>0.09s1分V5和V6導(dǎo)聯(lián)延遲心室激動(dòng)時(shí)間>0.05s1分

心室肥厚第94頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五一例繼發(fā)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄(跨瓣壓差125

mmHg)的心力衰竭男性患者，存在左心室肥厚但心電圖為非電壓標(biāo)準(zhǔn)。左心室肥厚的典型ST段變化以及左心房擴(kuò)大的表現(xiàn)。如果使用評(píng)分系統(tǒng)，即使R波或S波的電壓未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些表現(xiàn)也足以提示左心室肥厚存在。心室肥厚第95頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五擴(kuò)張性心肌病存在左心室肥厚心室肥厚第96頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五右心室肥大（rightventricularhypertrophy)右心室除極向量向右向下，幾乎完全被左心室的除極向量所掩蓋。右心室肥厚時(shí)，向右向下的除極向量增加，當(dāng)右室嚴(yán)重肥厚時(shí)，這種向量在心電圖上可能較突出。V1導(dǎo)聯(lián)最接近右心室肌肉，因此是發(fā)現(xiàn)右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起V1導(dǎo)聯(lián)的高R波。這種向右的除極向量可反映在肢體導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致電軸右偏。右胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的ST段下移和T波倒置心電圖對(duì)右心室肥厚的診斷是相對(duì)不敏感的指征，右心室輕度肥厚的病例，心電圖是正常的。心室肥厚第97頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五右心室肥厚的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(如果QRS波時(shí)相<0.12

s)電軸右偏>+110°V1導(dǎo)聯(lián)的高R波（R/S>1）V1導(dǎo)聯(lián)的R波>5mm支持的標(biāo)準(zhǔn)：V1－V4導(dǎo)聯(lián)ST段下移和T波倒置V5、V6、I和aVL導(dǎo)聯(lián)深的S波

心室肥厚第98頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五繼發(fā)于肺動(dòng)脈狹窄的右心室肥厚（V1導(dǎo)聯(lián)的高R波、右心房擴(kuò)大、電軸右偏以及V1－V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置）心室肥厚第99頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

慢性阻塞性肺部疾?。ㄗ⒁狻胺涡蚉波”、QRS波低電壓和R波低振幅）

心室肥厚第100頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五38歲健康男性手術(shù)前的心電圖心室肥厚第101頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五右心室勞損：右心室肥厚伴胸導(dǎo)聯(lián)廣泛T波倒置心室肥厚第102頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五第四部分

心律失常（Arrhythmia）第103頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五前言概念－心臟激動(dòng)的起源異?；颍蛡鲗?dǎo)異常稱為心律失常。心律失常心律失常激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常異位心律－－

早搏心動(dòng)過速撲動(dòng)和顫動(dòng)生理性病理性－－－－傳導(dǎo)途徑異常－－預(yù)激綜合征竇房房?jī)?nèi)房室室內(nèi)第104頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五1）竇性心律和竇性心律失常竇性心律心電圖特征：通過心房激動(dòng)產(chǎn)生的P波來推測(cè)竇房結(jié)的活動(dòng)。P波規(guī)律出現(xiàn)；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60－100bpm.心率>100bpm稱為竇性心動(dòng)過速（tachycardia心率<60bpm稱為竇性心動(dòng)過緩(bradycardia)竇性心律失常第105頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）

竇性心律失常第106頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重的竇緩(心率<40bpm很少見）竇性心律失常第107頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

9歲兒童心電圖表現(xiàn)為顯著的竇性心律不齊，屬于兒童心電圖常見現(xiàn)象。

竇性心律失常同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差異>0.12s為竇性心律不齊第108頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五竇房阻滯：其特征表現(xiàn)為短陣性脈沖不能傳到心房肌、引起P波之間的停搏。停搏與P-P間期呈倍數(shù)關(guān)系。竇房阻滯（停搏時(shí)間為P-P間期的2倍）竇性心律失常第109頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

竇性停搏：竇房結(jié)暫時(shí)性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長(zhǎng)的停搏，停搏時(shí)間與P-P周期長(zhǎng)度無倍數(shù)關(guān)系

竇性停搏4.4

s后產(chǎn)生交界性逸搏竇性心律失常第110頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SickSinusSyndromeSSS）是竇房結(jié)功能異常表現(xiàn)，表現(xiàn)為竇房結(jié)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)能力異常，常引起頭昏、黑蒙、暈厥等表現(xiàn)。通常為竇房結(jié)特異性纖維化所致。SSS心電圖特征：持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩<50bpm；竇房阻滯、竇性停搏；交界性或室性逸搏心律；在心動(dòng)過緩基礎(chǔ)上發(fā)生快速性心律失常，陣發(fā)性心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)。最常見的心電圖為不適當(dāng)?shù)?、持續(xù)性的、常為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。竇性心律失常第111頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五2）期前收縮或早搏（PrematureBeat）早搏－指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)放激動(dòng)，是最常見的心律失常；其機(jī)理包括：折返激動(dòng)；觸發(fā)激動(dòng)和異位起搏點(diǎn)興奮性增加；分類：房性、交界性和室性早搏，室早最多見；期前收縮第112頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五房性早搏：提前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P’波不同；P’-R間期>0.12s；大多數(shù)代償間期不完全；P’后可無QRS波（房早未下傳）；P’下傳可引起QRS波曾寬（房早伴室內(nèi)差傳）.期前收縮第113頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五交界性早搏：提前出現(xiàn)QRS-T波（無P波）、其形態(tài)與竇性下傳基本相同；可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R間期<0.12s）或QRS波之后（R-P’<0.20s）；代償間期常完全。期前收縮第114頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五室性早搏：提前出現(xiàn)的QRS-T波、無P波或相關(guān)P波；QRS波寬達(dá)畸形>0.12s、T波與QRS主波方向相反；代償間期完全。期前收縮第115頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五室性早搏二聯(lián)律（下圖）、插入性室性早搏（上圖）期前收縮第116頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五主要包括三種類型：房性心動(dòng)過速（AtrialTachycardiaAT），心房率150-250bpm；心房撲動(dòng)（AtrialFlutterAF），心房率250-350bpm；心房顫動(dòng)（AtrialFibrillationFlutterAf），心房率350-600bpm；3）快速性房性心律失常第117頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五房性心動(dòng)過速心房肌肉的異常興奮灶所致，產(chǎn)生頻率為150－250次／分；異常的P波形態(tài)與異位起搏點(diǎn)有關(guān)；心室率依賴房室阻滯的程度，但當(dāng)發(fā)生1：1阻滯時(shí)，心室率可以很快；壓迫頸動(dòng)脈竇和使用腺苷增加房室傳導(dǎo)，可以幫助診斷。

快速性房性心律失常第118頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五多形性房速

快速性房性心律失常第119頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五房速伴2：1阻滯（注意逆性P波）快速性房性心律失常第120頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五地高辛中毒患者房速伴2：1阻滯快速性房性心律失常第121頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

心房撲動(dòng)是右心房?jī)?nèi)的折返環(huán)伴左心房繼發(fā)性激活所致。心電圖上可見頻率為300次／分的F波（250－350bpm），在V1和下壁導(dǎo)聯(lián)可見寬的、鋸齒樣的波。心室率與房室結(jié)傳導(dǎo)功能有關(guān)。典型的2：1阻滯（心房率比心室率）可使心室率為150次／分?？焖傩苑啃孕穆墒С５?22頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

心房撲動(dòng)通常為右心房單個(gè)折返環(huán)所致（上圖）；房撲表現(xiàn)為明顯的F波（下圖）

房性心律失常第123頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心房撲動(dòng)的節(jié)律條（頻率150次／分）快速性房性心律失常第124頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心房撲動(dòng)（150次／分頻率）伴阻滯增加（注射腺苷后撲動(dòng)波顯示出來）快速性房性心律失常第125頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五不等比下傳的房撲快速性房性心律失常第126頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

心房顫動(dòng)：

為最常見的心律失常，總發(fā)病率1－1.5%，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，70歲以上者達(dá)10％；房顫由心房肌肉局部多個(gè)折返環(huán)或“細(xì)小的波”引起?？焖俚钠鸩碳た梢哉T發(fā)。心房顫動(dòng)的心電圖特征為：P波消失、代之以細(xì)小的f波（頻率350

－600次／分）；心室率極不規(guī)則。心室率快慢依靠房室傳導(dǎo)的程度。房室傳導(dǎo)正常時(shí)，心室率為100－180次／分之間。心室越率慢提示房室傳導(dǎo)阻滯的程度越重或患者正在服用藥物，如地高辛。快速性房性心律失常第127頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五V1導(dǎo)聯(lián)的房顫波快速性房性心律失常第128頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動(dòng)的節(jié)律條

快速性房性心律失常第129頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五4）預(yù)激和室上速室上性心動(dòng)過速－PSVT（ParoxysmalSupraventricularTachycardia）房室結(jié)內(nèi)或房室之間存在功能和解剖均完全不同的傳導(dǎo)通路（一條通路相對(duì)傳導(dǎo)快、不應(yīng)期較長(zhǎng)；另一條則傳導(dǎo)慢、不應(yīng)期短）。PSVT發(fā)作特點(diǎn)：突然發(fā)作、突然中止；頻率一般在160-250bpm；節(jié)律快而規(guī)則，QRS波一般不寬（伴束支阻滯、室內(nèi)阻滯或旁道前傳時(shí)QRS波變寬）。分為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）和房室折返性心動(dòng)過速（ANRT）。預(yù)激和室上速第130頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五房室結(jié)折返性心動(dòng)過速顯示慢和快傳導(dǎo)經(jīng)路、最終均通過房室結(jié)和His束的下半部分到最后常見的通路預(yù)激和室上速第131頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五心房早搏脈沖進(jìn)入快徑路不應(yīng)期，允許傳導(dǎo)僅到達(dá)慢徑路（左）。脈沖到達(dá)His束時(shí)，快徑路可能恢復(fù)，允許后向傳導(dǎo)至心房、所致的“環(huán)形運(yùn)動(dòng)”產(chǎn)生慢－快性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（右）預(yù)激和室上速第132頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)激綜合征存在Kent束－為心房和心室電傳導(dǎo)提供通路預(yù)激和室上速第133頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五順向性（左）和逆向性（右）房室折返性心動(dòng)過速的機(jī)理預(yù)激和室上速第134頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速被稱為長(zhǎng)RP心動(dòng)過速、較難與房速鑒別。預(yù)激和室上速第135頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五順向性房室折返性心動(dòng)過速（左）清楚地顯示QRS之后的逆性P波。預(yù)激綜合征患者逆向性房室折返性心動(dòng)過速顯示寬QRS波（右）。預(yù)激和室上速第136頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)激綜合征旁道（Kent束）直接連接心房和心室，是由胎兒發(fā)育過程中房室沒完全性分離所致。旁道可以在房室溝之間的任何部位。10％患者不止一條旁道。旁道允許折返環(huán)形成，根據(jù)房室結(jié)或旁道哪一個(gè)作為前向傳導(dǎo)，產(chǎn)生寬或窄的QRS波心動(dòng)過速。心電圖特征

竇性心律時(shí)，心房沖動(dòng)通過旁道而不經(jīng)過房室結(jié)迅速傳導(dǎo)至心室肌，結(jié)果使PR減輕縮短。沖動(dòng)進(jìn)入非特殊分化的心肌、心室初始除極變慢（為R波的起始部分），心電圖上產(chǎn)生特征性的delta波。這種慢的除極被正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)除極迅速取代，其余的QRS相對(duì)正常。預(yù)激和室上速第137頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

竇性心律時(shí)，旁道產(chǎn)生一個(gè)短的PR間期和delta波

預(yù)激和室上速第138頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)激綜合征A型（V1導(dǎo)聯(lián)的R波主波向上）

預(yù)激綜合征B型（V1導(dǎo)聯(lián)為負(fù)相的QRS波）預(yù)激和室上速第139頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)激綜合征伴房顫的危害

無旁道患者，房室結(jié)可以保護(hù)房顫發(fā)生時(shí)極快的心房率對(duì)心室的不良影響。而預(yù)激綜合征患者，心房脈沖可以通過旁道、使心室預(yù)先激動(dòng)、產(chǎn)生delta波和寬QRS波。心電圖的特征性表現(xiàn)為頻率快、節(jié)律極不規(guī)則的寬QRS波性心動(dòng)過速（可能偶爾伴窄的QRS波）。某些患者，旁道可使極快的頻率傳導(dǎo)下去，結(jié)果造成極快的心室率（可超過300次／分），可惡化為心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。預(yù)激和室上速第140頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)

預(yù)激和室上速第141頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)

預(yù)激和室上速第142頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五5）快速性室性心律失常室性快速性心律失常主要包括：室性心動(dòng)過速（VentricularTachycardiaVT）；非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（NonparoxysmalVT）；逆轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速（TorsadedepointTDP）；多形性室性心動(dòng)過速（Multiple-morphismVT）；心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)（VentricularFibrillation）第143頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五室性心動(dòng)過速顯示除極波的方向異常，造成電軸異常?？焖傩允倚孕穆墒С５?44頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）

快速性室性心律失常第145頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

單形性和多形性室性心動(dòng)過速

快速性室性心律失常第146頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五QRS波很寬的室性心動(dòng)過速快速性室性心律失常第147頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五分枝性心動(dòng)過速伴窄QRS波

快速性室性心律失常第148頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五aVR導(dǎo)聯(lián)單形性室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)電軸發(fā)生改變快速性室性心律失常第149頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）快速性室性心律失常第150頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五奪獲波

快速性室性心律失常第151頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五融合波

快速性室性心律失常第152頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五負(fù)向同性性－90歲老年女性充血性心力衰竭伴室速快速性室性心律失常第153頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

正向同向性

快速性室性心律失常第154頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五分枝型室速（注意：右束支阻滯并電軸左偏）快速性室性心律失常第155頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

右室流出道性心動(dòng)過速

快速性室性心律失常第156頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五Torsadesdepointes

快速性室性心律失常第157頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五多形性室速惡化成心室顫動(dòng)快速性室性心律失常第158頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五單形性室速顯示電軸向右偏>40°（主要均為正相同向性）快速性室性心律失常第159頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五6）房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（AtrioventricularBlockAVB）：房室傳導(dǎo)可以延緩、部分被阻滯或完全被阻滯（分為I、II和III度阻滯）。束支傳導(dǎo)阻滯（BundleBranchBlockBBB）：束支以及分枝阻滯：His束分為左和右束支。左束支分為左前和左后分支。傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何結(jié)構(gòu)阻滯均產(chǎn)生特征性心電圖改變。第160頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

I度房室傳導(dǎo)阻滯（AtrialventricularblockI-AVB）表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)（>0.2s）

房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第161頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五

II度房室傳導(dǎo)阻滯（II-AVB）

為心房和心室間歇性不能傳導(dǎo)，某些P波后面無相應(yīng)的QRS波。II度阻滯分為3型：

莫氏I型阻滯（文氏現(xiàn)象）－常發(fā)生在房室結(jié)水平，使心房的沖動(dòng)間斷性的不能傳到心室。最初PR間期正常、繼后逐漸延長(zhǎng)、直到最終的房室傳導(dǎo)完全被阻滯，P波后面沒有相應(yīng)的QRS波。重復(fù)下一個(gè)周期。房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第162頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五莫氏I型阻滯（文氏現(xiàn)象）房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第163頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五莫氏II型阻滯相對(duì)少見，但更可能有癥狀，P波短陣性的不能下傳。PR間期固定（可以為正常或延長(zhǎng)）。阻滯常發(fā)生在束支水平，常寬QRS波2:1房室阻滯，要分類是困難，通常為文氏型的變異。每3、4或更多P波后面僅出現(xiàn)一個(gè)QRS波被認(rèn)為是高度房室阻滯。莫氏II型阻滯：為下壁心肌梗死的并發(fā)癥。PR間期固定、P波前后無下傳。房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第164頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五III度阻滯：心房和心室之間相互無傳導(dǎo)、心房和心室收縮完全無關(guān)。P波與QRS波無關(guān)、心房率超過心室率。III度阻滯：His束起搏產(chǎn)生窄的QRS波（上圖）、而更遠(yuǎn)起搏點(diǎn)產(chǎn)生寬QRS波（下圖）。箭頭表明P波。房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第165頁，共185頁，2023年，2月20日，星期五急性心肌梗死伴完全性房室阻滯房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第166頁，共185頁，2023年，2月2