癌癥患者三階梯止痛治療

疼痛的定義？國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）1994年定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛1現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期四與普通疼痛相比，癌癥疼痛有以下幾個(gè)特點(diǎn)：癌癥疼痛比較劇烈。持續(xù)時(shí)間比較長。常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眼，抑郁，情緒低落，絕望，自殺等。癌痛具有社會(huì)性。癌痛非常復(fù)雜。2現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期四侵犯軟組織、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)穿刺、手術(shù)、放化療褥瘡帶狀皰疹病因3現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期四疼痛強(qiáng)度的評(píng)估方法1.數(shù)字分級(jí)法（NRS）▲可以口述或書面形成使用。最常用?！山虝?huì)病人和家屬使用。可詳細(xì)記錄每日變化，利于治療前后對(duì)比。4現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期四疼痛強(qiáng)度的評(píng)估方法5現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期四疼痛強(qiáng)度的評(píng)估方法無痛劇痛6現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期四新三階梯鎮(zhèn)痛原則1235個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥按時(shí)給藥4口服給藥7現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期四

非甾體類藥物±輔助藥物阿片類藥物±非甾體類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物脊柱硬膜外阿片類藥物局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)全麻全面鎮(zhèn)靜疼痛消失輕中度疼痛中重度難治性疼痛新三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則8現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期四癌痛治療的代表藥物一階梯：NSAIDs阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、賽來昔布等二階梯：弱阿片類受體激動(dòng)劑可待因三階梯：強(qiáng)阿片類受體激動(dòng)劑嗎啡、羥考酮、芬太尼阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時(shí)服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。在新修訂的指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)阿片藥物在癌痛治療中的地位。9現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期四常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等10現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期四NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制:抑制前列腺素的生成NSAIDS特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性,但有劑量極限性（天花板效應(yīng)）治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效NSAIDS不良反應(yīng):1消化系統(tǒng)：消化性潰瘍消化道出血2血液系統(tǒng)：血小板功能障礙3肝腎功能損傷11現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期四阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。12現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期四輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效13現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期四可待因可待因是WHO推薦的弱阿片類受體激動(dòng)劑，主要用于治療中度癌性疼痛。它作用機(jī)理與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1/4～1/6，并具有中樞鎮(zhèn)咳作用。口服吸收快，生物利用度為40%～70%，鎮(zhèn)痛時(shí)間4～6小時(shí)。14現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期四嗎啡嗎啡是WHO推薦的強(qiáng)阿片類藥物，最常用于治療中到重度癌性疼痛。嗎啡和阿片受體結(jié)合起鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。作用維持時(shí)間4～6小時(shí)?？诜蘸笤诟闻K與葡萄糖醛酸結(jié)合，代謝產(chǎn)物主要由腎臟排出，一次用藥后24小時(shí)絕大部分排出體外。目前多使用緩釋嗎啡制劑，如美施康定，一般從10mg開始，每12小時(shí)1次，逐步增加至有效劑量。副作用包括：頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制、藥物依賴。15現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期四羥考酮羥考酮為半合成強(qiáng)阿片類藥，屬阿片受體激動(dòng)劑。它的等效止痛作用強(qiáng)度是嗎啡的兩倍。口服生物利用度高60%～87%，清除半衰期短，約4.5小時(shí)，代謝物主要經(jīng)腎臟排泄。惡心、嘔吐等反應(yīng)低于嗎啡。16現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期四芬太尼芬太尼是強(qiáng)阿片類藥物，應(yīng)用于癌癥病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期17小時(shí)。芬太尼透皮貼劑因其高效、低分子量和高脂溶性適于皮膚給藥，尤其適用于不能口服用藥的病人。藥物吸收速度與敷貼面積有關(guān)，經(jīng)皮吸收生物利用度92%，首次給藥6～12小時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，12～24小時(shí)血藥濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，72小時(shí)更換可維持療效。17現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期四阿片類藥物的劑量滴定起效快、半衰期短的藥物更適合滴定hh奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定18現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期四2011ESMO指南提出：Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。19現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期四奧施康定滴定法第1步疼痛評(píng)分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）20現(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期四奧施康定滴定法第2步給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)VAS評(píng)分≥7分給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%~100%)VAS評(píng)分≥4分給予10mg速釋嗎啡(劑量增加25%-50%)VAS≤3分2-3小時(shí)后再評(píng)估給藥60分鐘后再評(píng)估VAS評(píng)分≥7分增加50%速釋嗎啡劑量VAS評(píng)分≥4分維持速釋嗎啡劑量VAS≤3分2-3小時(shí)后再評(píng)估給藥60分鐘后再評(píng)估持續(xù)評(píng)估至12小時(shí)，給予奧施康定10mg口服24小時(shí)總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量21現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期四劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)輕度疼痛（VAS1~3）阿片藥物加量10~25%中度疼痛（VAS4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VAS7~10）阿片藥物加量50~100%口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定

=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h22現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期四案例：

黃某，就診疼痛8分給予奧施康定10mg，1小時(shí)后評(píng)估6分，10mg嗎啡針，1小時(shí)后4分，10mg嗎啡針，1小時(shí)后2分，之后評(píng)分均小于4分,12小時(shí)時(shí)給奧施康定10mg病人第2天怎么用藥？

20mg+20*3/1.5=60mg60mg/2=30mg23現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期四腎損傷與鎮(zhèn)痛藥物選擇24現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期四特殊疼痛的處理

與炎癥有關(guān)的疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素

不伴有腫瘤急癥的骨痛

神經(jīng)壓迫或炎癥考慮NSAIDs或放療等試用糖皮質(zhì)激素

預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變?cè)囉梅暖?、激素或化?/p>

神經(jīng)病理性疼痛

阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁/驚厥藥和局部藥物合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛專科醫(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師25現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期四阿片類藥物的副作用

便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜呼吸抑制軀體依賴26現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期四便秘因嗎啡會(huì)降低腸胃道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘便秘一旦發(fā)生，不會(huì)逐漸耐受預(yù)防措施

刺激性瀉藥+大便軟化劑

阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加膳食纖維及液體攝入如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉27現(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期四惡心/嘔吐惡心、嘔吐發(fā)生率為15％～33％?？赡苡膳d奮延髓催吐化學(xué)感受器、阿片類藥物有關(guān)的胃排空延遲引起。一般最初幾天明顯，以后逐漸減輕。女性、消化系腫瘤、合并放化療者易引起惡心、嘔吐。在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥?？杉佑镁裆窠?jīng)安定劑來改善癥狀。避免使用5-HT3止吐藥。28現(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期四呼吸抑制納絡(luò)酮為嗎啡急性中毒治療的特效藥。靜注后可立即起效，并持續(xù)1～4小時(shí)。通常用納絡(luò)酮的稀釋液（0.4毫克溶于10毫升鹽水）即可治療癥狀性呼吸抑制，每分鐘用藥0.5毫升）。需要重復(fù)用，劑量應(yīng)根據(jù)患者的呼吸頻率來調(diào)整，使能改善呼吸功能卻不拮抗鎮(zhèn)痛作用，避免導(dǎo)致快速撤藥反應(yīng)。給氧、補(bǔ)液等對(duì)癥、支持治療。尼可剎米、二甲弗林等中樞神經(jīng)興奮劑，因具有脊髓興奮作用可能引起驚厥，應(yīng)慎用。29現(xiàn)在是29頁\一共有31頁\編輯于星期四口服給藥是主要的、首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度療效確切，安全性高更易于調(diào)整劑量、更有自主性患者