狂犬病的流行形勢(shì)及應(yīng)急處理

狂犬病簡介狂犬病是人畜共患急性傳染病全球性疾病病程短，病死率極高臨床癥狀明顯現(xiàn)在是1頁\一共有93頁\編輯于星期四

狂犬病是由狂犬病病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起的人畜共患急性傳染病。人狂犬病因被感染狂犬病病毒的犬、貓、野生動(dòng)物致傷而感染發(fā)病，潛伏期一般為1-3個(gè)月。臨床特征為：傷口異常感、多汗、流涎、狂燥，怕水、怕聲、怕光、怕風(fēng)等。病程短，病死率極高（是人類病死率最高的急性傳染?。，F(xiàn)在是2頁\一共有93頁\編輯于星期四病原學(xué)

狂犬病病毒屬棒（彈）狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈；含有5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。感染溫血?jiǎng)游?，包括人、家畜、野生?dòng)物等?，F(xiàn)在是3頁\一共有93頁\編輯于星期四A.病毒的子彈狀外形；B.蜂窩狀核衣殼（RNP）；C.病毒外表面雙層脂質(zhì)突起現(xiàn)在是4頁\一共有93頁\編輯于星期四病原學(xué)野毒株：自然條件下感染人或動(dòng)物從而分離到的病毒，毒力強(qiáng)；固定毒株：野毒株多次家兔腦內(nèi)連續(xù)傳代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。易被紫外線、甲醛、50～70%乙醇、新潔爾滅等滅活。經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存數(shù)年。

現(xiàn)在是5頁\一共有93頁\編輯于星期四狂犬病發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理分為三個(gè)階段：局部病毒小量繁殖期：在傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，數(shù)日后侵入周圍神經(jīng)；從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期：沿傳入神經(jīng)上行達(dá)脊髓背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等；向周圍器官擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴(kuò)散，侵入各組織與器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)等處較多?，F(xiàn)在是6頁\一共有93頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)理迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損，吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難；交感神經(jīng)受累，唾液分泌和出汗增多；迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損，心血管功能紊亂或猝死。現(xiàn)在是7頁\一共有93頁\編輯于星期四狂犬病致病機(jī)理通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒現(xiàn)在是8頁\一共有93頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有93頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有93頁\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁\一共有93頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有93頁\編輯于星期四臨床—分型、分期、分類臨床分型狂躁型（腦炎型）麻痹型（啞型）臨床分期潛伏期（多數(shù)病例：1個(gè)月－3個(gè)月）前驅(qū)期興奮期或痙攣期（急性神經(jīng)癥狀）

麻痹期（昏迷和死亡期）臨床分類臨床診斷病例確診病例現(xiàn)在是13頁\一共有93頁\編輯于星期四潛伏期 狂犬病病毒經(jīng)破損傷口或粘膜進(jìn)入身體后到出現(xiàn)狂犬病癥狀前的這段時(shí)間稱為潛伏期。人狂犬病潛伏期長短不一，一般為1~3個(gè)月，個(gè)別人可短至幾天，長至1年以上?，F(xiàn)在是14頁\一共有93頁\編輯于星期四影響潛伏期長短的因素

被咬傷口的部位（近頭面部被咬傷者的潛伏期短于下肢咬傷者）；被咬傷的程度（傷口深者、多部位傷者潛伏期短）；年齡的大?。▋和瘸扇说臐摲诙蹋?；感染病毒的數(shù)量和毒株的毒力；暴露后傷口是否進(jìn)行了及時(shí)、正規(guī)的清創(chuàng)處理；暴露后是否進(jìn)行了及時(shí)、系統(tǒng)的免疫預(yù)防注射；此外，暴露后的身體狀況如患有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、外傷、受寒、過度勞累、情緒低落等均可縮短潛伏期而使疾病提前發(fā)生?，F(xiàn)在是15頁\一共有93頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

典型病例分為三期：前驅(qū)期、興奮期、麻痹期①前驅(qū)期：持續(xù)2～4日低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼、惡心、周身不適等癥狀。對(duì)痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約50～80%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感?，F(xiàn)在是16頁\一共有93頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)興奮期：持續(xù)1～3天表現(xiàn)為高度興奮，極度恐懼，煩燥，對(duì)水、風(fēng)、聲等刺激敏感，導(dǎo)致發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難；體溫40℃以上，大汗，唾液分泌增加，亂吐唾液，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，神志大多清醒；因聲帶痙攣伴聲音嘶啞，吐字不清；部分病人精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。現(xiàn)在是17頁\一共有93頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)麻痹期：一般持續(xù)6~18小時(shí)痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現(xiàn)全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累；由安靜進(jìn)入昏迷，反射消失，呼吸變慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。整個(gè)病程一般在6日以內(nèi)，超過10日者極少見。

現(xiàn)在是18頁\一共有93頁\編輯于星期四麻痹型（靜型）狂犬病除典型狂犬病外，還有以癱瘓為主要表現(xiàn)的麻痹型（靜型）狂犬病，也稱啞狂犬?。╠umbrabies）;病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)；無興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等癥狀；病程可長達(dá)10天，最終因呼吸肌麻痹與球麻痹而死亡?，F(xiàn)在是19頁\一共有93頁\編輯于星期四臨床診斷病例有流行病學(xué)史，并伴下列任一項(xiàng)者：⑴狂躁型：愈合的傷口或傷口周圍有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬惓８杏X，繼之出現(xiàn)高度興奮、恐水、恐風(fēng)、陣發(fā)性咽肌痙攣、交感神經(jīng)興奮如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高等。逐漸發(fā)生全身弛緩性癱瘓，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。⑵麻痹型：前驅(qū)期多為有高熱、頭痛、嘔吐、傷口痛等，無恐懼、恐水、咽喉痙攣和吞咽困難等興奮癥狀。前驅(qū)期后即出現(xiàn)四肢無力、麻痹癥狀，麻痹開始與肢體被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延。部分或全部肌肉癱瘓，咽喉及、聲帶麻痹而失音?，F(xiàn)在是20頁\一共有93頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室診斷病例臨床診斷病例并伴下列任一項(xiàng)者：⑴直接熒光抗體法：檢測(cè)患者唾液、腦脊液火頸后帶毛囊的皮膚組織標(biāo)本中狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測(cè)狂犬病毒核酸陽性。⑵細(xì)胞培養(yǎng)法：從患者唾液腦積液等標(biāo)本中分離到狂犬病病毒。⑶腦組織檢測(cè)：尸體腦組織標(biāo)本，用直接熒光抗體法或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)狂犬病毒核酸陽性、RT-PCR檢測(cè)狂犬病毒核酸陽性、細(xì)胞培養(yǎng)法分離到狂犬病病毒。病例標(biāo)本可以送至中國疾控中心進(jìn)行檢測(cè)現(xiàn)在是21頁\一共有93頁\編輯于星期四流行概況 狂犬病在世界范圍內(nèi)廣泛分布，幾乎存在于所有大陸。全球每年狂犬病死亡人數(shù)在2010年估計(jì)為26400至61000之間，死亡病例的絕大多數(shù)（84%）發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)。 狂犬病的疫情分布呈現(xiàn)經(jīng)濟(jì)相關(guān)性。歐美等發(fā)達(dá)國家，犬等家養(yǎng)動(dòng)物狂犬病得到有效控制，蝙蝠等野生動(dòng)物成為狂犬病主要傳染源；發(fā)展中國家，犬等家養(yǎng)動(dòng)物是狂犬病主要傳染源。

現(xiàn)在是22頁\一共有93頁\編輯于星期四流行概況

亞洲是全球狂犬病流行最為嚴(yán)重的地區(qū)，尤其是中亞和東南亞地區(qū)。亞洲狂犬病病例中有75%發(fā)生在農(nóng)村，絕大多數(shù)是兒童和青少年。印度死亡數(shù)第一（約2萬人），中國第二。平均每年上百萬人因暴露于狂犬病接種疫苗。 非洲狂犬病的流行僅次于亞洲，每年約2萬人死于狂犬病?，F(xiàn)在是23頁\一共有93頁\編輯于星期四中國狂犬病流行情況1996年之后狂犬病報(bào)告病例呈上升趨勢(shì)，2007年達(dá)最高點(diǎn)(3302例)，之后逐年下降直至2013年(1176例)。2014年1-9月報(bào)告693例，與2013年同期(853例)相比下降了18.76%，疫情繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)?，F(xiàn)在是24頁\一共有93頁\編輯于星期四中國狂犬病病例地理分布2005-2012年病例主要分布南方，病例數(shù)居前5位省份依次為廣西(3003)、貴州(2668)、廣東(2345)、湖南(2028)和四川(1112)，5省病例數(shù)占全國病例總數(shù)58.04%。自2007年開始高發(fā)省區(qū)疫情下降，一些既往低發(fā)的西部和北部地區(qū)如陜西、內(nèi)蒙和北京等疫情開始上升，狂犬病流行有從南向西北部擴(kuò)散的趨勢(shì)現(xiàn)在是25頁\一共有93頁\編輯于星期四狂犬病人群分布特征性別年齡分布男女之比2.3：1主要高發(fā)年齡：5-9歲、55-59歲15歲以下病例占全部病例的20.13%。職業(yè)分布農(nóng)民、學(xué)生和散居兒童為主，分別占病例總數(shù)的67.2%、13.9%和6.9%，三者合計(jì)占全部病例的87.9%。2005-2011年全國狂犬病性別年齡分布現(xiàn)在是26頁\一共有93頁\編輯于星期四病例背景資料共收集病例711例廣西480例湖南187例貴州44例。暴露情況傷人動(dòng)物犬為主，其次是貓。狂犬病暴露情況調(diào)查現(xiàn)在是27頁\一共有93頁\編輯于星期四中國狂犬病流行因素分析犬只數(shù)量龐大，免疫率低我國飼養(yǎng)的犬、貓數(shù)量大、分布廣。近年來，農(nóng)村地區(qū)飼養(yǎng)犬只看家護(hù)院更為普遍，犬只數(shù)量大大增加。貧困人群暴露后得不到及時(shí)規(guī)范處理缺乏狂犬病防治知識(shí)／自我防護(hù)意識(shí)淡薄，不主動(dòng)就診和治療；處置費(fèi)用高，貧困人群經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起；貧困偏遠(yuǎn)山區(qū)，處置門診少而遠(yuǎn)，得到治療的可及性差；村醫(yī)或私人診所等不規(guī)范處置。

傳染來源增加經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活方式改變；生態(tài)改善，野生動(dòng)物種群恢復(fù)動(dòng)物狂犬病監(jiān)測(cè)防控需要完善加強(qiáng)現(xiàn)在是28頁\一共有93頁\編輯于星期四1973-2013年

北京市狂犬病發(fā)病率及發(fā)病數(shù)分布1989年發(fā)病數(shù)最多，達(dá)到29例；1994-2004年無病例報(bào)告；2012年報(bào)告病例13例現(xiàn)在是29頁\一共有93頁\編輯于星期四流行趨勢(shì)1、病例主要發(fā)生在農(nóng)村地區(qū) 北京1973~2007年累計(jì)報(bào)告人狂犬病病例195例，其中遠(yuǎn)郊區(qū)縣153例（78.46%）、近郊區(qū)38例（19.49%）、城區(qū)4例（2.05%）。分析原因可能與農(nóng)村地區(qū)犬只數(shù)量不斷增加其大多數(shù)犬的散養(yǎng)和未接種疫苗，從而擴(kuò)大了狂犬病病毒在犬群中的散播范圍有關(guān)。現(xiàn)在是30頁\一共有93頁\編輯于星期四流行趨勢(shì)2、農(nóng)民、學(xué)生和散居兒童為高發(fā)人群 北京195例狂犬病病例，農(nóng)民占52.84%，學(xué)生和兒童占34.74%。 在農(nóng)村地區(qū)，養(yǎng)犬現(xiàn)象十分普遍，居民被犬咬傷事件經(jīng)常發(fā)生。許多居民均缺乏狂犬病防治知識(shí)，未重視咬傷后的傷口處理與狂犬病疫苗接種等預(yù)防措施，加上農(nóng)村地區(qū)交通欠發(fā)達(dá)以及經(jīng)濟(jì)收入普遍低于城市等原因，都是影響狂犬病預(yù)防治療的重要因素。

現(xiàn)在是31頁\一共有93頁\編輯于星期四流行趨勢(shì)2、農(nóng)民、學(xué)生和散居兒童為高發(fā)人群 學(xué)生和散居兒童正處于喜歡與動(dòng)物嬉戲打鬧的年齡，但自身缺乏自我防護(hù)能力，因而容易被犬攻擊。而被犬咬傷的兒童由于年幼認(rèn)識(shí)不到潛在的危險(xiǎn)，如果傷勢(shì)不重，不會(huì)主動(dòng)報(bào)告或者沒有被父母和醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)。這些因素可能造成學(xué)生和兒童成為狂犬病相對(duì)高發(fā)的人群?，F(xiàn)在是32頁\一共有93頁\編輯于星期四流行趨勢(shì)3、發(fā)病以夏秋季節(jié)為多 狂犬病全年均可發(fā)生，夏秋季報(bào)告的病例數(shù)明顯高于其他季節(jié)，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因是由于夏秋季節(jié)人和動(dòng)物均外出活動(dòng)增多，人與動(dòng)物的接觸機(jī)會(huì)隨之增多。此外，夏秋季的氣候暖和，居民衣著較其他季節(jié)要少。4、主要致傷動(dòng)物是犬

監(jiān)測(cè)資料顯示，在調(diào)查病例中，91%是被犬所傷?，F(xiàn)在是33頁\一共有93頁\編輯于星期四2014年1-10月發(fā)病情況共報(bào)告病例4例，比去年同期（7例）下降42.86%基本情況：病例中男性3例，女性1例；年齡42-56歲；全部為農(nóng)民致傷動(dòng)物：3例流浪犬咬傷，1例致傷史不詳暴露后處置：無潛伏期：3個(gè)月-1年病例分布在房山、順義、海淀、昌平各1例現(xiàn)在是34頁\一共有93頁\編輯于星期四2013年北京市動(dòng)物致傷情況共接種狂犬病疫苗153853人次，比2012年下降8.59%。月份：5-8月達(dá)高峰，1月、12月最低人群：男女比例為1.05:1；主要年齡為20-59歲，占71.34%；動(dòng)物：犬為主占81.19%，其次是貓占15.11%35現(xiàn)在是35頁\一共有93頁\編輯于星期四2014年1-9月北京市動(dòng)物致傷情況共接種狂犬病疫苗116783人次，比2012年（119630）下降2.38%。區(qū)縣：朝陽、海淀、昌平、豐臺(tái)、大興月份：5-8月達(dá)高峰，2月最低人群：男性59508人、女性57275人，男女比例為1.04:1；主要年齡為20-29歲和40-49歲，占38.96%；職業(yè)以職員為主。傷口：手部致傷占46.4%，其次為下肢37.4%；Ⅱ級(jí)傷77457人（66.33%），Ⅲ級(jí)傷38146人（32.66%）。動(dòng)物：犬為主占78.9%，其中小型犬占60.4%，其次是貓占16.5%23.4%的致傷者以前接種過疫苗，接種5針的占91.5%現(xiàn)在是36頁\一共有93頁\編輯于星期四流行基本環(huán)節(jié)——傳染源

絕大多數(shù)溫血?jiǎng)游飳?duì)狂犬病易感。WHO提示了一些高危動(dòng)物：犬、貓、蝙蝠、狐貍、狼、貓鼬、浣熊等。 在我國，約有85~95%的病例是由犬感染的；其次是貓，占4%左右。 在北京主要是犬致傷，其次是貓。如被馬、豬、猴子、鼠、金絲熊等其他動(dòng)物咬傷，也應(yīng)注射狂犬病疫苗。

現(xiàn)在是37頁\一共有93頁\編輯于星期四流行基本環(huán)節(jié)——傳染源發(fā)達(dá)國家野生動(dòng)物如狐貍、吸血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源；一般認(rèn)為，動(dòng)物發(fā)病前5天唾液中可含有病毒；無癥狀帶毒的犬、貓等獸類亦有傳染性；

現(xiàn)在是38頁\一共有93頁\編輯于星期四傳染源現(xiàn)在是39頁\一共有93頁\編輯于星期四不同時(shí)間和宿主來源的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果蝙蝠狂犬病--2012年中國吉林證實(shí)了一例蝙蝠傳播的人狂犬病病例(中國第一例實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的蝙蝠致傷人狂犬病例,PNTD)現(xiàn)在是40頁\一共有93頁\編輯于星期四基本環(huán)節(jié)—傳播途徑動(dòng)物咬、抓傷（主要途徑）帶毒犬的唾液舔舐傷口宰殺病犬、剝皮、切割氣溶膠傳播（蝙蝠）人之間的傳播（可能性極?。┙M織（如角膜）和器官移植病人咬人或通過唾液直接或間接污染健康人的傷口現(xiàn)在是41頁\一共有93頁\編輯于星期四

1、被貓、狗咬傷或抓傷，但沒流血，是否需要注射疫苗？ 只要表皮有損傷，不管是否出血，都應(yīng)盡快清洗、消毒傷口，及時(shí)接種疫苗。

2、如何判斷表皮是不是有損傷？ 初期傷口，如肉眼不能確定皮膚是否有破損時(shí)，可用酒精擦拭“傷口”，如果有痛感（針刺樣），可能有損傷。

常見問題現(xiàn)在是42頁\一共有93頁\編輯于星期四基本環(huán)節(jié)—易感人群普遍易感無隱性感染者發(fā)病與病毒量，傷口部位、程

度、處置，免疫等因素有關(guān)。15歲以下兒童致傷機(jī)會(huì)較高15歲以下發(fā)病率較高現(xiàn)在是43頁\一共有93頁\編輯于星期四疫情控制措施1、可疑或確診病人應(yīng)住院隔離治療。2、可疑瘋動(dòng)物捕殺、焚毀。3、瘋動(dòng)物或狂犬病人的分泌物污染的食物、排泄物應(yīng)用漂白粉或含氯制劑消毒后棄去。4、病人衣物、食具等煮沸或暴曬消毒。5、與病人同一條犬咬傷的其他人立即接種抗狂犬病血清及狂犬病疫苗。6、接觸病人分泌物及捕殺瘋動(dòng)物人員應(yīng)進(jìn)行狂犬病疫苗接種。現(xiàn)在是44頁\一共有93頁\編輯于星期四經(jīng)常性預(yù)防措施1、管理傳染源（畜牧、公安）2、執(zhí)行《北京市養(yǎng)犬管理規(guī)定》加強(qiáng)健康犬管理。捕殺瘋動(dòng)物及被瘋動(dòng)物致傷的其它動(dòng)物；嚴(yán)禁剖殺、剝皮、出售和食用可疑動(dòng)物；可疑動(dòng)物尸體要焚燒。3、保護(hù)易感人群4、人狂犬病的預(yù)防（暴露前免疫、暴露后處置）5、宣傳現(xiàn)在是45頁\一共有93頁\編輯于星期四暴露前免疫定義：指未被動(dòng)物致傷或未接觸狂犬病病毒前的疫苗接種接種對(duì)象－高危人群

狂犬病診療、研究、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病實(shí)驗(yàn)室工作人員和護(hù)理病人的醫(yī)務(wù)人員；前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者及高發(fā)地區(qū)的兒童。疫苗組織培養(yǎng)或雞培純化疫苗。符合國家藥典（≥2.5IU/ml）

現(xiàn)在是46頁\一共有93頁\編輯于星期四

基礎(chǔ)免疫0、7、21（或28）天各接種1劑

加強(qiáng)免疫持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，完成基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷的情況下：1年后加強(qiáng)1針，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體。

WHO建議：定期測(cè)定抗體水平，低于0.5IU/ml加強(qiáng)。暴露前免疫現(xiàn)在是47頁\一共有93頁\編輯于星期四暴露分級(jí)和處置原則分級(jí)與宿主動(dòng)物接觸方式暴露程度處置原則I級(jí)1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好的皮膚被舔無確認(rèn)病史可靠則不需處置II級(jí)1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷輕度立即處理傷口并接種狂犬病疫苗III級(jí)1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.粘膜被動(dòng)物體液污染嚴(yán)重立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫制劑（動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白）現(xiàn)在是48頁\一共有93頁\編輯于星期四暴露后處置

傷口處理暴露后處置：首次暴露：

疫苗接種

（預(yù)防性治療）

被動(dòng)免疫制劑再次暴露：傷口處理

疫苗接種

現(xiàn)在是49頁\一共有93頁\編輯于星期四傷口處置原則

及時(shí)、正確、徹底、越早越好用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口沖洗和消毒后傷口處理一般傷口不縫合抱扎(特殊傷口除外）必要時(shí)進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素藥物現(xiàn)在是50頁\一共有93頁\編輯于星期四充分認(rèn)識(shí)傷口處理的重要性正確的傷口沖洗可減少50%以上的發(fā)病率 典型事例：歐洲最早記載的狂犬病發(fā)生于公元900年的法國里昂：一頭熊發(fā)狂后，一次咬傷了20人，然后逃到一條小河的對(duì)岸。被咬的人當(dāng)中有14人游過小河追殺熊，可能因河水自然洗去了傷口中的病毒，這14人均未感染狂犬病毒；而未去追殺熊（因而也未清洗傷口）的6人后來都死于狂犬病?，F(xiàn)在是51頁\一共有93頁\編輯于星期四怎么樣降低傷口內(nèi)病毒含量大量水充分沖洗傷口15分鐘以上：靠水沖走大量表面病毒肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪）殺病毒類的制劑現(xiàn)在是52頁\一共有93頁\編輯于星期四全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到最佳效果最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)工作原理狂犬病暴露專用清洗設(shè)備清洗床現(xiàn)在是53頁\一共有93頁\編輯于星期四狂犬病暴露專用清洗設(shè)備使傷口清洗處置流程實(shí)現(xiàn)了數(shù)字自動(dòng)化控制，工作更便捷。

自清洗及消毒功能和噴頭的可更換設(shè)計(jì)，使交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)得以控制。

精準(zhǔn)的溫度及水流、水壓控制系統(tǒng)，有效的解決了傷口處置過程對(duì)傷口周邊神經(jīng)的刺激及對(duì)傷口的二次損傷。清洗液為專利配方無需配置。使規(guī)范中交替徹底的清洗15分鐘的標(biāo)準(zhǔn)能夠強(qiáng)制的實(shí)行壁掛式現(xiàn)在是54頁\一共有93頁\編輯于星期四清洗液和清水自動(dòng)交替、完全符合規(guī)范要求，標(biāo)準(zhǔn)化、程序化壓力溫度可調(diào)，體感舒適自清潔自消毒清洗過程自動(dòng)記錄、自動(dòng)打印，有效防范法律風(fēng)險(xiǎn)

立式狂犬病暴露專用清洗設(shè)備現(xiàn)在是55頁\一共有93頁\編輯于星期四暴露后的免疫接種對(duì)象：被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動(dòng)物抓傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚。禁忌癥:暴露后無禁忌免疫接種的實(shí)施:依傷口分級(jí)而決定

現(xiàn)在是56頁\一共有93頁\編輯于星期四狂犬病疫苗接種（5針法）接種程序、劑量、部位、時(shí)間0，3，7，14，28天各1劑成人、兒童用量相同上臂三角肌肌內(nèi)注射嬰幼兒在大腿前外側(cè)（3歲以下）越早越好。超過24小時(shí)，同樣可以接種疫苗。現(xiàn)在是57頁\一共有93頁\編輯于星期四北京市2-1-1程序09版規(guī)范為5針程序，2010年后部分企業(yè)的說明書增加了2-1-1程序。鑒于衛(wèi)生部并未因部分企業(yè)說明書的修改而調(diào)整“規(guī)范”中的相應(yīng)內(nèi)容。北京市疾控中心征詢法律及專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜乙庖姡阂?guī)范和疫苗說明書是具有同等法律效應(yīng)的政府規(guī)范性文件；北京市可按照不同產(chǎn)品說明書的要求實(shí)施4針劑和5針劑免疫程序并行的管理辦法報(bào)北京市衛(wèi)計(jì)委備案現(xiàn)在是58頁\一共有93頁\編輯于星期四2-1-1和5針法程序“2-1-1”“5針法”暴露后第0天分別在左右上臂三角肌各注射一劑疫苗，此后于第7天和第21天，分別再注射一劑?，F(xiàn)在是59頁\一共有93頁\編輯于星期四“2-1-1”方案的優(yōu)勢(shì)安全性與傳統(tǒng)5針法一樣方便，可以預(yù)計(jì)高依從性經(jīng)濟(jì)，明顯節(jié)約成本：減輕國家負(fù)擔(dān)，降低病人成本，減輕醫(yī)生工作強(qiáng)度現(xiàn)在是60頁\一共有93頁\編輯于星期四“2-1-1”方案的優(yōu)勢(shì)病人依從性高

多數(shù)狂犬病死亡病例是由依從性低引起的減輕了醫(yī)生管理病人的負(fù)擔(dān)

每個(gè)病人門診的次數(shù)減少了2次每100名病人，醫(yī)生就減少了200次接診節(jié)省了社會(huì)成本病人誤工時(shí)間減少

節(jié)省了1劑疫苗的成本現(xiàn)在是61頁\一共有93頁\編輯于星期四關(guān)于兩種程序的提示不是所有狂犬疫苗都可以實(shí)行2-1-1程序成大速達(dá)，5針免疫程序和2-1-1免疫程序廣州諾成，5針免疫程序“2”-左右上臂三角肌各注射一劑嚴(yán)禁兩劑混合后接種在一側(cè)禁止兩劑分別在同一部位接種現(xiàn)在是62頁\一共有93頁\編輯于星期四關(guān)于兩種程序的提示2-1-1和5針程序不能混用2-1-1程序的依從性優(yōu)于5針程序，免疫效果兩者無差異大量文獻(xiàn)顯示2種程序免后的抗體水平無差異浙江省狂犬病病例-對(duì)照研究：暴露后首劑疫苗接種量對(duì)狂犬病的發(fā)病并無影響，其OR值(95％CI)為2.43(0.64～9.23)現(xiàn)在是63頁\一共有93頁\編輯于星期四接種狂犬病疫苗禁忌癥

因?yàn)榭袢∫坏┌l(fā)病致死率幾乎達(dá)到100%，目前沒有特效治療方法，及時(shí)接種狂犬病疫苗是預(yù)防狂犬病的有效措施，因此暴露后接種狂犬病疫苗是沒有禁忌癥的。對(duì)于暴露前免疫，如果有嚴(yán)重的發(fā)熱性感染、急性疾病、慢性疾病活動(dòng)期等應(yīng)推遲接種?，F(xiàn)在是64頁\一共有93頁\編輯于星期四孕婦及哺乳期婦女

被咬傷、抓傷后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥?？袢∫呙鐬闇缁钜呙?，不能通過胎盤屏障。到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、發(fā)育異常、流產(chǎn)、早產(chǎn)的病例報(bào)道。所以，孕婦及哺乳期婦女致傷后也應(yīng)該立即接種狂犬病疫苗。現(xiàn)在是65頁\一共有93頁\編輯于星期四接種疫苗期間需要注意什么 接種疫苗期間應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)而過度疲勞，造成抵抗力下降，影響免疫效果。建議少吃刺激性食物，以減免接種反應(yīng)。現(xiàn)在是66頁\一共有93頁\編輯于星期四再次暴露的處置

對(duì)曾接種過全程免疫再需接種的建議（也可參閱疫苗說

明書）:自首劑日期計(jì)算半年內(nèi)可不接種，但高度懷疑瘋動(dòng)物除外全程免疫1年內(nèi)，0、3天各1劑全程免疫1－3年，0、3、7天各接種1劑全程免疫在3年以上者全程接種現(xiàn)在是67頁\一共有93頁\編輯于星期四再次暴露的處置傷口處理：及時(shí)、徹底疫苗接種：被動(dòng)免疫制劑注射：不需使用免疫接種過程中繼續(xù)完成原有接種全程免疫后半年內(nèi)不需接種全程免疫后半年到1年0和3天各接種1劑疫苗全程免疫后1-3年0、3、7天各接種1劑疫苗全程免疫超過3年接種全程現(xiàn)在是68頁\一共有93頁\編輯于星期四被動(dòng)免疫制劑—種類、對(duì)象種類：動(dòng)物源抗狂犬病血清、人狂犬病免疫球蛋白對(duì)象：

Ⅲ級(jí)暴露一處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，粘膜被動(dòng)物體液污染，破損的皮膚被舔及。（貫穿性—真皮、血管）

免疫功能低下Ⅱ級(jí)暴露、高度懷疑瘋動(dòng)物現(xiàn)在是69頁\一共有93頁\編輯于星期四被動(dòng)免疫制劑使用原則

注射越早越好抗狂犬病血清40IU/kg體重狂犬病人免疫球蛋白20IU/kg體重盡量在傷口周圍浸潤注射，余量肌注首針疫苗接種7天內(nèi)現(xiàn)在是70頁\一共有93頁\編輯于星期四浸潤注射原則在傷口周圍點(diǎn)狀環(huán)形浸潤，針尖斜面向上邊進(jìn)邊注射至底部。進(jìn)針?biāo)俣纫徛?，不要穿過傷口進(jìn)針，要避開血管、神經(jīng)；一次性注射完。頭面部無法進(jìn)行浸潤的部位，可稀釋后傷口沖洗。也可將被動(dòng)免疫制劑原液直接滴入傷口?，F(xiàn)在是71頁\一共有93頁\編輯于星期四肌肉注射法傷口周圍局部浸潤非常充分的前提下，余量在其他部位做肌肉注射建議：頭面部傷口在斜方肌注射（在頸部和背上部的淺層）；頭面部以下傷口在股直肌（大腿外側(cè)）現(xiàn)在是72頁\一共有93頁\編輯于星期四門診操作流程詢問暴露史傷口處理詢問既往史(疾病史、免疫史）填寫知情同意書按程序進(jìn)行免疫接種現(xiàn)在是73頁\一共有93頁\編輯于星期四門診操作流程填寫狂犬病接種門診登記表（按項(xiàng)目填寫）及接種日期、交代醫(yī)囑接種后留觀30分鐘做好接種后疫苗和器材的處理及時(shí)總結(jié)各種報(bào)表，健全技術(shù)檔案，及時(shí)上報(bào)每月5日門診報(bào)表傳區(qū)縣CDC、10日傳CDC現(xiàn)在是74頁\一共有93頁\編輯于星期四狂犬病人傳人的風(fēng)險(xiǎn)人傳人高危人群：醫(yī)務(wù)人員病人的家屬和朋友文獻(xiàn)認(rèn)為接觸狂犬病人傳播狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)很低，除非被狂犬病人咬傷，否則無需預(yù)防性治療除了器官移植，沒有高質(zhì)量的文獻(xiàn)記載了人傳人的實(shí)例現(xiàn)在是75頁\一共有93頁\編輯于星期四接觸者仍需進(jìn)行暴露后接種理論上仍然有人傳人的風(fēng)險(xiǎn)病人的體液和組織中能檢出活病毒動(dòng)物模型已經(jīng)證實(shí)非咬傷的密切接觸可以感染狂犬病人傳人的監(jiān)測(cè)并不完善接觸者需要進(jìn)行暴露后免疫發(fā)病后前3周傳播風(fēng)險(xiǎn)最高發(fā)達(dá)國家?guī)缀醵紩?huì)建議接觸者接種疫苗醫(yī)生的防護(hù)和暴露前免疫狂犬病門診工作人員屬于間接接觸，風(fēng)險(xiǎn)低，上崗前暴露前免疫處置傷口時(shí)做好防護(hù)現(xiàn)在是76頁\一共有93頁\編輯于星期四疫苗說明書中的注意事項(xiàng)忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等是否需要嚴(yán)格飲食控制？狂犬疫苗免疫效果影響因素的logistic回歸分析，樣本量2091人，結(jié)論：年齡大、慢性病、吸煙、多處暴露會(huì)影響疫苗效果，飲酒無影響影響狂犬疫苗免疫應(yīng)答因素的探討，樣本量507人，結(jié)論：飲酒對(duì)疫苗免疫應(yīng)答有影響238例接種狂犬疫苗后抗體陰性原因分析，73.52%嚴(yán)格控制飲食禁忌仍為陰性。動(dòng)物致傷1260例流行病學(xué)特征及狂犬疫苗免疫效果分析，飲酒和茶組和限制組抗體陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異現(xiàn)在是77頁\一共有93頁\編輯于星期四飲酒、濃茶、劇烈運(yùn)動(dòng)

是否影響免疫功能酒精中毒患者存在免疫功能紊亂,CD4降低持續(xù)吸煙可引起慢性阻塞性肺疾病急性期患者CD4+、CD4+/CD8+顯著下降，穩(wěn)定期CD3+、CD4+、CD8+無明顯差異大鼠運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果:lh訓(xùn)練組中CD4+T淋巴細(xì)胞顯著高于對(duì)照組,長期力竭性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的抑制.建議：對(duì)于普通致傷者，無需刻意控制飲食和體育鍛煉對(duì)于不良嗜好已經(jīng)造成身體損傷的致傷者，如慢阻肺、酒精性肝硬化等，接種疫苗期間建議忌煙酒現(xiàn)在是78頁\一共有93頁\編輯于星期四ELISA抗體檢測(cè)特點(diǎn)及推薦使用范圍嚴(yán)格地講，ELISA實(shí)驗(yàn)并沒有測(cè)定真正的中和抗體，所測(cè)抗體為幾乎所有的與包被板上抗原結(jié)合的IgG抗體，包括一些非特異性抗體。對(duì)于正常途徑免疫無佐劑狂犬病疫苗的健康者而言，因?yàn)橛写罅康膶?shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明該疫苗免疫效果是肯定的，因此無需做血清抗體檢測(cè)。對(duì)于少數(shù)沒有按照說明書要求免疫者或免疫功能低下者，或從事狂犬病高危工作人員，需采用RFFIT檢測(cè)其血清中和抗體。尤其適合于狂犬病特異性免疫血漿的篩查。現(xiàn)在是79頁\一共有93頁\編輯于星期四狂犬病存活者及其治療方案狂犬病是一種致命性疾病，但在過去的幾十年里也有存活者的記錄，特別是與蝙蝠變異株相關(guān)的病例。2004年在美國通過密爾沃基(Milwaukee)療法成功治愈一名青少年之后，美國和南美一些國家一直嘗試治療狂犬病病人,但極少獲得成功?？袢〈_診病人：足夠的鎮(zhèn)靜和護(hù)理，適當(dāng)?shù)纳硇闹С?。反?fù)靜脈注射嗎啡或苯并二氮?類鎮(zhèn)靜劑能有效緩解困擾狂躁型狂犬病病人的嚴(yán)重?zé)┰辍⒔箲]和恐懼性痙攣。因絕大多數(shù)病例不可避免的死亡，一旦診斷確立，治療應(yīng)以減輕病痛為主?，F(xiàn)在是80頁\一共有93頁\編輯于星期四2004年狂犬病救治成功病例15歲女孩，2004年9月暴露于蝙蝠,10月18日，出現(xiàn)臨床癥狀的第六天，病人入住Wisconsin兒童醫(yī)院兒童加護(hù)病房，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)出前驅(qū)癥狀開始轉(zhuǎn)向興奮初期，血清和腦脊液中檢測(cè)到狂犬病特異性抗體。現(xiàn)在是81頁\一共有93頁\編輯于星期四2004年狂犬病救治成功病例治療方法包括：未用特異性治療保護(hù)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能深度昏迷，刺激機(jī)體免疫反應(yīng)以便清除病毒治療一周后，病人血液和腦脊液中產(chǎn)生高滴度狂犬病抗體，隨著病毒的逐漸清除，引起深度昏迷的藥物開始減量使患者逐漸恢復(fù)知覺。美國CDC實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)為狂犬病。該病例治療成功還不足以確定狂犬病的治療方法，至少還需成功治療的多次重復(fù)才可得出更準(zhǔn)確和真實(shí)的結(jié)論。但毫無疑問這例病人的救治是人類狂犬病治療史上一次革命性進(jìn)步?，F(xiàn)在是82頁\一共有93頁\編輯于星期四