2023年護理不良事件案例成分析年度報告

2023現將我院2023年不良大事報告統(tǒng)計分析如下2023年共發(fā)生護理不良大事121件，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：用藥錯誤35例、跌倒/墜3%。一、2023年護理不良大事匯總12二、主要不良大事分析202312135/1714887577.780/20大事進展分析：二、主要不良大事分析〔一〕35患者用藥錯誤分析343.整改措施(13.整改措施(1確運用到工作中。(2)如有疑問〔病人或家屬〕，肯定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。給藥錯誤緣由分析護士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和三查七對制度。加強對試用護士、護生、低年資護士的培訓及警示教育，提高此類人員的防范意識及法律意識。加強帶教治理，真正做到放手不放眼?！捕车?175患者跌倒/墜床狀況分析6患者跌倒/墜床緣由分析護士 患者及家屬整改措施?！?〕60整改措施?！?〕60眼花，肌肉萎縮，骨質疏松，應變力量下降，智力下降，反響緩慢，較易發(fā)生跌倒，加強此類患者的治理。72.患者意外拔管緣由分析8小兒：1—42.患者意外拔管緣由分析8發(fā)生跌倒，加強此類患者的治理。發(fā)生跌倒，加強此類患者的治理。對老年、小兒、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應有陪護人員陪伴或扶行。者應有陪護人員陪伴或扶行。對有跌倒高危因素的患者，如意識不清、躁動擔憂、年老體弱、偏癱患者加用床欄，必要時實施約束帶保護性約束或留家人陪護，以保證患者安全，并列入交班內容者加用床欄，必要時實施約束帶保護性約束或留家人陪護，以保證患者安全，并列入交班內容。囑患者上下床時抓緊扶穩(wěn)，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應光線充分，浴室、洗手間應裝扶手、防滑墊和呼喚器。墊和呼喚器。加強觀看與巡察，親熱留意患者神志變化，實行安全措施。加強安康宣教、落實好生活護理。一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應馬上到患者身邊，通知醫(yī)生快速查帶損傷等狀況，協(xié)作醫(yī)生實行必要的急救措施，并準時上報護士長、護理部。帶損傷等狀況，協(xié)作醫(yī)生實行必要的急救措施，并準時上報護士長、護理部。〔三〕141.患者意外拔管狀況分析3.整改措施組織護理人員進展相關培訓，提高護理人員防范意識和力量。并加強對遵醫(yī)囑合理使用冷靜劑，但要防止冷靜劑使用過量而造成低血壓、呼吸抑制、心率減慢和糊涂延遲等并發(fā)癥，實行每日喚醒打算。抑制、心率減慢和糊涂延遲等并發(fā)癥，實行每日喚醒打算。對躁動患者及有拔管傾向患者應派專人加強看護及巡察，并進展適當有1～21～2UEX〔4〕對有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌局部，致使患者手指靈況。〔4〕對有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌局部，致使患者手指靈況。910〔5〕改進導管固定方法，使導管固定穩(wěn)固，不宜自行脫出。固定膠布及扁紗10〔5〕改進導管固定方法，使導管固定穩(wěn)固，不宜自行脫出。固定膠布及扁紗帯如被分泌物污染松動，應準時更換加固。帯如被分泌物污染松動，應準時更換加固?！?〕加強巡察，準時評估管道固定的有效性。〔6〕加強巡察，準時評估管道固定的有效性。〔7〕責任護士加強宣教力度，對患者及家屬具體講解留置各種管道的重要性及“防管道滑脫”的措施，使患者及家屬高度重視，并樂觀參與管道治理，嚴防管道意外脫出?！?〕對由于護士工作失誤造成〔8〕對由于護士工作失誤造成UEX取教訓，并提出有效護理措施進展整改。〔四〕8難免壓瘡發(fā)生狀況分析難免壓瘡發(fā)生緣由分析3.整改措施3.整改措施加強對護士的培訓，強化學習壓瘡相關學問，內容包括壓瘡根底學問、治理制度、治理流程、預防及治療措施等，通過小講課、業(yè)務學習及晨間提問Braden治理制度、治理流程、預防及治療措施等，通過小講課、業(yè)務學習及晨間提問Braden正確使用Braden斷壓瘡危急的現象。對入、轉科、大手術、病情轉變、危重的患者，護士應認真檢查，運用壓瘡危急因素評估表評估皮膚狀況，當面交清、確認并做好記錄、簽名。用壓瘡危急因素評估表評估皮膚狀況，當面交清、確認并做好記錄、簽名。對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高?；颊摺弊o士在護理過程中，應加強預防壓瘡護理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進展提示，以重點護理和監(jiān)控。并加強交接班，避開發(fā)生皮膚壓瘡。危患者”護士在護理過程中，應加強預防壓瘡護理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進展提示，以重點護理和監(jiān)控。并加強交接班，避開發(fā)生皮膚壓瘡。11對院內不行避開皮膚壓瘡如嚴峻低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等效預防措施，盡量避開壓瘡發(fā)生。效預防措施，盡量避開壓瘡發(fā)生。嚴格執(zhí)行患者皮膚交接班制度。對難免壓瘡及高?；颊邔嵭懈靼啻才云つw交接并做好記錄。膚交接并做好記錄。依據患者具體狀況制定合理的針對性壓瘡預防措施并嚴格落實。對極易產生難免壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，要求護理睬診。用翻身床、氣墊床等。保護患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔枯燥。動和肌肉張力，促進血液循環(huán)，削減壓瘡發(fā)生。用翻身床、氣墊床等。保護患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔枯燥。動和肌肉張力，促進血液循環(huán)，削減壓瘡發(fā)生。做好患者心理護理與安康教育，取得患者及家屬的協(xié)作。要求床位護士便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、枯燥，幫助護士翻身、拍背。并由責任護士評估其工作質量。便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、枯燥，幫助護士翻身、拍背。并由責任護士評估其工作質量。加強護理治理者院內壓瘡預警治理的意識和監(jiān)管措施，很好執(zhí)行壓瘡治理制度。治理制度。責。健全質量掌握體制，充分發(fā)揮護理治理的職能作用。責。健全質量掌握體制，充分發(fā)揮護理治理的職能作用。24h12見。對入患者未進展評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未準時上報，未準時采見。對入患者未進展評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未準時上報，未準時采取樂觀有效的護理措施，如因護理不當發(fā)生的“非難免壓瘡”，與科室質量和護士長績效考核掛鉤。如隱瞞不報，一經覺察，按相關制度進展懲罰。取樂觀有效的護理措施，如因護理不當發(fā)生的“非難免壓瘡”，與科室質量和護士長績效考核掛鉤。如隱瞞不報，一經覺察，按相關制度進展懲罰?！参濉?針刺傷發(fā)生狀況分析針刺傷發(fā)生緣由分析13整改措施加強標準預防學問的學習標準預防中明確規(guī)定在全部可能暴露于血液,體液的過程中應戴手套,因戴手套可有效削減銳器傷手的血液接種量,把每標準護理工作行為訂正不正確的個人操作習慣導致針刺傷的高危行為。確選擇掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂輪切割。當馬上更換針頭。操作過程中應集中留意力,為不合作的病人治療時需他人幫助。的針頭不要折彎或折斷,傳遞手術刀,剪時用腎形彎盤,盡可能將使用過的3/4傾倒清理。制止雙手回套針帽，針頭使用后重套上針帽是導致針刺傷最常見的緣由,尤其是工作勞碌時,倉促的針帽回套更易發(fā)生針刺傷,由于針頭套入針套時,持針帽的手有被針尖刺傷的危急。發(fā)生銳器傷時，馬上啟動應急預案，樂觀正確處理。報告護士長、并上報護理部、感控科，進展病原學追蹤?！擦?1.標本錯誤發(fā)生狀況分析142.標本不良大事緣由分析2.標本不良大事緣由分析3.標本大事整改措施嚴格執(zhí)行血標本采集流程及查對制度，正確采集標本。發(fā)生血標本錯誤案例的是低年資護士及責任心不強的護士，因此加強護理人員血標本采集技術的培訓與考核，特別是對低年資護理人員的培訓與考核，提高護理人員血標本采集技術水平。1516定期組織護理人員學習血液檢驗工程的采集要求，更、穩(wěn)固護理人員絕由于護理人員學問缺乏引起的采集標本不良大事發(fā)生。16護士執(zhí)行采血標本醫(yī)囑時，要嚴格遵守靜脈血標本的采集流程，先審核血。嚴禁先采集血標本后再貼條形碼。建立病理標本登記本，對每一例標本均要進展交接登記并雙人簽名，確保標本完好。加強護理人員法制教育，增加責任心及慎獨精神。〔七〕5皮膚損傷發(fā)生狀況分析皮膚損傷發(fā)生緣由分析整改措施治療、護理、操作過程中不協(xié)作的患者應有他人幫助。護士長加強治理，保證患者治療環(huán)境的安全。對老年患者平日行動應避開拉、搓、撕等外力。避開在同一部位反復粘貼膠布，盡量削減膠布粘貼皮膚面積。膠布粘貼過緊，可用酒精或生理鹽水擦濕膠帶處，使其粘性降低再漸漸撕去，避開直接揭開膠布造成損傷。削減膠布使用機率，如使用寸帶、紗網固定等。正確評估患者，對意識障礙的患者，醫(yī)生及護士在縫合操作前均做好防護措施，并指導家屬協(xié)作，有效地約束患者。與醫(yī)生溝通，標準診療行為，對需要縫合但不能協(xié)作的患者，建議送手術室在麻醉狀態(tài)下進展清創(chuàng)縫合，確?；颊呒搬t(yī)護人員安全。17科室加強患者用品的治理，對破損的席子、保溫壺、坐凳等準時更換或棄去，避開造成患者皮膚損傷。的應對措施，盡量避開患者皮膚損傷?！舶恕?器械不全發(fā)生狀況分析43洗衣組，影響了供給室的工作。器械不全緣由分析敷衍了事，簡潔造成包內物品缺失或錯誤。器械不全整改措施加強對查對制度的培訓。標準工作人員行為，深化責任心。認真做好器械交接登記，嚴格執(zhí)行器械配置、包裝查對，對多余、缺失器械查明緣由，明確責任，準時補充或訂正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準確、滅菌合格、準時供給，圍繞臨床，確保效勞質量安全。器械護士對臺上的全部的器械敷料應做到心中有數，器械及敷料放置有序，有條不紊，對使用后的器械及敷料等準時回收，不行亂放或遺忘放置。序，有條不紊，對使用后的器械及敷料等準時回收，不行亂放或遺忘放置。18護士嚴格依據手術室工作流程進展工作，手術完畢后進展器械的預處理進一步處理。定期抽查提問工作人員查對制度的把握及落實狀況，強化工作人員查對意識。三、預防護理不良大事發(fā)生措施對醫(yī)囑進展認真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清前方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時必需嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤?？剖覒M織全體護理確的執(zhí)行。嚴格執(zhí)行分級護理制度，親熱觀看患者病情變化，