G菌感染的診治簡(jiǎn)介課件

G+細(xì)菌的診治簡(jiǎn)介

常見(jiàn)的G+球菌

——葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌：金黃色葡萄球菌中間葡萄球菌豬葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，僅次于大腸桿菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、腦膜炎、腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染頭狀葡萄球菌：主要是IE2010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟(jì)醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0北京醫(yī)院191/24677.6昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計(jì)2300/445251.7常見(jiàn)的G+球菌

——腸球菌糞腸球菌屎腸球菌雞腸球菌鳥(niǎo)腸球菌鉛黃腸球菌蒙特腸球菌盲腸腸球菌耐久腸球菌臨床分離的糞腸球菌約80%～85%，屎腸球菌約15%～20%，是尿路感染、膽囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、腦膜炎、傷口感染和各種機(jī)會(huì)性感染的致病菌。常見(jiàn)的G+球菌

——其他球菌微球菌藤黃微球菌玫瑰微球菌變異微球菌…羅氏菌屬孿生球菌乳球菌差異球菌引起腦膜炎、肺炎、血流感染、膿毒性關(guān)節(jié)炎、腦膿腫、心內(nèi)膜炎、眼炎院內(nèi)G+菌耐藥現(xiàn)狀葡萄球菌金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)萬(wàn)古霉素異質(zhì)性耐藥金黃色葡萄球菌（hVRSA）萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA）凝固酶陰性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌(MRSCoN)對(duì)甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSSCoN)腸球菌屎腸球菌糞腸球菌肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPPVRE、醫(yī)院獲得性MRS（HA-MRSA）主要感染住院患者，都是通過(guò)身體接觸傳播的。（年齡大、病情嚴(yán)重、皮膚有傷口或有導(dǎo)管者）是手術(shù)切口感染、創(chuàng)面感染和導(dǎo)管相關(guān)感染的重要病原，且死亡率高。傳播廣泛：在某些國(guó)家和地區(qū)院內(nèi)感染MRSA得分離率高達(dá)80%以上。多重耐藥：對(duì)全部?內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，同時(shí)對(duì)氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類等多重耐藥。社區(qū)獲得性MRS（CA-MRSA）一般認(rèn)為CA-MRSA應(yīng)是自社區(qū)發(fā)生的感染患者,或在其入院48h內(nèi)分離所得的MRSA菌株,并且該患者以往身體健康,無(wú)發(fā)生HA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素,近期亦無(wú)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接觸史。有的學(xué)者建議CA-MRSA應(yīng)改為社區(qū)發(fā)病(communityonset)MRSA(CO-MRSA)更為確切,說(shuō)明系在社區(qū)中發(fā)病,但病原菌不一定從社區(qū)獲得。最近CDC建議鑒別兩者的標(biāo)準(zhǔn)為:CA-MRSA應(yīng)是:①自患者在門診或入院48h以內(nèi)分離的菌株;②該患者1年內(nèi)無(wú)住院或與托兒所、護(hù)理院、收容所等機(jī)構(gòu)接觸史;③無(wú)留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置。NewEnglJMed,2005,352:1436-1444.社區(qū)獲得性MRS（CA-MRSA）社區(qū)獲得性MRSA，與HA-MRSA在分子遺傳學(xué)上有區(qū)別，屬于SCCmec分型中的IV、V型（

staphylococcalcassettechromosome)。對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥,但無(wú)其他非β內(nèi)酰胺類的耐藥基因。1997年在紐約首先發(fā)現(xiàn)。CA-MRSA能夠感染健康人，能產(chǎn)生殺白細(xì)胞毒素（PVL）其感染的后果更為嚴(yán)重。CA-MRSA在擁擠的監(jiān)獄中頗為流行，易在男同性戀皮膚接觸中傳播，運(yùn)動(dòng)員、軍人、小學(xué)生、新生兒也是感染的高危人群。

CA-MRSAHA-MRSA

SCCmec分型IV、VI、II、III

殺白細(xì)胞毒素+—

耐藥?內(nèi)酰胺類多重耐藥HA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長(zhǎng)期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營(yíng)養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險(xiǎn)因素CA-MRSA

當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營(yíng)免疫功能地下某些體育運(yùn)動(dòng)共享器械/毛巾吸毒耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（ＶＲＥ）1986年發(fā)現(xiàn)有質(zhì)粒介導(dǎo)的VRE。CDC：美國(guó)VRE由1989年4％上升到1995年的10％。耐藥機(jī)制：粘肽鏈末端成分發(fā)生改變，使其對(duì)萬(wàn)古霉素的親和力降低，這種改變由一組基因決定。這種獲得性耐藥有三種表現(xiàn)型：VanA，VanB，VanC。VanA：染色體上，誘導(dǎo)高水平耐藥，也可又質(zhì)粒介導(dǎo)，從一腸球菌染色體轉(zhuǎn)移另一菌株。對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧呈高水平耐藥。VanB：質(zhì)粒攜帶，對(duì)萬(wàn)古霉素低到高度耐藥。VanC：質(zhì)粒攜帶，表現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素低水平耐藥。腸球菌對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥是由于PBP-1和PBP-3與-內(nèi)酰胺類藥物親合力下降。國(guó)內(nèi)腸球菌對(duì)青霉素和氨芐西林有較高的耐藥率？!對(duì)氨基糖甙類耐藥的機(jī)制：氨基糖甙鈍化酶對(duì)氨基糖甙類抗生素修飾滅活。糞腸球菌對(duì)氨芐西林敏感（國(guó)外），屎腸球菌對(duì)氨芐西林高度耐藥。耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)1967年：第一株P(guān)RSP，逐漸上升。不同地區(qū)間耐藥率差異大，上海杭州>北京西安對(duì)阿莫西林/克拉維酸和三代頭孢菌素敏感。多重耐藥：紅霉素、四環(huán)素、SMZCO、氯霉素機(jī)制：核糖體靶位點(diǎn)的改變；主動(dòng)外排機(jī)制增強(qiáng)；產(chǎn)生修飾酶。PRSP對(duì)青霉素G耐藥(MIC>0.1,1.0)：頭孢曲松或頭孢噻肟。大劑量青霉素(>1000萬(wàn)U)或氨芐西林(阿莫西林)大多對(duì)非腦膜感染有效。亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有抗菌活性，美羅培南較亞胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。對(duì)青霉素G耐藥(MIC2.0)：萬(wàn)古霉素±利福平；非腦膜可選用：頭孢曲松/噻肟，大劑量氨芐西林、亞胺培南、美羅培南或一種有活性地氟喹諾酮。對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、SMZco耐藥：萬(wàn)古霉素±利福平。60~80%對(duì)克林霉素敏感，左氧、莫西、加替體外有活性治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物已上市的對(duì)G+的抗菌藥化合物類型上市情況適應(yīng)癥美國(guó)歐洲日本達(dá)托霉素新型上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs替加環(huán)素四環(huán)素類上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs多尼培南碳青霉烯類上市上市上市金葡綠膿肺鏈院內(nèi)感染達(dá)巴萬(wàn)星糖肽類上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIsceftobiprole頭孢類上市20092010MRSA-HAP和SSSIs賽紅霉素酮內(nèi)酯類上市20092010大環(huán)內(nèi)酯和青霉素耐藥RTIs克拉普林DHFR抑制劑上市20092010G+菌(MRSA)引起SSSIs泰拉萬(wàn)星糖肽類上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIs利奈唑胺獨(dú)特的抗菌作用機(jī)制通過(guò)與細(xì)菌50S核糖體亞基23S核糖體RNA結(jié)合，阻止70S初始復(fù)合物的形成而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成與其他類抗菌藥物間幾乎沒(méi)有交叉耐藥口服給藥吸收迅速，生物利用度接近100%，故口服或靜脈內(nèi)給藥無(wú)需調(diào)整劑量WeigeltJA.etal.AmJInfectControl.2010Mar;38(2):112-20.特利萬(wàn)星達(dá)巴萬(wàn)星奧利萬(wàn)星CeftobiproleCeftaroline艾拉普林發(fā)展中的新抗菌藥物······具有抗MRSA活性的藥物包括:部分藥物的局限包括：出現(xiàn)耐藥，敏感性改變抑菌作用，而不是殺菌作用部分組織中的穿透性或活性較低(例如,肺部)副作用/毒性萬(wàn)古霉素利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素TMP-SMXDrewRH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧芐啶-磺胺甲惡唑克林霉素治療MRSA感染萬(wàn)古霉素不過(guò)時(shí)Itworksmostly耐藥罕見(jiàn)過(guò)時(shí)組織濃度蛋白結(jié)合需要高的谷濃度PoortargetattainmentwhenMICs>1VISA和hVISA毒性殺菌相對(duì)較慢HAP的病原菌NNISSystem.AmJInfectControl.1999;27:520-532.7.2%kpn11.2%ent31.5%other4.3%hin4.3%eco18.1%sau17%pae4.7%1.7%en－腸桿菌屬大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌腸球菌屬白色念珠菌其它金黃色葡萄球菌是HAP最常見(jiàn)的致病菌院內(nèi)肺炎1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌不動(dòng)桿菌屬腸桿菌科克雷伯桿菌嗜血桿菌屬腸桿菌屬鏈球菌屬不動(dòng)桿菌屬1.胡必杰等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(2):112-1162.ChastreJ.etal.AmJRespir.2002;16