腫瘤病人血糖控制與管理

癌癥和糖尿病的全球負(fù)擔(dān)癌癥死亡糖尿病患者糖尿病和癌癥都是廣泛分布并快速增長(zhǎng)的疾病20087.6million2010285million2030>11million2030438million第一頁(yè)，共23頁(yè)。中國(guó)人糖尿病的患病率顯著增加WengyingYangetal.NENGLJMED362;12NEJM.ORGMarch25.2010第二頁(yè)，共23頁(yè)。惡性腫瘤合并糖尿病8－18％的惡性腫瘤患者合并糖尿病1,2；胰島素抵抗和糖尿病與某些腫瘤的發(fā)病相關(guān)；如何在治療惡性腫瘤的同時(shí)控制糖尿病尚沒(méi)有統(tǒng)一治療指南以及充分的臨床研究2：糖尿病患者接受腫瘤篩查和預(yù)防不充分；合并糖尿病的腫瘤患者差異大：年齡，生活方式，治療方案，經(jīng)濟(jì)狀況等；KoC,ChaudhryS.JSurfRes2002,105:53-57;HelenM.DiabetesSpectrum.2006,19:157-162第三頁(yè)，共23頁(yè)。惡性腫瘤與糖尿病第四頁(yè)，共23頁(yè)。影響惡性腫瘤的糖尿病因素

主要因素高胰島素血癥和胰島素抵抗胰島素受體過(guò)表達(dá)胰島素受體其他因素肥胖高血糖高脂肪酸氧化應(yīng)激慢性炎癥第五頁(yè)，共23頁(yè)。葡萄糖對(duì)增殖的直接作用的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)細(xì)胞系Masuretal.BrJCancer

2011;104:345–52第六頁(yè)，共23頁(yè)。腫瘤治療對(duì)糖尿病的影響

糖代謝紊亂，加重，加快糖尿病并發(fā)癥化療引起糖代謝異常的機(jī)制3：腫瘤及化療是一種應(yīng)激狀態(tài)，可激發(fā)潛伏的糖尿??；某些化療藥物對(duì)胰島B細(xì)胞有毒性，抑制胰島素的合成與分泌，影響血糖代謝；化療藥物引起肝細(xì)胞損傷，影響葡萄糖的攝取及生成肝糖原，使血糖升高。損害腎功能，導(dǎo)致胰島素滅活減弱；腎上腺皮質(zhì)激素、速尿、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等使血糖升高，導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病；老年人惡性腫瘤發(fā)病率增高，糖耐量受損及糖尿病患病率亦增高；化療藥物抑制葡萄糖酵解，使葡萄糖消耗減少；化療過(guò)程中常伴電解質(zhì)紊亂，加重糖耐量異常，導(dǎo)致高血糖。3.王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。第七頁(yè)，共23頁(yè)?；熯^(guò)程中的血糖控制化療藥物對(duì)血糖的影響主要上取決于胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能和修復(fù)能力；化療前詳細(xì)詢問(wèn)病史及既往用藥情況，全面檢查，密切觀察血糖、電解質(zhì)、酮體變化，建立完善的血糖監(jiān)測(cè)；化療前通過(guò)合理的飲食及支持治療和適量的降糖藥物的應(yīng)用，將空腹血糖控制在6～8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8～10mmol/L；如口服降糖藥物和飲食控制未能達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，原則上改用胰島素治療，對(duì)于本來(lái)就使用胰島素治療者要根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生3.王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。第八頁(yè)，共23頁(yè)?；熯^(guò)程中的血糖控制積極進(jìn)行止吐治療，患者盡可能經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)，食品多樣化、均衡飲食，淀粉類主食250～300g/d，蛋白質(zhì)50～60g/d，以動(dòng)物瘦肉、魚(yú)、蝦、蛋、乳制品等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，脂肪40～50g/d，以不飽和脂肪酸為主；可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，其中適當(dāng)調(diào)整葡萄糖與胰島素比例，一般3～5g葡萄糖加胰島素1U；化療期間常規(guī)行空腹和餐后2h血糖測(cè)定，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)、胰島素和C肽測(cè)定，了解血糖水平及胰島功能，以便針對(duì)性采取必要的干預(yù)措施，以盡量避免誘發(fā)糖尿病及其嚴(yán)重并發(fā)癥的可能；化療3天后餐后血糖控制在8.0～10.0mmol/L，可逐漸過(guò)渡到化療前的治療狀態(tài)。3.王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。第九頁(yè)，共23頁(yè)。化療過(guò)程中的血糖控制

警惕低血糖

化療期間患者胃腸道反應(yīng)比較劇烈，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉不能正常進(jìn)食者，如果仍按化療前患者狀況給予降糖治療，易出現(xiàn)低血糖；密切觀察血糖變化，并根據(jù)血糖的變化及時(shí)調(diào)整降糖藥物；一旦發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即讓患者平臥休息，靜推50%葡萄糖注射液40～60ml，或口服葡萄糖水200ml，告知家屬及患者血糖低于5mmol/L，可進(jìn)食含碳水化合物的食物。

3.王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。第十頁(yè)，共23頁(yè)。血糖水平與腫瘤預(yù)后的關(guān)系糖尿病合并癌癥患者的5年生存率僅為30%，而非糖尿病癌癥患者可達(dá)50%以上；血糖降低大多出現(xiàn)在原發(fā)性肝癌或肝腎轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者，可能因胰島素的滅活作用減退或肝糖原的儲(chǔ)備減弱。低血糖也見(jiàn)于食管癌、胃癌等進(jìn)食或吸收障礙的患者；血糖時(shí)高時(shí)低的大幅波動(dòng)變化主要見(jiàn)于惡液質(zhì)或終末期腫瘤患者；惡性腫瘤晚期時(shí)患者血糖水平的變化對(duì)判斷病情和預(yù)后有重要臨床意義。3.王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。第十一頁(yè)，共23頁(yè)?；熕幬飳?duì)糖尿病和血糖的影響

長(zhǎng)期糖尿病和血糖控制不好的患者多存在腎臟，心臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；眾多化療藥物可能加重或惡化上述并發(fā)癥：順鉑：腎臟損害蒽環(huán)類：心臟毒性順鉑，紫杉醇，長(zhǎng)春花堿：神經(jīng)毒性糖尿病患者在化療前及化療中需監(jiān)測(cè)血糖；根據(jù)患者具體情況制定化療方案。HelenM.DiabetesSpectrum.2006,19:157-162第十二頁(yè)，共23頁(yè)。糖皮質(zhì)激素治療中血糖的控制－1

糖尿病患者使用激素會(huì)明顯削弱餐后血糖的控制；增加胰島素抵抗，糖異生，肝糖分解抑制胰島素合成和分泌所有接受激素治療的患者都應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，并常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖；接受激素治療的患者中發(fā)生糖尿病很常見(jiàn)糖尿病家族史，妊娠糖尿病史，肥胖，大劑量激素，高齡是激素導(dǎo)致的糖尿病的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素將單次給藥或全天靜脈輸注給藥改為全天多次給藥有助于控制高血糖；HelenM.DiabetesSpectrum.2006,19:157-162第十三頁(yè)，共23頁(yè)。糖皮質(zhì)激素治療中血糖的控制－2口服降糖藥在激素治療期間可繼續(xù)使用，但多已不能有效控制血糖；胰島素是激素導(dǎo)致的糖尿病或血糖控制惡化的糖尿病患者的理想藥物；激素治療前使用胰島素的患者需要給予基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，使用劑量需為既往劑量的2－3倍；常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量，激素減量時(shí)胰島素也應(yīng)相應(yīng)進(jìn)行減量。HelenM.DiabetesSpectrum.2006,19:157-162第十四頁(yè)，共23頁(yè)。管飼和TPN中血糖的控制－1

高血糖是管飼和TPN中的常見(jiàn)并發(fā)癥，易導(dǎo)致酮癥酸中毒和高滲性昏迷；

TPN溶液中加入常規(guī)胰島素有利于控制血糖，每10g

碳水化合物加入1u胰島素，應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量；低碳水化合物配方有利于腸飼患者的血糖控制；突然停止TPN易導(dǎo)致低血糖，至少應(yīng)在終止TPN1個(gè)小時(shí)前開(kāi)始逐漸減少胰島素輸注，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。HelenM.DiabetesSpectrum.2006,19:157-162第十五頁(yè)，共23頁(yè)。管飼和TPN中血糖的控制－2

管飼和TPN中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素的類型根據(jù)管飼的持續(xù)時(shí)間決定

NPH，地特胰島素，甘精胰島素起始劑量根據(jù)肝/腎/心臟功能，肥胖程度，開(kāi)放傷口，感染情況以及伴隨的激素使用情況而定當(dāng)從連續(xù)管飼轉(zhuǎn)化為定時(shí)，定餐管飼時(shí)，使用預(yù)混胰島素更為靈活；接受管飼或TPN的患者每4－6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。必要時(shí)給予短效和超短效胰島素類似物糾正高血糖。HelenM.DiabetesSpectrum.2006,19:157-162第十六頁(yè)，共23頁(yè)。惡心，嘔吐與血糖控制－1

警惕惡心，嘔吐的原因，不僅僅是放化療酮癥酸中毒（DKA）高滲性昏迷（HHS）糖尿病患者出現(xiàn)惡心，嘔吐，應(yīng)鼓勵(lì)少食，多餐，避免甜食，肥膩，高鹽和辣味食物；加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。HelenM.DiabetesSpectrum.2006,19:157-162第十七頁(yè)，共23頁(yè)?？诜帲菏褂枚绦Т倜趧└窳心晤?瑞格列奈和那格列奈)替換磺脲類(格列美脲，格列吡嗪，格列本脲)控制餐后血糖；格列奈類能夠快速達(dá)峰，半衰期短于磺脲類；格列奈類能夠患者進(jìn)餐情況給藥（進(jìn)餐給藥，不進(jìn)餐不給藥），更為靈活方便。

惡心，嘔吐與血糖控制－2相應(yīng)調(diào)整抗高血糖藥物和劑量胰島素：

使用超短效胰島素類似物(門冬，賴脯和賴谷胰島素)；可根據(jù)患者進(jìn)餐情況給藥，甚至進(jìn)餐后立即給藥也可；劑量靈活調(diào)整，給予患者食物選擇更大的靈活性。HelenM.DiabetesSpectrum.2006,19:157-162第十八頁(yè)，共23頁(yè)。腫瘤終末期血糖管理

終末期血糖管理可有所放松但不應(yīng)忽視；由于失控的高血糖能降低患者生活質(zhì)量，故仍應(yīng)給予胰島素和口服藥進(jìn)行對(duì)癥和姑息治療；血糖低于200mg/dl能夠最大程度減少多尿，煩渴，電解質(zhì)紊亂和脫水，利于改善患者生活質(zhì)量；制定治療方案時(shí)應(yīng)該詢問(wèn)患者意見(jiàn)并尊重其意愿。HelenM.DiabetesSpectrum.2006,19:157-162第十九頁(yè)，共23頁(yè)。胰島素治療與腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)－1甘精胰島素增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)或使腫瘤惡化?

甘精胰島素與IGF-1R及胰島素受體(IR)親和力明顯增高；文獻(xiàn)報(bào)道甘精胰島素與腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

未使用過(guò)胰島素治療的受試者，使用甘精胰島素治療在試驗(yàn)期間內(nèi)(<5年)，與使用其它胰島素相比，不增加乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)4；以往使用過(guò)胰島素的患者，與繼續(xù)使用其他胰島素相比，繼續(xù)使用甘精胰島素治療>5年時(shí)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加4。4.S.Suissa,etal.Diabetologia.2011,May26第二十頁(yè)，共23頁(yè)。胰島素治療與腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)－2甘精胰島素增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)或使腫瘤惡化?

長(zhǎng)期大型臨床終點(diǎn)試驗(yàn)，如UKPDS未獲證據(jù)；蘇格蘭糖尿病流行病學(xué)研究(SDRN)和有關(guān)人胰島素、胰島素類似物研究的Meta分析以及利用制藥公司的藥品監(jiān)察數(shù)據(jù)庫(kù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)資料的分析亦均未獲胰島素增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)；但這些報(bào)告資料除3個(gè)觀察期5年外，其余觀察期太短，僅數(shù)月至一年，研究結(jié)果很難用于胰島素與腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。尚有待長(zhǎng)時(shí)期、大樣本的前瞻性終點(diǎn)試驗(yàn)解決。

3.王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。第二十一頁(yè)，共23頁(yè)。胰島素治療與腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)－32010年ADA關(guān)于胰島素與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的共識(shí)5：

盡管研究資料有限，已有證據(jù)顯示二甲雙