自身免疫性肝病2016

定義自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）重疊綜合征第一頁，共28頁。自身免疫性肝炎肝細胞產(chǎn)生自身抗體及自身反應性T細胞致肝臟炎癥性病變致病因素：1.遺傳；2.分子模擬（公認自身抗原：唾液酸糖蛋白受體（ASGP-R）和微粒體細胞素P450IID6第二頁，共28頁。自身免疫性肝炎臨床表現(xiàn)女性多見（4：1），發(fā)病高峰51歲（我國）慢性遷延性病程。類似病毒性肝炎癥狀（乏力、納差、厭油、黃疸），早期可僅表現(xiàn)為關節(jié)痛和皮疹，后期門脈高壓體征肝外：發(fā)熱伴急性游走性大關節(jié)炎、閉經(jīng)、皮疹等約25%的AIH患者表現(xiàn)為急性發(fā)作第三頁，共28頁。合并疾病橋本甲狀腺炎（１０％～２３％）糖尿?。ǎ罚ァ梗ィ┭装Y性腸病（２％～８％）類風濕性關節(jié)炎（２％～５％）干燥綜合征（１％～４％）銀屑?。ǎ常ィ┫到y(tǒng)性紅斑狼瘡（１％～２％）第四頁，共28頁。實驗室檢查1.生化呈肝細胞損傷型改變：ALT、AST升高明顯（*其水平正?；蜉p度異常不一定等同于肝內(nèi)輕微或非活動性疾病，也不能完全排除AIH）2.免疫學：高γ球蛋白血癥，IgG升高明顯（*可反映肝內(nèi)炎癥活動程度）3.自身抗體：ANA、SMA、anti-LKM1（抗肝腎微粒體抗體）、anti-LC1（抗1型肝細胞溶質(zhì)抗原抗體）等。常規(guī)自身抗體陰性卻仍疑診AIH的患者進一步可測anti-ASGPR、pANCA、第五頁，共28頁。第六頁，共28頁。自身免疫性肝炎病理

界面性肝炎淋巴細胞性碎屑樣壞死門管區(qū)周圍肝炎肝硬化形成第七頁，共28頁。第八頁，共28頁。治療

1.優(yōu)先推薦潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療：潑尼松30-40mg/d，4周減至10mg/d維持+硫唑嘌呤50mg/d或1-2mg/(kg.d）2.單獨療法：潑尼松40-60mg/d，4周減至20mg/d維持

3.其他替代藥物：

布地奈德+硫唑嘌呤（減少激素副作用）替麥考酚酯（MMF）、環(huán)孢素Ａ、他克莫司等

4.肝移植第九頁，共28頁。第十頁，共28頁。治療2周，血生化改善治療3-6月，組織學改善2-3年，完全緩解建議：免疫抑制治療至少持續(xù)96周注意副作用：糖皮質(zhì)激素——骨質(zhì)疏松硫唑嘌呤——骨髓抑制第十一頁，共28頁。原發(fā)性膽汁性肝硬化由自身免疫反應介導的慢性進行性膽汁淤積性肝病膽管上皮細胞損傷機制：1.體液免疫：線粒體抗體（90-95%）

2.細胞免疫：特異性T細胞第十二頁，共28頁。原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床表現(xiàn)早期瘙癢、乏力癥狀膽汁淤積表現(xiàn)中晚期肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)脂肪瀉、脂溶性維生素吸收障礙常伴其他自身免疫性疾?。篠S（80%）、橋本氏甲狀腺炎（25%）、SLE、溶貧、ITP第十三頁，共28頁。原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床前期：AMA（+），無癥狀，肝功能正常肝功能異常無癥狀期：20-60%無癥狀，因血清ALP升高而檢測AMA確定診斷肝功能異常癥狀期肝硬化期第十四頁，共28頁。原發(fā)性膽汁性肝硬化實驗室檢查血清膽紅素中度升高，以直接膽紅素增高為主肝酶：ALP、GGT升高血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高為主AMA（98%），滴度大于1:40esp.AMA-M2第十五頁，共28頁。原發(fā)性膽汁性肝硬化病理：肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管早期非化膿性破壞性膽管炎晚期肝硬化第十六頁，共28頁。原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷存在膽汁淤積的生化證據(jù)，以ALP升高為主，超過6月AMA陽性肝組織學檢查：為非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞肝穿并非必要第十七頁，共28頁。如血清AMA陰性，需行膽管成像排除原發(fā)性硬化性膽管炎。部分患者AMA持續(xù)陰性。常被描述為“自身免疫性膽管炎”，這些患者血清中可能存在其他自身抗體，如抗gp210抗體（預后差）、抗P62抗體和抗spl00抗體等，現(xiàn)被認為是PBC的亞型。第十八頁，共28頁。原發(fā)性膽汁性肝硬化治療：熊去氧膽酸（UDCA）：唯一推薦，13-15mg/（kg.d）。減少內(nèi)源性膽汁酸的肝毒性，保護肝細胞膜，且可減少HLAI類和II類抗原分子在分子在肝細胞膜上異常表達，兼免疫調(diào)節(jié)作用其他：布地奈德、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、秋水仙堿等第十九頁，共28頁。原發(fā)性硬化性膽管炎臨床表現(xiàn)：男性多見（>65%），任何年齡段波動性黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無任何癥狀常伴膽系感染常伴發(fā)IBD（75%），UC明顯多于CD。第二十頁，共28頁。原發(fā)性硬化性膽管炎實驗室檢查：肝酶：類似PBC30%高丙球蛋白血癥，以IgM升高為主免疫學指標：ANA、抗SMA、AMA陽性者少見45%-70%ANCA陽性且與膽汁淤積程度平行影像學：膽管造影見多灶性狹窄和肝內(nèi)外膽管念珠樣改變。第二十一頁，共28頁。原發(fā)性硬化性膽管炎病理：纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細胞變性、消失）晚期肝硬化第二十二頁，共28頁。原發(fā)性硬化性膽管炎診斷：有IBD病史，同時出現(xiàn)不明原因的ALP升高波動性黃疸伴發(fā)熱和肝區(qū)不適特征性影像學改變除外其他因素引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎、藥物和病毒性肝炎引起的膽汁淤積癥肝穿價值有限第二十三頁，共28頁。原發(fā)性硬化性膽管炎治療激素及免疫抑制劑效果差熊去氧膽酸治療并發(fā)癥：瘙癢、膽道感染肝移植第二十四頁，共28頁。原發(fā)性硬化性膽管炎預后 進行性發(fā)展性疾病，確診后平均生存期12年；有癥狀者生存期7年第二十五頁，共28