藥理藥效研究動(dòng)物模型內(nèi)科學(xué)進(jìn)展-心肺復(fù)蘇進(jìn)展

美國(guó)每年約有40萬人、歐洲每年約有70萬人發(fā)生CA，其中約2/3患者得到復(fù)蘇治療。所有由EMSS提供復(fù)蘇搶救的患者存活率約5-10%。按照Ustein模式報(bào)告，院外復(fù)蘇搶救存活出院率約2-7%，院內(nèi)存活出院率約10-40%，無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生存患者＜20%。

心臟驟停：CardiacArrest第一頁，共92頁。EMSSOut-HospitalMETs

MedicalEmergencyTeams

RapidResponseTeams快速反應(yīng)急救機(jī)制第二頁，共92頁。史記：復(fù)蘇的記載金匱要略,華佗神方,肘后方：記述胸外按壓、口對(duì)口吹氣法圣經(jīng)、猶太教經(jīng)：記述口對(duì)口吹氣法復(fù)蘇兒童復(fù)蘇：遠(yuǎn)古以來的求索第三頁，共92頁。救自縊死----①“安被臥之”：平臥體位；②“登肩挽發(fā)”：患者頭后仰，開放氣道；③“以手按據(jù)胸上，數(shù)動(dòng)之”：連續(xù)胸外心臟按壓；④“摩捋臂脛屈伸之”：屈伸臂脛，伸展胸廓，助以呼吸；⑤腹部按壓：助以通氣和血液回流；⑥“呼吸眼開，而猶引按莫置”：復(fù)蘇有效后，不中斷心臟按壓直至成功。------早于西方記載金匱要略：東漢張仲景（145-208）第四頁，共92頁。1000——提出用金屬管道放入喉部支持呼吸（Avicenna）1530——應(yīng)用風(fēng)箱對(duì)口咽部吹氣1543——提出間隙正壓通氣（Vesalius）1744——報(bào)告對(duì)成人口對(duì)口人工呼吸復(fù)蘇成功（Tossach）1754——應(yīng)用氣管插管復(fù)蘇成功新生兒窒息（Benjamin）1788——報(bào)告電擊法復(fù)蘇1例（Kite）1858——首次報(bào)告心臟按壓病例（Balassa）1859——使用除顫法恢復(fù)心律（Friedburg）1874——抬頜暢通氣道（Heiberg），對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物行開胸心臟按壓（Schiff）1878——貓胸外心臟按壓實(shí)驗(yàn)（Boechm）1883——胸外心臟按壓復(fù)蘇成功6例（Koenig）1892——胸外心臟按壓（頻率120次/分）復(fù)蘇成功2例（Maass）1901——直接心臟按壓首獲成功（Ioelsrud）1910——提出腦作為復(fù)蘇的靶器官（Guthrie）1914——胸外心臟按壓，同時(shí)使用腎上腺素復(fù)蘇成功1例（Crile）1943——報(bào)告犬心臟驟停后心臟按壓可增加體循環(huán)動(dòng)脈壓（Tournade）1955——報(bào)告心臟按壓復(fù)蘇成功1例（王源昶）復(fù)蘇學(xué)的發(fā)展第五頁，共92頁。1956胸外電除顫復(fù)蘇獲得成功（ZollMP,NEnglJMed,1956,254）1958口對(duì)口人工呼吸（SafarP,NEnglJMed,1958,258）胸外按壓人工循環(huán)（KouwenhovenW,JAMA,1960,173）現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）——BLS：ABC

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大要素：胸外按壓、人工呼吸、電除顫1975第一期ACLS學(xué)習(xí)班現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展第六頁，共92頁。1984AHA提出復(fù)蘇的全過程為心肺腦復(fù)蘇(CPCR)：PLS1992AHA提出“生命鏈”概念：4E1998早期應(yīng)用AED——“心臟驟停的滅火器”現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展第七頁，共92頁。1969,1973,1979訓(xùn)練,考試,指南

AHA1983兒童基本生命支持（PLS）

1985訓(xùn)練,早期除顫,BLS,ALS,PLS,指南AHA1992AHA,ERC,ANZCOP,HSFC,IAHF,RCSA-----ILCOR

生存鏈

AHA1974,1980,1986,1992Guidelinesfor

CPR/ECCAHA1992,1996,1998Guidelinesfor

CPRERC

復(fù)蘇會(huì)議：復(fù)蘇指南

第八頁，共92頁。心肺復(fù)蘇指南：Dallas國(guó)際復(fù)蘇會(huì)議2000InternationalGuidelines2000forCPR/ECCAHA,ILCOR

心肺復(fù)蘇發(fā)展：國(guó)際復(fù)蘇會(huì)議第九頁，共92頁。2005InternationalConsensusonScienceandTreatmentRecommendationsforCPR/ECC（2005InternationalCoSTR）AHA、ILCOR2005AHAGuidelinesforCPR/

ECCAHA2005ERCGuidelinesforCPR/

ECCERC

復(fù)蘇會(huì)議：復(fù)蘇指南

第十頁，共92頁。2010InternationalConsensusonScienceandTreatmentRecommendationsforCPR/ECC（2010InternationalCoSTR）AHA、ILCOR2010AHAGuidelinesforCPR/

ECCAHA2010ERCGuidelinesforCPR/

ECCERC

復(fù)蘇會(huì)議：復(fù)蘇指南

第十一頁，共92頁。2010InternationalConsensusOnCardiopulmonaryResuscitation(CPR)AndEmergencyCardiovascularCare(ECC)ScienceWithTreatmentRecommendationsCirculation,122（Suppl2）：s250-s605October19,2010Resuscitation,81（Suppl1）：e1-e330

October19,2010第十二頁，共92頁。2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitation(CPR)AndEmergencyCardiovascularCare(ECC)ScienceCirculation,122（Suppl3）:s640-s946November2,2010

第十三頁，共92頁。TheEuropeanResuscitationCouncilGuidelinesforResuscitation2010Resuscitation,81（10）：1219-1452October18,2010

第十四頁，共92頁。院外、兒科、實(shí)驗(yàn)研究、院內(nèi)、創(chuàng)傷、溺水復(fù)蘇研究和病例資料報(bào)告的Utstein模式。1991

Recommendedguidelinesforuniformreportingofdatafromout-of-hospitalcardiacarrest:the‘Utsteinstyle’.1995Recommendedguidelinesforuniformreportingofpediatricadvancedlifesupport:ThePediatricUtsteinStyle.1996UtsteinstyleguidelinesforuniformreportingoflaboratoryCPRresearch.1997Recommendedguidelinesforreviewing,reporting,andconductingresearchonin-hospitalresuscitation:thein-hospital‘Utsteinstyle’.1999Recommendationsforuniformreportingofdatafollowingmajortrauma:

theUtsteinstyle.2003RecommendedGuidelinesforUniformReportingofDataFromDrowning:theUtsteinstyle.心肺復(fù)蘇的發(fā)展：Utstein

模式第十五頁，共92頁。IanJacobs,VinayNadkarni,andtheILCORTaskForceonCardiacArrestandCardiopulmonaryResuscitationOutcomes.

Cardiacarrestandcardiopulmonaryresuscitationoutcomereports:updateandsimplificationoftheUtsteintemplatesforresuscitationregistries

[J].

Circulation.2004Nov23;110(21):3385-3397.

LanghelleA,NolanJ,HerlitzJ,etal.

Recommendedguidelinesforreviewing,reporting,andconductingresearchonpost-resuscitationcare:theUtsteinstyle

[J].Resuscitation.2005Sep;66(3):271-283

心肺復(fù)蘇發(fā)展：Utstein

模式2004年11月ILCOR發(fā)布修訂和簡(jiǎn)化的Utstein模式，院內(nèi)、院外、成人、兒童均適用。2005年，公布了復(fù)蘇后治療評(píng)估、報(bào)告、研究的Utstein模式的指南。第十六頁，共92頁。1975第1屆1980第2屆1985第3屆1996-2009第4-10屆（Weil,Tang）心肺復(fù)蘇發(fā)展：WolfCreek

復(fù)蘇會(huì)議第十七頁，共92頁。1988中華急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇學(xué)專業(yè)組成立心肺腦復(fù)蘇操作訓(xùn)練規(guī)范制訂全國(guó)復(fù)蘇學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)（2009年第13次年會(huì)）1994心肺復(fù)蘇術(shù)普及培訓(xùn)規(guī)程制訂2000心肺復(fù)蘇指南（討論稿）2006羊城復(fù)蘇論壇（2010年第3屆）心肺復(fù)蘇發(fā)展：全國(guó)復(fù)蘇學(xué)年會(huì)、羊城復(fù)蘇論壇第十八頁，共92頁。

概念心肺復(fù)蘇（CPR/Cardiopulmonaryresuscitation）：是指針對(duì)心跳呼吸驟停時(shí)所采取的一系列急救操作技術(shù)，其目的是保護(hù)患者腦、心、肺等重要臟器，并保障盡快恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸。心肺腦復(fù)蘇研究主要內(nèi)容是研究心跳呼吸驟停后，缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制以及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法。

腦復(fù)蘇（Cerebralresuscitation）：

在心肺復(fù)蘇功能的早期即加強(qiáng)腦保護(hù)措施，以最大程度地恢復(fù)腦的功能；腦損傷的治療措施。心肺腦復(fù)蘇：CPCR/CardiopulmonaryCerebralresuscitation

心肺復(fù)蘇+腦復(fù)蘇

第十九頁，共92頁。心臟驟停的常見病因嬰幼兒呼吸道感染、意外傷害為主青年人心肌疾病、創(chuàng)傷為主老年人冠心病和腦卒中為主1）心血管病，占首位，居半數(shù)以上冠心?。ㄕ?8-80%，其中40-50%為急性心梗）、辨膜病、心肌疾病2）呼吸系統(tǒng)疾病，占25%窒息、肺栓塞3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)出血、腦疝4）意外電擊、溺水、嚴(yán)重創(chuàng)傷、窒息5）手術(shù)及麻醉意外6）休克過敏性、失血性、心源性、膿毒性7）電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)8）藥物中毒或過敏9）原因不明猝死，一般由于電生理不穩(wěn)定所致第二十頁，共92頁。心跳呼吸驟停的診斷（重點(diǎn)）主要條件：突然意識(shí)喪失（CA30秒內(nèi)）或抽搐（CA10秒內(nèi)）大動(dòng)脈博動(dòng)消失心音消失次要條件：嘆息樣呼吸（CA30秒內(nèi)）或呼吸停止，紫紺瞳孔散大神經(jīng)反射消失手術(shù)創(chuàng)口不出血輔助診斷條件：心電圖:室顫、停搏、無脈電活動(dòng)（電-機(jī)械分離）第二十一頁，共92頁。室性快速性心律失常（無脈性VT

VF）緩慢性心律失常心臟停搏無脈性心電活動(dòng)（電-機(jī)械分離）致命性心律失常（CA的心電圖表現(xiàn)）第二十二頁，共92頁。心室顫動(dòng)

即電－機(jī)械分離，心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但沒有有效的機(jī)械收縮功能。心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在20～30次/分

無脈性電活動(dòng)心臟停搏

心臟驟停的心電圖表現(xiàn)第二十三頁，共92頁。當(dāng)心跳停止——

4秒鐘,黑蒙10-20秒鐘,意識(shí)喪失、抽搐30秒鐘,呼吸停止45秒鐘后,瞳孔散大1-2分鐘后,瞳孔固定

4分鐘后,糖無氧代謝停止

5分鐘后,腦內(nèi)ATP耗竭、能量代謝完全停止

4-6分鐘以上,腦神經(jīng)元不可逆損害

病理生理第二十四頁，共92頁。病理生理基礎(chǔ)機(jī)制

電衰竭

心搏停止、室顫、電機(jī)械分離（無脈電活動(dòng)）

動(dòng)力衰竭

心肌動(dòng)力衰竭、心包填塞、周圍性大動(dòng)脈破裂、大塊肺栓塞基本問題缺氧基本改變?nèi)毖?、缺血?dǎo)致1、機(jī)體能量代謝障礙2、細(xì)胞代謝損害3、再灌注損傷第二十五頁，共92頁。病理生理：缺氧對(duì)腦的影響安靜時(shí)耗氧量占全身20%腦循環(huán)障礙時(shí)腦血流量占正常的40-50%時(shí)可造成大腦功能抑制、昏迷＜15%導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損害胸外心臟按壓時(shí)血壓可維持在6.7-8.0Pa(50-60mmHg)

能保持正常腦血流量的30%腦細(xì)胞代謝障礙大腦皮層腦組織對(duì)缺氧的耐受時(shí)間為3-5分鐘腦水腫第二十六頁，共92頁。復(fù)蘇成敗與開始搶救的時(shí)間極為密切

現(xiàn)場(chǎng)搶救！目擊者參與搶救！相關(guān)人群CPR的普及和培訓(xùn)！時(shí)間就是生命第二十七頁，共92頁。流行病學(xué)資料表明,60%~70%猝死發(fā)生在家中,在急救車到來時(shí)病人已死亡。因此,在公眾中普及CPR知識(shí)對(duì)猝死復(fù)蘇有益。

心臟驟停存活的最重要決定因素是現(xiàn)場(chǎng)有受過訓(xùn)練的急救者。高級(jí)生命支持治療對(duì)于生存率的任何改善均小于在社區(qū)內(nèi)成功推廣非專業(yè)急救者心肺復(fù)蘇和自動(dòng)體外除顫項(xiàng)目所取得的成果。培訓(xùn)目標(biāo)：能夠識(shí)別急癥，啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，進(jìn)行CPR和使用AED。

CPR的培訓(xùn)第二十八頁，共92頁。

A

識(shí)別

assessment

保持氣道通暢

airwaycontrol開放氣道B

恢復(fù)呼吸

breathingsupport人工呼吸C

恢復(fù)循環(huán)

circulationsupport心臟按壓D除顫defibrillationAED基本生命支持BLS：第一個(gè)ABCD第二十九頁，共92頁。確定現(xiàn)場(chǎng)是否安全患者是否有反應(yīng)（有否昏迷）有否持續(xù)性受傷害、有否頸外傷輕拍或輕柔地?fù)u動(dòng)患者，同時(shí)大喊“你好嗎？”呼救識(shí)別、呼救第三十頁，共92頁。救助者一手放在頸后方，另一手扶住病人右肩，使病人按縱軸整體翻轉(zhuǎn)，防止頸椎損傷加重復(fù)蘇體位第三十一頁，共92頁?；颊邞?yīng)仰臥于堅(jiān)硬平坦的平面上；沒有呼吸的患者應(yīng)該保持仰臥，同時(shí)將手臂放于身體兩側(cè)；注意頭和脊髓損傷的可能；頭部與頸部必須與身體保持在同一個(gè)平面?；颊唧w位第三十二頁，共92頁。仰頭抬頦法：壓額抬頜法頭后仰、頦上提、嘴張開開放氣道第三十三頁，共92頁。有頸部外傷：雙手托頜法/下顎前推法開放氣道第三十四頁，共92頁?？趯?duì)口人工呼吸第三十五頁，共92頁?？趯?duì)導(dǎo)氣管/面罩人工呼吸：阻隔裝置第三十六頁，共92頁。規(guī)范面罩手法-EC球囊-面罩通氣第三十七頁，共92頁。位置

肘部伸直

按壓力度

放松時(shí)胸廓完全回彈胸部按壓第三十八頁，共92頁。胸外心臟按壓兩手交插互扣，指尖翹起，避免接觸肋骨第三十九頁，共92頁。胸外心臟按壓(重點(diǎn))施救者位置：站或跪在病人一側(cè)胸旁部位：胸骨下半部（在兩乳頭與胸骨交叉處）手指不接觸肋骨，手不離開胸壁幅度：成人至少5cm

，嬰兒或兒童至少1/3胸廓深度（至少4或5cm）頻率：至少100次/分時(shí)間：按壓與放松時(shí)間比1:1按壓與通氣比例：30:2保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷，避免過度通氣每2分鐘（5個(gè)30:2循環(huán)）交換一次按壓者，輪換應(yīng)在5秒鐘以內(nèi)完成第四十頁，共92頁。胸外按壓與通氣比

@胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果,因此,胸部不間斷地按壓被認(rèn)為可增加生存率；@在CPR最初幾分鐘僅胸外按壓有效,胸外按壓中斷常與通氣(吹氣)有；@15∶2可導(dǎo)致過度通氣,而過度通氣會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷,胸部也不能完全松弛,對(duì)復(fù)蘇不利；@為減少過度通氣,也不致于中斷胸外按壓,建議將胸外按壓與通氣比由15∶2改為30∶2,而對(duì)嬰幼兒雙人搶救則可為15∶2。Consensus/Recommendations2005第四十一頁，共92頁。嬰兒、兒童復(fù)蘇第四十二頁，共92頁。單向波：360J單峰雙相波(雙向方形波/截?cái)嘀笖?shù)波/MTE)：150-200J直線雙相波：120J成人非同步除顫早期除顫：院外5min內(nèi)完成，院內(nèi)3min內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇需電除顫時(shí)做1次電擊之后立即行CPR，應(yīng)在給5組30：2CPR（約2min）后再檢查心律第四十三頁，共92頁。AED第四十四頁，共92頁。AED操作第一步打開電源按下電源開關(guān)或掀開顯示器的蓋子，儀器發(fā)出語音提示，指導(dǎo)操作者進(jìn)行以下步驟。第二步安放電極一個(gè)電極放在患者右上胸壁(鎖骨下方)，另一個(gè)電極放在左乳頭外側(cè)，上緣距腋窩7cm左右。第四十五頁，共92頁。第三步：分析心律急救人員和旁觀者應(yīng)確保不與患者接觸，避免影響儀器分析心律。心律分析需要5-15秒。如果患者發(fā)生室顫，儀器會(huì)通過聲音報(bào)警或圖形報(bào)警提示。第四步：電擊除顫按“電擊”鍵前必須確定已無人接觸患者，或大聲宣布“離開”。除顫后，繼續(xù)進(jìn)行2分鐘的胸外按壓和人工呼吸。AED操作第四十六頁，共92頁。A：(airway)氣管內(nèi)插管（高級(jí)氣道支持）

B：(breathing)呼吸支持，正壓通氣、糾正低氧血癥

C：(circulation)維持循環(huán)，靜脈通道、藥物，輔助循環(huán)技術(shù)

D：(differentialdiagnosis)鑒別病因，特殊的病因治療高級(jí)生命支持

ACLS：第二個(gè)ABCD第四十七頁，共92頁。@病因和預(yù)防、特殊情況的復(fù)蘇@藥物應(yīng)用：腎上腺素、血管加壓素、抗心律失常藥物@技術(shù)與設(shè)備：氣管插管、機(jī)械通氣、監(jiān)護(hù)、輔助循環(huán)技術(shù)@復(fù)蘇后的處理：防治高熱、抗凝、抽搐控制、血糖控制、改善VF后的神經(jīng)功能預(yù)后高級(jí)生命支持ACLS/ALS內(nèi)容第四十八頁，共92頁。給藥途徑外周靜脈：藥物在體循環(huán)達(dá)高峰時(shí)間為1.5-3min

以20ml液體稀釋推注，循環(huán)時(shí)間可縮短40%

稀釋液體宜用生理鹽水，避免用糖水中心靜脈：藥效佳，但插管時(shí)影響按壓，有并發(fā)癥

以大孔徑的肘中靜脈插管最合適氣管內(nèi)：藥量應(yīng)大2-2.5倍僅為靜脈途徑不能建立時(shí)的替代途徑

可給腎上腺素骨內(nèi)：脛骨、踝骨、肱骨、胸骨第四十九頁，共92頁。CPR輔助技術(shù)有許多新興的CPR技術(shù)可改善血液灌流,包括：插入性腹壓CPR(IACCPR)、高頻(快速按壓率)CPR、主動(dòng)性加壓減壓CPR(ACDCPR)、同步通氣按壓CPR(SVCCPR)、階段性胸腹加壓減壓CPR(PTACDCPR)、氣背心CPR、機(jī)械(活塞)CPR和開胸CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比,CPR輔助方法通常需要更多的人員,而且需接受額外訓(xùn)練并配備輔助設(shè)施。額外的力量可能會(huì)使CPR時(shí)的血液流動(dòng)增加20%～100%,但這一水平仍顯著低于心臟的正常輸出量,在心跳驟停CPR早期,應(yīng)用輔助方法益處最大,因此輔助方法的使用應(yīng)限于醫(yī)院內(nèi)不能把輔助方法作為延期復(fù)蘇或ACLS失敗后的補(bǔ)救措施,這樣做無任何益處。目前尚未發(fā)現(xiàn)有哪一種輔助措施在院前BLS救治中的應(yīng)用效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR第五十頁，共92頁。控制體溫：改善腦損傷鎮(zhèn)靜：控制低氧產(chǎn)生的抽搐改善腦水腫藥物：脫水劑（甘露醇），地塞米松控制血糖防治復(fù)蘇后心功能不全維持病人平均動(dòng)脈壓于正?；蚵愿咚?/p>

復(fù)蘇后的處理第五十一頁，共92頁。CA后缺血缺氧性腦損傷：血流動(dòng)力學(xué)紊亂、能量代謝異常、神經(jīng)細(xì)胞損傷、分子水平機(jī)制復(fù)蘇后短期存活者中有50%死于神經(jīng)功能障礙長(zhǎng)期存活者中20%-50%存在神經(jīng)功能障礙治療措施：

綜合治療：減少缺血時(shí)間，提升復(fù)流后腦動(dòng)脈灌注壓，應(yīng)對(duì)復(fù)蘇后綜合征、MODS、內(nèi)環(huán)境異常

低溫治療：已在臨床研究中證實(shí)有效

藥物治療：鎮(zhèn)靜、鈣通道拮抗劑、氧自由基清除劑、凋亡抑制劑、溶栓抗凝劑

其他治療：轉(zhuǎn)基因治療（凋亡抑制基因BCL-2）、干細(xì)胞治療腦復(fù)蘇進(jìn)展第五十二頁，共92頁。治療性亞低溫成人CA復(fù)蘇后ROSC仍無意識(shí)可使用亞低溫治療輕度低體溫（32-34℃）,維持12-24h對(duì)病人有益主張獲得ROSC后4-6h開始使用并發(fā)癥：心律失常、凝血障礙等第五十三頁，共92頁。

復(fù)蘇后治療綜合措施糾正酸中毒：充分換氣、有效循環(huán)、補(bǔ)充堿性藥物維持有效循環(huán)：持血壓、處理心功能不全和心律失常維持有效的呼吸功能：呼吸道通暢、給氧、呼吸興奮劑、機(jī)械通氣防治腎功能不全：維持有效循環(huán)、避免過多的血管收縮劑應(yīng)用、糾酸、

早期應(yīng)用利尿脫水劑、緩解腎血管痙攣防治感染：呼吸道、泌尿系統(tǒng)、氣管切口、口腔、敗血癥預(yù)防和救治

MODS第五十四頁，共92頁。復(fù)蘇有效指征動(dòng)脈搏動(dòng)大動(dòng)脈搏動(dòng)，為按壓有標(biāo)志心跳恢復(fù)后，可觸及脈搏色澤自主呼吸神志瞳孔瞳孔縮小說明治療有效復(fù)蘇最佳效果：患者恢復(fù)清醒狀態(tài)、有知覺、自主呼吸第五十五頁，共92頁。終止CPR的指征1、腦死亡：

深昏迷對(duì)疼痛刺激無任何反應(yīng)自主呼吸停止（15分鐘無呼吸）瞳孔散大固定腦干反射消失（眼球頭反射、眼前庭反射、瞳孔對(duì)光反射、角膜和吞咽反射、瞬目和嘔吐動(dòng)作）腦電圖平波2、有效連續(xù)心肺復(fù)蘇超過30-60分鐘，病人仍未出現(xiàn)任何復(fù)蘇有效表現(xiàn)（心臟死亡）

第五十六頁，共92頁。

2005-2010

復(fù)蘇進(jìn)展1、CPR的優(yōu)先次序（Priority）：ABC----CAB2、按壓的有效性：按壓方法、機(jī)械性循環(huán)支持、CPR質(zhì)量3、治療性低溫：方法4、復(fù)蘇后處理：目標(biāo)整合第五十七頁，共92頁。

2005-2010復(fù)蘇進(jìn)展：分期應(yīng)對(duì)、重視循環(huán)重建

Weisfeld及Becker研究認(rèn)為，心搏驟停分為3期：第1期電活動(dòng)期，持續(xù)約4分鐘，多為室顫，其特征對(duì)早期除顫有高敏感性；第2期為循環(huán)期，發(fā)病后4-10分鐘，此期需高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（CPR）在除顫前改善心腦的供血與氧合；第3期為代謝期，通常為心臟停搏10分鐘后，長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，代謝障礙嚴(yán)重，CPR效果差。第五十八頁，共92頁。大部分院外CA患者都不能在電活動(dòng)期（4分鐘內(nèi)）得到治療。若是在循環(huán)期才得到搶救，則需進(jìn)行胸部按壓以產(chǎn)生血流。臨床研究表明，如果呼救至救護(hù)人員到達(dá)的時(shí)間長(zhǎng)于4～5分鐘，除顫前先行CPR可提高患者生存率和出院率。

2005-2010復(fù)蘇進(jìn)展：心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序？第五十九頁，共92頁。實(shí)驗(yàn)研究顯示，對(duì)于3-5min內(nèi)的VF，直接除顫比先CPR再除顫的復(fù)蘇成功率更高。但對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間VF，直接電除顫往往是不成功的，且可能增加室顫轉(zhuǎn)換為心臟停搏或無脈電活動(dòng)的可能性。

2005-2010復(fù)蘇進(jìn)展：心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序？第六十頁，共92頁。SOS-KANTOstudygroup．Cardiopulmonaryresuscitationbybystanderwithchestcompressiononly(SOS-KANTO):anobservational

study[J].Lancet,2007,369(9565):920-926BohmK,RosenqvistM,HerlitzJ.eta1.Survivalissimilarafterstandardtreatmentandchestcompressiononlyinout-of-hospitalbystandercardiopulmonaryresuscitation[J].Circulation,2007,116(25):2908-2912．日本1項(xiàng)旁觀者單純采用胸部按壓行心肺復(fù)蘇術(shù)（SOS-KANTO）的調(diào)查結(jié)果，從4068例成年入選患者中，被目擊并接受CPR者1151例，其中439例只接受心臟按壓，另外712例接受傳統(tǒng)CPR（包含按壓與通氣），2917未接受旁觀者CPR。有目擊者復(fù)蘇的預(yù)后較好，只行心臟按壓組的30d神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后比傳統(tǒng)CPR組要高。瑞典1項(xiàng)院外急救中心1995-2005年11275例心臟驟停急救的患者，其中1145例只接受心臟按壓，8209傳統(tǒng)CPR，結(jié)果1月生存率相近。目擊者實(shí)施CPR與院外心臟停搏患者的生存率明顯相關(guān)，接受目擊者CPR的患者生存率提高3倍以上。但目前目擊者CPR的比例仍低于20%，提高旁觀者心肺復(fù)蘇（CPR）率至關(guān)重要。

2005-2010復(fù)蘇進(jìn)展：心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序？第六十一頁，共92頁。MichaelR,SayreMD,RobertA,etal.Hands-only(compression-only)cardiopulmonaryresuscitation:acalltoactionforbystanderresponsetoadultswhoexperienceout-of-hospitalsuddencardiacarrest[J].Circulation,2008,117(16):2162-2167.AHA心血管急救委員會(huì)2008就目擊者“單獨(dú)胸部按壓”問題發(fā)表聲明。ERC亦就“單獨(dú)胸部按壓”問題發(fā)表聲明。KosterRW,BossaertLL,NolanJP,etal.AdvisoryStatementoftheEuropeanResuscitationCouncilonBasicLifeSupport[EB/OL].2008-03-31第六十二頁，共92頁。瑞典斯德哥爾摩1項(xiàng)的前瞻性、隨機(jī)臨床研究，共1276例院外CA病人，在EMS人員到達(dá)前，由急救醫(yī)療調(diào)度員指導(dǎo)目擊者施行CPR，620例接受單純胸部按壓，656例接受標(biāo)準(zhǔn)CPR（按壓加人工呼吸），結(jié)果顯示兩組之間30天生存率相似（8.7%vs7.0%,p=0.29），認(rèn)為在EMS人員到達(dá)前，由調(diào)度員指導(dǎo)目擊者施行單純胸部按壓或接受標(biāo)準(zhǔn)CPR，病人的30天生存率沒有顯著差異。支持由非醫(yī)務(wù)人員CPR可施行單純胸部按壓。SvenssonL,BohmK,CastrènM,etal.Compression-onlyCPRorstandardCPRinout-ofhospitalcardiacarrest

[J].NEnglJMed.2010Jul29;363(5):363-42

2005-2010復(fù)蘇進(jìn)展：心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序？第六十三頁，共92頁。美國(guó)西雅圖1項(xiàng)多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，1941例院外CA由調(diào)度員（dispatcher）指導(dǎo)旁觀者（bystanders）施行CPR，981例接受單純胸部按壓，960例接受胸部按壓加人工呼吸，結(jié)果顯示兩組之間出院生存率（12.5%vs11.0%,P=0.31）、生存且神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸良好的比率（14.4%vs11.5%,P=0.13）均無顯著差異，但在心源性停搏和有可電擊復(fù)律節(jié)律兩個(gè)亞組，接受單純胸部按壓者的出院生存率有較高的趨勢(shì)（15.5%vs12.3%,P=0.09;31.9%vs25.7%,P=0.09），研究結(jié)果支持由目擊的非醫(yī)務(wù)人員施行單純胸部按壓的的作用。ReaTD,FahrenbruchC,CulleyL,etal.CPRwithchestcompressionaloneorwithbrescuebreathing[J].NEnglJMed.2010Jul29;363(5):423-33

2005-2010復(fù)蘇進(jìn)展：心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序？第六十四頁，共92頁。未經(jīng)培訓(xùn)的施救者只做胸外按壓，因未被培訓(xùn)者實(shí)際上更容易行單純胸外按壓；EMS調(diào)度員可通過電話對(duì)施救者進(jìn)行操作指導(dǎo)。Consensus/Recommendations2010急診醫(yī)學(xué)分會(huì)：呼吁立法第六十五頁，共92頁。心腦復(fù)蘇（CCR）是亞利桑那大學(xué)心臟中心主任Gordon

AEwy

等基于2003年以來的研究和觀察所總結(jié)提出的觀點(diǎn)。

CCR強(qiáng)調(diào)腦部供血，對(duì)有目擊者的院外CA，實(shí)施不間斷的胸外按壓，使患者的血液流向心臟和大腦，可以改善300%的神經(jīng)功能正常的存活率。但對(duì)呼吸停止者仍需要重視進(jìn)行通氣。Gordon

AE,CarlBK.J

Am

Coll

Cardiol,2009,53:149-157

2005-2010復(fù)蘇進(jìn)展：心腦復(fù)蘇（CardiocerebralResuscitation,CCR）第六十六頁，共92頁。發(fā)現(xiàn)心搏驟停者立即啟動(dòng)EMS，對(duì)無呼吸或不正常呼吸（嘆息樣呼吸）成人患者立即做胸外按壓。簡(jiǎn)化的流程中已刪除了判定呼吸采用“看、聽、感覺”的方法。2010指南：判斷第六十七頁，共92頁。

2005-2010

復(fù)蘇進(jìn)展1、CPR的優(yōu)先次序（Priority）：ABC-----CAB2、按壓的有效性：按壓方法、機(jī)械性循環(huán)支持、CPR質(zhì)量3、治療性低溫：方法4、復(fù)蘇后處理：目標(biāo)整合第六十八頁，共92頁。要求“用力和快速地按壓”,按壓頻率至少100次/分

每次按壓后使胸廓完全彈回恢復(fù)原狀按壓/放松時(shí)間相等應(yīng)盡量減少中斷胸外按壓避免過度通氣2010指南：強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR第六十九頁，共92頁。按壓的有效性-Consensus/Recommendations2010研究認(rèn)為，機(jī)械性循環(huán)支持的有效性，在于是否達(dá)到微循環(huán)流動(dòng)的效果。CPR規(guī)范化的培訓(xùn)相關(guān)裝置的研究與應(yīng)用：機(jī)械復(fù)蘇器whileundergoingCTscanorsimilardiagnosticstudies,whenprovisionofmanualCPRwouldbedifficult第七十頁，共92頁。

分析和監(jiān)測(cè)復(fù)蘇效果：1、PETCO2<10mmHg，或有創(chuàng)動(dòng)脈舒張壓<20mmHg，需嘗試提高CPR的質(zhì)量。2、獲得ROSC時(shí)：PETCO2突然持續(xù)升高（≥40mmHg）。

分析和監(jiān)測(cè)氣管插管位置。2010指南：PETCO2應(yīng)用第七十一頁，共92頁。低血容量缺氧氫離子（酸中毒）低鉀血癥/高鉀血癥低溫張力性氣胸心臟填塞毒素肺動(dòng)脈血栓形成冠狀動(dòng)脈血栓形成Consensus/Recommendations2010：

---可逆病因第七十二頁，共92頁。15種特殊心臟驟停情況的治療建議-2010AHACPRGuidelines哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥、肺栓塞、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩、溺水、電擊/閃電打擊、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

(PCI)、心臟填塞、心臟手術(shù)第七十三頁，共92頁。2010指南：藥物應(yīng)用

腎上腺素靜脈/骨內(nèi)劑量：每3-5分鐘1mg血管加壓素靜脈/骨內(nèi)劑量：40單位可替代腎上腺素胺碘酮靜脈/骨內(nèi)劑量：首劑量300mg推注，第二次劑量150mg。腺苷可用于穩(wěn)定、單一寬QRS波形，且固定、單形態(tài)心動(dòng)過速。對(duì)無脈電活動(dòng)（PEA）或心臟停搏，不推薦常規(guī)使用阿托品。第七十四頁，共92頁。ACLSCardiacArrestCircularAlgorithm第七十五頁，共92頁。

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復(fù)蘇進(jìn)展1、CPR的優(yōu)先次序（Priority）：ABC-----CAB2、按壓的有效性：按壓方法、機(jī)械性循環(huán)支持、CPR質(zhì)量3、治療性低溫：方法4、復(fù)蘇后處理：目標(biāo)整合第七十六頁，共92頁。在降溫部位方面，研究顯示經(jīng)鼻導(dǎo)管注入冷凍劑降低腦部溫度治療（NasalCoolingMethod）有助于早期誘導(dǎo)低溫。顱腦底部與降溫劑在鼻腔內(nèi)直接進(jìn)行熱量交換，可以快速實(shí)現(xiàn)腦部低溫，達(dá)到保護(hù)腦功能的目的，同時(shí)減少全身并發(fā)癥。因此，認(rèn)為選擇性頭部低溫可能成為低溫治療將來的發(fā)展方向。

2005-2010復(fù)蘇進(jìn)展：治療性低溫第七十七頁，共92頁。盡管對(duì)于應(yīng)在CPR期間還是自主循環(huán)恢復(fù)后開始降溫仍有爭(zhēng)議，但專家們一致認(rèn)為低溫治療越早開始越好。2009-6-19：第10屆WolfCreek會(huì)議第七十八頁，共92頁。

2005-2010

復(fù)蘇進(jìn)展1、CPR的優(yōu)先次序（Priority）：ABC-----CAB2、按壓的有效性：按壓方法、機(jī)械性循環(huán)支持、CPR質(zhì)量3、治療性低溫：方法4、復(fù)蘇后處理：目標(biāo)整合第七十九頁，共92頁。ILCOR、AHA等發(fā)表“心搏驟停后綜合征（Post-CardiacArrestSyndrome,PCAS）”共識(shí)聲明，以期指導(dǎo)復(fù)蘇后的研究和臨床實(shí)踐。NeumarRW,NolanJP,AdrieC,etal.Post-CardiacArrestSyndromeEpidemiology,Pathophysiology,Treatment,andPrognostication.AConsensusStatementFromthelnternalionalLiaisonCommitteeonResuscitation;theAmericanHeadAssociationEmergencyCardiovascularCareCommittee;theCouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;theCouncilonCardiopulmonary,Perioperative,andCriticalCare；theCouncilonClinicalCardiology;andtheStrokeCouncil[J].Circulation,2008,118(23):2452-2483

2005-2010復(fù)蘇進(jìn)展：PCAS第八十頁，共92頁。PCAS病理生理基礎(chǔ)主要包括4個(gè)方面的器官和系統(tǒng)損傷：1、心臟驟停后的腦損害2、心臟驟停后的心肌損害3、全身缺血-再灌注損傷4、持續(xù)性急性誘發(fā)性病變NeumarRW,NolanJP,AdrieC,etal.Post-CardiacArrestSyndromeEpidemiology,Pathophysiology,Treatment,andPrognostication.AConsensusStatementFromthelnternalionalLiaisonCommitteeonResuscitation;theAmericanHeadAssociationEmergencyCardiovascularCareCommittee;theCouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;theCouncilonCardiopulmonary,Perioperative,andCriticalCare；theCouncilonClinicalCardiology;andtheStrokeCouncil[J].Circulation,2008,118(23):2452-2483

2005-2010復(fù)蘇進(jìn)展：PCAS第八十一頁，共92頁。2010指南：生存鏈ImmediaterecognitionandactivationEarlyCPRRapiddefibrillationEffectiveadvancedlifesupportIntegratedpost-cardiacarrestcare立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級(jí)生命支持心臟驟停后(綜合征)的整合(集束)治療第八十二頁，共92頁。2005：post-resuscitationcare：TheUtsteinstyleLanghelleA,NolanJ,HerlitzJ,etal.

Recommendedguidelinesforreviewing,reporting,andconductingresearchonpost-resuscitationcare:theUtsteinstyle

[J].Resuscitation.2005Sep;66(3):271-283

第八十三頁，共92頁?；謴?fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步將吸氧濃度(FIO2)調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。Consensus/Recommendations2010：復(fù)蘇后的處理第八十四頁，共92頁。2010指南：PCAS救治優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括治療性低溫）狀態(tài)，可以改善院內(nèi)外CA后ROSC患者出院存活率。CA后救治是一個(gè)綜合強(qiáng)化系統(tǒng)，應(yīng)以集中多種優(yōu)勢(shì)來改善臨床預(yù)后。

低溫治療已顯示是可以改善院前CA復(fù)蘇后成年昏迷者預(yù)后的干預(yù)措施。2005年以來，2個(gè)非隨機(jī)設(shè)對(duì)照研究以及其他研究表明低溫可能對(duì)院內(nèi)外CA有益。低溫也被證明可改善新生兒缺氧/缺血性腦病神經(jīng)的存活，一項(xiàng)前瞻性多中心研究