蛛網(wǎng)膜下腔出血

定義指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔,稱原發(fā)性(自發(fā)性)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中10％CT圖示

SAH動脈瘤破裂致SAH第一頁，共16頁。病因及發(fā)病機(jī)制動脈瘤(50%-80%)最常見

先天發(fā)育+后天因素(BP等)

Willis環(huán)前部多,>10mm易破裂出血腦血管畸形,占第二位發(fā)育缺陷:Moyamoya??；高血壓動脈硬化性梭形動脈瘤；左VA瘤右ACA瘤第二頁，共16頁。病理及病理生理血液入蛛網(wǎng)膜下腔，CSF染血，部分及全腦呈紫紅色，RBC沉積于腦溝腦池使其染色更深；隨病程延長，RBC溶解釋放含鐵血黃素，腦膜及腦皮質(zhì)呈鐵銹色，出現(xiàn)局部粘連背側(cè)面腹側(cè)面第三頁，共16頁。病理及病理生理血液刺激腦膜等結(jié)構(gòu),致劇烈頭痛及腦膜刺激征血液滲出或涌入蛛網(wǎng)膜下腔,發(fā)生顱內(nèi)壓力增高急性顱高壓使腦血流急劇下降，出現(xiàn)一過性意識喪失血凝塊和血液致蛛網(wǎng)膜粘連影響CSF循環(huán)通路，致腦積水血管活性物質(zhì)刺激血管和腦膜，致血管持久痙攣,會使腦組織發(fā)生嚴(yán)重缺血或引起腦梗死第四頁，共16頁。臨床表現(xiàn)

1．任何年齡，青壯年多

2．突然劇烈頭痛,持續(xù)難緩解，嘔吐、昏迷

3．除腦膜刺激征外多無其他定位體征4．腰穿均勻血性CSF

5.眼底可見視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前玻璃體下出血（20%左右）

6.

60歲以上老年患者表現(xiàn)常不典型第五頁，共16頁。臨床表現(xiàn)前驅(qū)(信號性)出血—前兆滲漏(warningleak)或動脈瘤受牽拉：少數(shù)發(fā)病前2w有輕微頭痛、頭暈等其它癥狀：可有煩躁、譫妄等精神癥狀,及癲癇發(fā)作定位體征：頸內(nèi)A海綿竇段—前額、眼痛、突眼及海綿竇綜合征（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1）；頸內(nèi)A與后交通A連接—可伴眼球運(yùn)動障礙;MCA—運(yùn)動及感覺障礙；ACA/前交通動脈—下肢癱瘓、精神癥狀；第六頁，共16頁。第七頁，共16頁。常見并發(fā)癥再出血(主要急性并發(fā)癥，死亡率增加一倍以上)臨床表現(xiàn)：病情突然加重，一度好轉(zhuǎn)的體征又加重或重現(xiàn)，CT顯示新的SAH部位

原因：①病人本身：煩躁，未絕對臥床②高血壓等第八頁，共16頁。常見并發(fā)癥腦血管痙攣（CVS）

臨床表現(xiàn)好發(fā)于被血凝塊包繞的血管出血量越多，血紅蛋白越多，CVS就越常見，病情越重遲發(fā)性CVS高峰期１０～１４天，死亡和致殘體檢發(fā)現(xiàn)腦梗死體征時隱時現(xiàn)。TCD在CVS早期進(jìn)行監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)管徑縮小、血速增快第九頁，共16頁。常見并發(fā)癥腦積水

動脈瘤性SAH常見分急性與亞急性,多為蛛網(wǎng)膜顆粒的阻塞或纖維化所致。急性腦積水(1周內(nèi))：輕者意識障礙加重,嚴(yán)重者顱高壓癥狀明顯:劇烈頭痛，頻繁嘔吐，腦膜刺激癥（+）亞急性腦積水(數(shù)周)：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，定向力和智力下降，步行障礙和尿失禁。CT示各腦室普遍擴(kuò)大，腦室周邊低密度。第十頁，共16頁。實驗室檢查頭顱

CT

早期、首選，越早陽性率越高，7d后50％。(一)推測出血量和嚴(yán)重程度(二)推測出血源:一側(cè)視交叉池出血→頸內(nèi)動脈瘤，后交通動脈瘤(三)再出血SAH再出血要與首次CT對比，有新部位出血臨床表現(xiàn)為原來好轉(zhuǎn)又突然加重時,應(yīng)及時行CT(四)急性腦積水：各腦室普遍擴(kuò)大,腦室周邊低密度(五)腦動脈痙攣:根據(jù)出血程度、血塊位置預(yù)測腦動脈痙攣第十一頁，共16頁。實驗室檢查腰穿腦脊液檢查CT已顯示者可不作腰穿可見均勻一致血性腦脊液7～14dCSF黃變，鏡下可見大量皺縮RBC，有助于判斷出血時間第十二頁，共16頁。實驗室檢查腦血管造影、TCD應(yīng)行數(shù)字減影血管造影(DSA)尋找出血原因，指導(dǎo)治療。DSA的結(jié)果的價值最大尤其適用于動脈瘤家族史及破裂先灶者TCD動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速及局部腦血流量測定,提示可能發(fā)生的腦血管痙攣第十三頁，共16頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷

起病形式、癥狀、體征、輔助檢查突然起病,劇烈頭痛,腦膜刺激征陽性或動眼神經(jīng)麻痹，眼底檢查可見玻璃體下出血是最重要特征之一早期CT檢查所見或腰穿均勻血性CSF可確診目前主要依據(jù)影像學(xué)來診斷

第十四頁，共16頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療內(nèi)科對癥治療1.絕對臥床4~6周，避免用力,避免任何引起顱壓和血壓增高的因素2.有腦水腫、顱高壓應(yīng)予脫水降顱壓3.止痛、鎮(zhèn)靜等對癥治療針對性治療

1.防治再出血:止血藥(6-氨基己酸,EACA)

2.防治腦血管痙攣:鈣通道拮抗劑(尼莫地平