袁軍-急救臨床思維和常見急危重癥識(shí)別與處理

泰安市中心醫(yī)院袁軍急救臨床思維和常見急危重癥的識(shí)別及處理第一頁(yè)，共133頁(yè)。概述臨床急危重癥（criticalemergency）：是指病情在多因素作用下發(fā)展到了危險(xiǎn)嚴(yán)重階段的綜合表現(xiàn)特點(diǎn)：迅如閃電，突然發(fā)生，變化迅速，瞬間病情即告危急急救（firstaid）：則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場(chǎng)立即對(duì)病人采取緊急救治目的：以搶救病人的生命為先，器官支持為主。尤其應(yīng)重視發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)急救和首次10分鐘的急救處理，即生命黃金1小時(shí)和生命白金10分鐘。第二頁(yè)，共133頁(yè)。概述突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨、多變時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第三頁(yè)，共133頁(yè)。急診？第四頁(yè)，共133頁(yè)。急診病人的定義英國(guó)：發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)的創(chuàng)傷或疾病美國(guó)：任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài)中國(guó)：曾經(jīng)有各種標(biāo)準(zhǔn)（如T>38℃、？小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的腹痛等）第五頁(yè)，共133頁(yè)。病例1：右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時(shí)。？科疾??？ 外科！出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識(shí)障礙？科疾病 急診科第六頁(yè)，共133頁(yè)。病例2：多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病 內(nèi)分泌出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進(jìn)而引起氣道阻塞、呼吸衰竭？科疾病 急診科第七頁(yè)，共133頁(yè)。病例3：胸痛、氣短、心電圖變化？科疾病

內(nèi)科出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰？科疾病 急診科第八頁(yè)，共133頁(yè)。內(nèi)科外科婦科兒科……………0時(shí)刻第九頁(yè)，共133頁(yè)。內(nèi)科外科婦科兒科……………0時(shí)刻急診0時(shí)刻＝？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻第十頁(yè)，共133頁(yè)。急診特點(diǎn)？第十一頁(yè)，共133頁(yè)。

常見急診設(shè)置觀察室病房EICU搶救室流水影像檢驗(yàn)掛號(hào)分診第十二頁(yè)，共133頁(yè)。學(xué)科定位流動(dòng)的通道醫(yī)院的大分診臺(tái)復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時(shí)段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件第十三頁(yè)，共133頁(yè)。急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)是一門邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸

不以系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動(dòng)范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識(shí)體系和臨床技能第十四頁(yè)，共133頁(yè)。急診病人的特點(diǎn)處于疾病的早期階段，不確定因素多

危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)來(lái)診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高第十五頁(yè)，共133頁(yè)。急診病人的特點(diǎn)—急—最急？AMI感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷第十六頁(yè)，共133頁(yè)。人們永遠(yuǎn)認(rèn)為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的元芳怎么看？----臨床醫(yī)生要有鷹一樣的眼睛第十七頁(yè)，共133頁(yè)。急診臨床常用的思維？？？第十八頁(yè)，共133頁(yè)。問題1：病人死亡的可能性有多大？雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者，但在應(yīng)診之處就憑表象主觀地認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險(xiǎn)的。在針對(duì)急診科醫(yī)師的投訴中，部分就是因?yàn)獒t(yī)師對(duì)病情估計(jì)不足所致。如果開始就從“是否會(huì)死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性。由此將病人分為3類：

a．高度可能性—即危重（critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)b．中度可能性—即一般急癥（emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心c．低度可能性—即非急癥（non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理第十九頁(yè)，共133頁(yè)。在做出明確診斷前就給予對(duì)癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它專科醫(yī)師之處。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準(zhǔn)”。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會(huì)做出相關(guān)的決定，但在思維時(shí)要反復(fù)問自己：

a．這些措施是否對(duì)病人最有利（利大于弊）？

b．這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？

c．如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？

問題2：是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？

第二十頁(yè)，共133頁(yè)。問題3：最可能的病因是什么？分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過(guò)去史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行思考，遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分為3類：

a．創(chuàng)傷性急癥（traumaemergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。

b．內(nèi)科性急癥（medicalemergencies）：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過(guò)敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。

c．特殊的急癥（specialemergencies）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。

第二十一頁(yè)，共133頁(yè)。

問題4：除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？

這是鑒別診斷的思維過(guò)程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可能很快會(huì)作出傾向性的診斷，比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？醫(yī)師應(yīng)自問：

a．這是唯一的病因嗎？

b．其它病因的可能性有多大，如何排除？

c．請(qǐng)哪些專科醫(yī)師幫助我？

第二十二頁(yè)，共133頁(yè)。

問題5：哪些輔助檢查是必需的？

急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)目（常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進(jìn)一步的檢查有超聲、CT和核素等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過(guò)分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對(duì)忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時(shí)間，檢查過(guò)程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問：

a．這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？

b．如果檢查過(guò)程中病情惡化，怎么辦？

c．如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？

第二十三頁(yè)，共133頁(yè)。問題6：病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？

急診病人處于疾病的早期，但往往不是極期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能想惡化的趨勢(shì)演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不要忘記作再次評(píng)估（re-assessment），以驗(yàn)證診斷是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對(duì)治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場(chǎng)所。醫(yī)師和護(hù)士共同進(jìn)行評(píng)估并認(rèn)真書寫記錄。醫(yī)師應(yīng)考慮：

a．病情穩(wěn)定（stable）還是不穩(wěn)定（unstable）？

b．病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無(wú)副作用？

c．是否需要增加其它干預(yù)措施？

第二十四頁(yè)，共133頁(yè)。問題7：往哪里分流作進(jìn)一步的診治一般情況下，病人在急診科的診治只是一個(gè)階段，之后就要考慮下一步的去向，包括：取藥后回家繼續(xù)治療；到輸液中心進(jìn)行靜脈給藥治療；急診觀察區(qū)留觀；收入住院部相關(guān)病區(qū)或ICU；直接進(jìn)入手術(shù)室或介入治療室。盡早做出病人去向的選擇可以得到其它?？频膸椭共∪烁绔@得針對(duì)病因的處置，提高救治的成功率。雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力和其它社會(huì)因素，但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)回答：

a．病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？

b．住院治療是否對(duì)病人更有利？

c．病人在急診科的時(shí)間是否太長(zhǎng)了？

第二十五頁(yè)，共133頁(yè)。

問題8：病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？這是一個(gè)醫(yī)患溝通的問題。有時(shí)醫(yī)師抱怨說(shuō)，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會(huì)對(duì)急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報(bào)”情緒的結(jié)果。所以，醫(yī)師在診治過(guò)程中應(yīng)提醒自己：

a．我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？

b．他（們）同意我的做法嗎？

c．他（們）在知情同意書上簽字了嗎？

第二十六頁(yè)，共133頁(yè)。急救的臨床任務(wù)是搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診。

院前急診的主要任務(wù)是搶救生命，所以重點(diǎn)是“A-B-C”，即氣道、呼吸和循環(huán)的建立和維持。院內(nèi)急診的臨床工作還包括對(duì)有潛在致命危險(xiǎn)疾病和迅速惡化疾病的識(shí)別與處理。及時(shí)正確的識(shí)別和救治可以給病人以生存的機(jī)會(huì)和最大限度器官功能的保護(hù)，所以說(shuō)“時(shí)間就是生命”，“時(shí)間就是功能”。第二十七頁(yè)，共133頁(yè)。急救的降階梯思維？第二十八頁(yè)，共133頁(yè)。降階梯思維

“降階梯式”思維是指在臨床作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式?！敖惦A梯”思維的目的是：第一，確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二，“降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。第二十九頁(yè)，共133頁(yè)。

“降階梯”思維的具體要求A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？疲且婚T完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)哇，明白啦!

選用最快捷最有效的診斷治療手段先救命后治病先穩(wěn)定生命體征后病因治療第三十頁(yè)，共133頁(yè)。降階梯思維與先救命后治病(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理

視當(dāng)時(shí)急診情

況適當(dāng)延時(shí)診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險(xiǎn)患者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者第三十一頁(yè)，共133頁(yè)。

先穩(wěn)定生命體征后病因治療

治病”意味首先要明確病因病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救命治病急救醫(yī)學(xué)的理念是：當(dāng)病人到達(dá)后，以最快的速度，獲得最關(guān)鍵的資料，在第一時(shí)間，給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委?，以穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時(shí)間。病情危急，重點(diǎn)在立即穩(wěn)定生命體征第三十二頁(yè)，共133頁(yè)。

選用最快捷最有效最簡(jiǎn)便

的診斷治療手段

快速檢測(cè)快速干預(yù)觀念血?dú)狻⒀?、超聲、監(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測(cè)定儀…氣管插管、深靜脈置管、MV、融栓、急診介入、CRRT、低溫…所有可能的技術(shù)盡量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC…均衡觀念第三十三頁(yè)，共133頁(yè)?！敖惦A梯”思維---總結(jié)明確診斷病因治療穩(wěn)定生命體征，確定病因搶救

黃金時(shí)間繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要時(shí)時(shí)刻刻注意救命優(yōu)先原則第三十四頁(yè)，共133頁(yè)?！敖惦A梯”思維---總結(jié)綜合分析注重功能

降階梯思維時(shí)限緊風(fēng)險(xiǎn)大

急診醫(yī)學(xué)探討機(jī)體急性病變時(shí)或慢性病急性發(fā)作時(shí)機(jī)體的反應(yīng)規(guī)律急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官急診考慮問題順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥判斷和緊急處理急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原則，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)第三十五頁(yè)，共133頁(yè)。

“降階梯”思維必須遵循的流程判斷搶救再評(píng)估

評(píng)估A——?dú)獾繠——呼吸C——循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救無(wú)論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估和更改救治效果

評(píng)估第三十六頁(yè)，共133頁(yè)。搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則“特殊人群”高危假定原則及時(shí)“會(huì)診”原則外出檢查“病情評(píng)估”及預(yù)案原則醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無(wú)）“說(shuō)、做、記”統(tǒng)一原則“降階梯”思維衍生基本原則第三十七頁(yè)，共133頁(yè)。常見急癥的臨床特點(diǎn)第三十八頁(yè)，共133頁(yè)。panicvalue

ChiefcomplaintForcedpostures急危重癥識(shí)別主訴強(qiáng)迫體位查體生命體征臨界值危急值Vitalsignsthecriticalvalue識(shí)別技巧第三十九頁(yè)，共133頁(yè)。胸痛AMI肺栓塞主動(dòng)脈夾層氣胸食管破裂血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定一、主訴致命性胸痛第四十頁(yè)，共133頁(yè)。二、生命體征體溫呼吸脈搏血壓神志血氧飽和度第四十一頁(yè)，共133頁(yè)。生命體征臨界值心率：＜50次/分或心率>130次/分；呼吸：<10次/分或呼吸>30次/分血氧飽和度:<90%；血壓SBP<90mmHg、DBP<60mmHg或SBP>180mmHg、DBP>110mmHg需急救的生命體征體溫≥38.5℃難以解釋難以控制神志意識(shí)不清Glasgow第四十二頁(yè)，共133頁(yè)。三、強(qiáng)迫體位和查體強(qiáng)迫體位定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。第四十三頁(yè)，共133頁(yè)。強(qiáng)迫體位Forcedpostures強(qiáng)迫坐位強(qiáng)迫蹲位輾轉(zhuǎn)體位強(qiáng)迫俯臥位強(qiáng)迫側(cè)臥位強(qiáng)迫停立位強(qiáng)迫仰臥位角弓反張位重點(diǎn)輔助檢查重點(diǎn)體格檢查三、強(qiáng)迫體位第四十四頁(yè)，共133頁(yè)。四、危急值危急值（criticalvalues）通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可能已處于生命危險(xiǎn)的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。第四十五頁(yè)，共133頁(yè)。四、臨床常用危急值第四十六頁(yè)，共133頁(yè)。四、臨床常用危急值第四十七頁(yè)，共133頁(yè)。四、臨床常用危急值第四十八頁(yè)，共133頁(yè)。早期預(yù)警評(píng)分

對(duì)患者血壓、呼吸、體溫、脈搏、意識(shí)、血氧飽和度六項(xiàng)生命指征定為評(píng)估病情的一種方法，根據(jù)不同的分值制定出不同級(jí)別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，就必須盡快地進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置第四十九頁(yè)，共133頁(yè)。瀕危病人就地?fù)尵鹊谖迨?yè)，共133頁(yè)。有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)Bleeding大出血與休克

C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷

Asphyxia窒息及呼吸困難Dying(die)正在發(fā)生的死亡

第五十一頁(yè)，共133頁(yè)。

呼吸困難

臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)呼吸困難類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸

起病方式伴隨癥狀

體位改變端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕第五十二頁(yè)，共133頁(yè)。

呼吸困難臨床特點(diǎn)X線胸片

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查第五十三頁(yè)，共133頁(yè)。常見引起危及生命呼吸困難的疾病急性左心衰肺栓塞ARDS窒息重癥哮喘氣胸呼吸困難吸氣相？呼氣相？第五十四頁(yè)，共133頁(yè)。窒息的臨床表現(xiàn)—吸氣相痛苦表情劇烈、有力的咳嗽典型的喘鳴音吸氣性呼吸困難明顯氣急、咳嗽無(wú)力有雞鳴、犬吠樣的喘鳴音口唇和面色紫紺或蒼白神志喪失、出現(xiàn)昏迷甚至心跳驟停第五十五頁(yè)，共133頁(yè)。窒息的急救

---海姆立克手法“Heimlichmaneuver”第五十六頁(yè)，共133頁(yè)。海姆立克急救法“海姆利克急救法”是美國(guó)學(xué)者海姆里斯發(fā)明的一種簡(jiǎn)便易行、人人都能掌握的急救法。利用腹部——膈肌下軟組織被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留空氣形成一股氣流向上、向外沖出。第五十七頁(yè)，共133頁(yè)。海姆立克位置肚臍上兩橫指處第五十八頁(yè)，共133頁(yè)。海姆立克法自救成人稍稍彎下腰去，靠在一固定的水平物體上(如桌子邊緣、椅背、扶手欄桿等)，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊。重復(fù)，直至異物排出。獨(dú)自一人發(fā)生窒息時(shí)施行自救。

第五十九頁(yè)，共133頁(yè)。窒息的搶救第一步：首先確定有呼吸道梗阻立即：?jiǎn)?dòng)急救服務(wù)系統(tǒng)（EMSS）A1、張開患者口腔，察看異物進(jìn)入的深度，咽以上異物可用指清除法，并給予人工呼吸；A2、如不能清除時(shí)應(yīng)立即應(yīng)用Heimlich沖擊手法第六十頁(yè)，共133頁(yè)。窒息的搶救第二步、病人放置適當(dāng)體位：清醒者：站立位昏迷者：仰頭平臥位躺在平整而堅(jiān)實(shí)的地面或床板上；第三步：急救第六十一頁(yè)，共133頁(yè)。清醒病人海姆立克急救法第六十二頁(yè)，共133頁(yè)?；杳圆∪撕Ｄ妨⒖思本确ǖ诹?yè)，共133頁(yè)。嬰幼兒海姆立克手法第六十四頁(yè)，共133頁(yè)。嬰幼兒海姆立克手法第六十五頁(yè)，共133頁(yè)。對(duì)有意識(shí)孕婦或肥胖患者第六十六頁(yè)，共133頁(yè)。重癥哮喘臨床特點(diǎn)—呼氣相喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度

第六十七頁(yè)，共133頁(yè)。第六十八頁(yè)，共133頁(yè)。

給氧β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

保持呼吸道通暢重癥哮喘的治療原則迅速控制哮喘癥狀

第六十九頁(yè)，共133頁(yè)。保持氣道通暢

坐位或半臥位通氣和吸氧監(jiān)護(hù)建立靜脈通路一般治療第七十頁(yè)，共133頁(yè)。糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類速效吸入型/短效口服β2受體激動(dòng)藥物

藥物治療藥物治療第七十一頁(yè)，共133頁(yè)。自發(fā)性氣胸臨床特點(diǎn)起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點(diǎn)第七十二頁(yè)，共133頁(yè)。臨床特點(diǎn)第七十三頁(yè)，共133頁(yè)。急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療

氣胸急診處理第七十四頁(yè)，共133頁(yè)。癥狀

1．呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.周圍動(dòng)脈觸及交替脈左心衰臨床特點(diǎn)第七十五頁(yè)，共133頁(yè)。心衰急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

第七十六頁(yè)，共133頁(yè)。心衰急診處理

⑥血管擴(kuò)張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

⑩其他措施

第七十七頁(yè)，共133頁(yè)。臨床特點(diǎn)

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診第七十八頁(yè)，共133頁(yè)。肺栓塞存在危險(xiǎn)因素肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷第七十九頁(yè)，共133頁(yè)。肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）第八十頁(yè)，共133頁(yè)。溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

肺栓塞的治療原則第八十一頁(yè)，共133頁(yè)。ARDS臨床特點(diǎn)起病急，傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音

早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o(wú)心功能不全證據(jù)臨床特征第八十二頁(yè)，共133頁(yè)。ARDS治療

機(jī)械通氣氧療糖皮質(zhì)激素肺外器官功能支持和營(yíng)養(yǎng)支持合理的補(bǔ)液治療原發(fā)病治療第八十三頁(yè)，共133頁(yè)。呼吸困難處理流程第八十四頁(yè)，共133頁(yè)。休克的發(fā)病機(jī)制

血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件第八十五頁(yè)，共133頁(yè)。休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)

血容量心泵功能障礙血管容量休克第八十六頁(yè)，共133頁(yè)。休克的基本概念各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、失血、感染、心功能障礙、過(guò)敏等）所致的機(jī)體有效循環(huán)血量不足，組織灌流減少，器官功能障礙的綜合征分布性休克低血容量性休克心源性休克梗阻性休克第八十七頁(yè)，共133頁(yè)。休克的發(fā)展過(guò)程和發(fā)病機(jī)制休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期)第八十八頁(yè)，共133頁(yè)。癥狀描述階段----休克綜合征第八十九頁(yè)，共133頁(yè)。休克的診斷休克明確的原因和誘因血壓下降收縮壓<90mmHg

脈壓<20mmHg

原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上組織缺氧和器官功能異常意識(shí)異常；脈搏細(xì)速四肢濕冷；皮膚花紋粘膜蒼白或發(fā)紺尿量<30ml/h或無(wú)尿第九十頁(yè)，共133頁(yè)。體位、吸氧、保暖等血管活性藥物糾正酸堿失衡糖皮質(zhì)激素應(yīng)用監(jiān)測(cè)補(bǔ)充血容量治療原發(fā)病暢通氣道防治DIC防治MODS休克處理原則第九十一頁(yè)，共133頁(yè)?；杳远x昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。第九十二頁(yè)，共133頁(yè)。昏迷分期中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無(wú)明顯變化。對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。第九十三頁(yè)，共133頁(yè)。Glasgow昏迷量表1無(wú)運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語(yǔ)3刺痛時(shí)肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時(shí)躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯(cuò)誤3呼喚睜眼6按吩咐動(dòng)作5回答準(zhǔn)確4自動(dòng)睜眼計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3第九十四頁(yè)，共133頁(yè)。概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見第九十五頁(yè)，共133頁(yè)?；杳缘闹委熢瓌t先救命，后治病第九十六頁(yè)，共133頁(yè)?；杳跃o急處理吸氧呼吸支持維持有效循環(huán)e-SupplychainManagemente-CustomerRelationshipManagement昏迷的緊急處理-????,??????????-????????????????-?????????????-SupplyChain??????????保持呼吸道通暢第九十七頁(yè)，共133頁(yè)。緊急處理癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過(guò)高或過(guò)低的調(diào)控血糖異常緊急處理第九十八頁(yè)，共133頁(yè)?；杳缘牟∫蛑委熌X出血穿刺引流手術(shù)腦梗塞抗凝溶栓活血化瘀營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞抗氧自由基....中毒停止毒物接觸清除未吸收毒物及已吸收毒物有效解毒藥物應(yīng)用血糖、滲透壓異常糾正血糖異常糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂病因及誘因治療......昏迷的病因治療第九十九頁(yè)，共133頁(yè)。快速鑒別致命性心律失常要訣快慢寬窄PR齊第一百頁(yè)，共133頁(yè)。致命性心律失常的識(shí)別及分類心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波群寬窄窄QRS波形心動(dòng)過(guò)速（QRS＜0.12秒）竇性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、附加旁道介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速。（均為室上性）寬QRS波形心動(dòng)過(guò)速（QRS＞0.12秒）室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征（旁路前傳的心動(dòng)過(guò)速）心律規(guī)整有無(wú)QT延長(zhǎng)或預(yù)激綜合征史心動(dòng)過(guò)緩竇緩、竇停阻滯（竇房阻滯、房室阻滯）第一百零一頁(yè)，共133頁(yè)。常見致命性心律失常ECG室上性心動(dòng)過(guò)速房顫、房撲預(yù)激綜合征室性心動(dòng)過(guò)速：?jiǎn)涡巍⒍嘈问翌?、室撲竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）第一百零二頁(yè)，共133頁(yè)。突發(fā)突止室上性心動(dòng)過(guò)速第一百零三頁(yè)，共133頁(yè)。房顫第一百零四頁(yè)，共133頁(yè)。心房撲動(dòng)第一百零五頁(yè)，共133頁(yè)。室性融合波室性心動(dòng)過(guò)速第一百零六頁(yè)，共133頁(yè)。RonTRonT尖端扭轉(zhuǎn)型室速第一百零七頁(yè)，共133頁(yè)。心律失常處理原則心律失常處理原則BECDA處理治療矛盾糾正心律失常識(shí)別與糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙基礎(chǔ)疾病與誘因治療衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比第一百零八頁(yè)，共133頁(yè)。致命性心律失常緊急處理首先要確認(rèn)的情況有無(wú)癥狀：急性意識(shí)改變、進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變：血壓下降臨床其它情況：各臟器疾病原則挽救生命改善癥狀去除病因第一百零九頁(yè)，共133頁(yè)。對(duì)已引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的

致命性心律失常的緊急處理心動(dòng)過(guò)速：電復(fù)律和/或胸外按壓＋藥物心動(dòng)過(guò)緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏＋藥物（阿托品、腎上腺素、多巴胺等）第一百一十頁(yè)，共133頁(yè)。心動(dòng)過(guò)速的電轉(zhuǎn)復(fù)治療原則：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量電復(fù)律非同步高能量電復(fù)律第一百一十一頁(yè)，共133頁(yè)。同步低能量電復(fù)律電擊點(diǎn)落在QRS波群出現(xiàn)時(shí)，可預(yù)防電流落在“易損期”（相對(duì)不應(yīng)期）可用于以下心律失常（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）初始電量（單相）折返性室上性心動(dòng)過(guò)速：50－100J心房撲動(dòng)：50－100J心房顫動(dòng)：100－200J單形性室性心動(dòng)過(guò)速：100J第一百一十二頁(yè)，共133頁(yè)。非同步高能量電復(fù)律可用于以下心律失常多形性室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)無(wú)脈室速初始電量：?jiǎn)蜗嗖ǎ?60J雙相波：120J～200J（如果不知道多大安全除顫能量，則首選用200J）第一百一十三頁(yè)，共133頁(yè)。治療心動(dòng)過(guò)速常用藥物（I類）心律平：70mg稀釋后靜推（5min），10－20分鐘后無(wú)效可重復(fù)1－2次主要用于房顫、房撲、預(yù)激綜合征有嚴(yán)重心力衰竭者禁用第一百一十四頁(yè)，共133頁(yè)。治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物（I類）利多卡因二線藥物，當(dāng)胺碘酮無(wú)效時(shí)輔助用于室性心動(dòng)過(guò)速或室顫用法：沖擊量：，5－10分鐘靜推，維持量：1-4mg/min，總量不超過(guò)3mg/kg。中毒反應(yīng)：語(yǔ)言不清、意識(shí)改變、肌肉抽動(dòng)、眩暈、心動(dòng)過(guò)緩第一百一十五頁(yè)，共133頁(yè)。治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物（II類）受體阻滯劑：倍他樂克：5mg，3分鐘靜脈推完；如有必要可每間隔5分鐘給藥一次，直至總量達(dá)15mg艾司洛爾：0.5mg/kg稀釋后靜推1分鐘，5分鐘后可重復(fù)一次，維持量mg/kg/min用于室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴患者（定義：24小時(shí)內(nèi)超過(guò)2次室速發(fā)作；發(fā)作時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)；多見于器質(zhì)性心臟病），單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮靜脈注射用于伴竇性心動(dòng)過(guò)緩的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，與起搏器聯(lián)合治療第一百一十六頁(yè)，共133頁(yè)。治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物（III類）胺碘酮可用于窄或?qū)扱RS波形心動(dòng)過(guò)速（室上性或室性心動(dòng)過(guò)速）可用于房顫伴預(yù)激綜合征可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)速（包括心力衰竭）不能用于長(zhǎng)QT間期引發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速副作用：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、肝損害用法：150-300mg入20－30ml生理鹽水或葡萄糖液中10分鐘推完，必要時(shí)，3-5分鐘后可重復(fù)150mg；維持劑量1mg/min持續(xù)6小時(shí)靜點(diǎn)，再減至0.5mg/min靜點(diǎn)，最大劑量＜2.2克/日第一百一十七頁(yè)，共133頁(yè)。治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物鎂劑推薦用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速給藥方法：負(fù)荷量：硫酸鎂1－2克入50－100ml液中，5－60分鐘點(diǎn)滴或推注副作用：快速給藥可能導(dǎo)致低血壓和心臟停搏第一百一十八頁(yè)，共133頁(yè)。室上速伴差傳腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、洋地黃胺碘酮、心律平房顫、房撲伴L(zhǎng)GL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲伴預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室速、室顫、室撲胺碘酮、利多卡因、鎂劑窄寬齊不齊心動(dòng)過(guò)速分類及藥物處理第一百一十九頁(yè)，共133頁(yè)。室上速伴差傳預(yù)激綜合征同步100-200J或非同步360J（性質(zhì)不清）室上速LGL型預(yù)激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴或不伴L(zhǎng)GL型預(yù)激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴預(yù)激室速、室顫、室撲非同步360J窄寬齊