《急性中毒處理》

急性中毒處理北京市垂楊柳醫(yī)院盧世琪.定義：急性中毒是指在短時(shí)間內(nèi)大量毒物作用于人體所發(fā)生的病變。急性中毒系內(nèi)科急診，發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重。變化迅速，如不及時(shí)搶救，常危及生命，因此，診斷和治療必須及時(shí)準(zhǔn)確。.搶救步驟迅速確定診斷，估計(jì)中毒程度。迅速排除尚未吸收的毒素。對(duì)已吸收的毒物，迅速解毒。積極支持治療。.確立診斷有的急性中毒，通過(guò)陪伴人敘述病史，診斷已經(jīng)能夠成立。而有的則必須進(jìn)一步探索，以取得確切證據(jù)。病史詢問(wèn)應(yīng)包括：起病經(jīng)過(guò)、健康狀況、工種以及飲食、特殊體征以及排泄物形狀等，結(jié)合病史綜合分析。.消化系統(tǒng)：腹痛伴反復(fù)嘔吐：金屬、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、藥物（阿司匹林）中毒，食物中毒，有機(jī)磷、乙醇、毒蕈中毒，流涎：有機(jī)磷農(nóng)藥。.精神系統(tǒng)：驚厥：中樞興奮劑：士的寧、樟腦中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥。癱瘓：一氧化碳中毒，肉毒中毒。.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難：亞硝酸鹽、一氧化碳中毒。呼吸緩慢：安眠藥、嗎啡。肺水腫：有機(jī)磷農(nóng)藥、安妥中毒。.循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速：阿托品、顛茄、乙醇。心動(dòng)過(guò)緩：洋地黃、奎寧、毒蕈中毒、

Β-R阻滯劑.皮膚粘膜：

潮紅：阿托品、顛茄、乙醇。櫻桃紅：一氧化碳中毒。發(fā)紺：亞硝酸鹽、氰化物。.瞳孔：擴(kuò)大：可卡因、阿托品、乙醇、麻黃堿、

肉毒毒素?？s?。河袡C(jī)磷、嗎啡、巴比妥類。.在診察的同時(shí)，應(yīng)盡早選擇性采集標(biāo)本，例如：嘔吐物或泄物、血、尿、唾液及剩余毒物，并送作鑒定。.危重的病例深度昏迷高血壓或血液偏低高熱或體溫過(guò)低呼吸功能衰竭肺水腫吸入性肺炎心律失常精神激動(dòng)癲癇發(fā)作抗膽堿能綜合癥少尿或腎功能衰竭.排除毒物：經(jīng)呼吸道吸入有毒氣體（氯氣、一氧化碳等），應(yīng)立即撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，加強(qiáng)通風(fēng)，積極吸氧，以排除呼吸道內(nèi)殘留毒氣。經(jīng)皮膚吸收（有機(jī)磷農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)藥中毒等），應(yīng)立即脫去污染衣服，用大量微溫水沖洗皮膚，特別注意毛發(fā)、指甲部位。.排除毒物：經(jīng)眼睛吸收，必須立即用清水沖洗，至少5分鐘，并滴入相應(yīng)中和劑，如堿性毒物用3%硼酸液等。經(jīng)口腔攝入，排毒最直接方法為催吐及洗胃。.催吐：對(duì)神志清醒患者，最簡(jiǎn)單的方法是用壓舌板等刺激咽后壁以催吐。如因食物過(guò)稠不易吐出時(shí)，可囑病人先喝適量溫清水或鹽水，再促使嘔吐。如此反復(fù)，直至吐出液體變清為止。服腐蝕性毒物及驚厥未控制者，不宜催吐。.洗胃：催吐無(wú)效，患者神志清醒，毒物系水溶性，洗胃最為適宜?；颊呷∽?，危重病人取半坐位，頭偏向一側(cè)。正確掌握洗胃技術(shù)，密切觀察患者反應(yīng)，防止窒息或胃內(nèi)容物反流入肺內(nèi)。每次灌洗量為300~400ml（神志不清者可減少為100~300ml）。胃內(nèi)容物盡量抽盡，反復(fù)灌洗，直至洗出胃液清晰為止。一般成人共需洗胃液5~10L，灌洗液需稍加溫，近37℃,防止洗胃后體溫過(guò)低及水中毒，否則患者可突然發(fā)生陣攣性抽搐。洗胃過(guò)程中，萬(wàn)一病人發(fā)生驚厥或窒息，應(yīng)立即終止操作。應(yīng)在催吐或洗胃后盡快給患者硫酸鈉15g或硫酸鎂，以加速毒物從腸道排出。.洗胃禁忌癥：深度昏迷估計(jì)服毒時(shí)間已經(jīng)超過(guò)4小時(shí)以上強(qiáng)腐蝕劑中毒揮發(fā)性烴類化合物休克患者血壓尚未糾正者.導(dǎo)瀉及灌腸導(dǎo)瀉及灌腸，可使已進(jìn)入腸道毒物盡速排出。禁忌癥：腐蝕性毒物或患者極度虛弱。灌腸適用于毒物已服食數(shù)小時(shí)，而導(dǎo)瀉尚未發(fā)生作用者，對(duì)抑制腸蠕動(dòng)的毒物：如巴比妥和嗎啡類，及重金屬等所致中毒，灌腸尤為必要。.利尿排毒：利尿是加速毒物排泄的重要措施有以下幾種方法：積極補(bǔ)液重碳酸鈉與利尿劑合用應(yīng)用維生素C或氯化銨.積極補(bǔ)液是促使毒物排泄的最簡(jiǎn)單措施?？赏瑫r(shí)靜脈注射速尿20~40mg，經(jīng)補(bǔ)液與利尿劑后，水溶性、與蛋白結(jié)合力弱的化合物（如苯巴比妥、眠爾通、苯丙胺及鋰鹽）很容易從體內(nèi)排出。.重碳酸鈉與利尿劑合用可堿化尿液（ph8），使有些化合物（如巴比妥酸鹽、水楊酸鹽及異煙肼等）離子化而不易在腎小管內(nèi)重吸收。.應(yīng)用維生素C或氯化銨應(yīng)用維生素C8g/天，使尿液ph<5，或氯化銨2.75mEq/kg每6小時(shí)口服或靜滴，使體內(nèi)酸化，促使有些毒物（如苯丙胺等）加速排出。.血液凈化治療：適應(yīng)癥：毒物或其代謝產(chǎn)物能被透析出體外者估計(jì)中毒劑量大，預(yù)后嚴(yán)重發(fā)生急性腎功能衰竭者，應(yīng)爭(zhēng)取在中毒后8~15小時(shí)內(nèi)采用，療效較佳。.血液凈化治療：相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重心功能不全有嚴(yán)重貧血或出血高血壓患者收縮血壓超過(guò)29.3kPa(220mmHg)..血液凈化治療：常用方法：血液透析：用透析器進(jìn)行透析或過(guò)濾，適用于水溶性，不與白蛋白或其成分結(jié)合的毒物。脂溶性毒物透析效果較差。血液灌流：是將血液在體外直接流經(jīng)活性炭、樹(shù)脂、氧化淀粉等吸附劑，以達(dá)到凈化血液的目的。適用于脂溶性或與蛋白結(jié)合的毒物。血漿置換術(shù)：利用紅細(xì)胞分離劑，換出患者血漿的60~70%并代以新鮮血漿，以達(dá)到血液凈化的目的。此法較安全，但需設(shè)備和技術(shù)。.特效解毒劑苯二氮卓類（安定類）中毒：安易醒酒精、嗎啡類中毒：納洛酮安眠藥=巴比妥中毒：美解眠巴比妥中毒：印防己毒素蛇咬傷：蛇傷解毒藥、南通蛇藥片、群生蛇藥片阿托品中毒：水楊酸毒扁豆堿曼陀羅中毒：毛果云香堿有機(jī)磷中毒：解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷甲醇中毒：乙醇.特效解毒劑氯化物中毒：亞硝酸異戊酯一氧化碳中毒：0.1%普魯卡因高鐵血紅蛋白血癥：美藍(lán)（高鐵血紅蛋白血癥常見(jiàn)于亞硝酸鹽、氫化物、硝基化合物及持久性染發(fā)劑中毒）鋇中毒：硫酸鈉鉈中毒：普魯士藍(lán)汞、銅中毒：青霉胺砷中毒：二巰基黃酸鈉鉛、錳、銅、鈷、鉻、鎳中毒：依地酸二鈉.支持療法：

很多毒物迄今為止尚無(wú)有效拮抗劑和特異解毒劑，搶救措施主要依靠及早排毒及積極的支持療法。.高壓氧治療：在超過(guò)101.33kPa（一個(gè)大氣壓）的環(huán)境下，吸純氧，稱為高壓氧治療。高壓氧治療的基本原理在于提高血氧張力，增加血氧含量，從而提高組織內(nèi)氧的彌散和有效彌散距離。.高壓氧治療：適應(yīng)癥：急性一氧化碳中毒，以加速碳氧血紅蛋白離解和清除，具有解毒和支持治療法的雙重作用。急性硫化氫、氫化物中毒，糾正缺氧，改善腦水腫。急性中毒性腦?。阂岳酶邏貉踉诮M織中彌散，加強(qiáng)腦部氧作用，又可使血管收縮，有利于腦水腫消退。急性刺激性氣體中毒所致肺水腫。.腎上腺皮質(zhì)激素：增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力，改善毛細(xì)血管通透性，減少液體滲出，抑制垂體后葉分泌抗利尿激素，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率。治療原則：早期、足量、短程應(yīng)用。常用的有：地塞米松20~601mg/d或氫化可的松琥珀酸鈉200~600mg/d加入5%葡萄糖內(nèi)靜點(diǎn)。.其他對(duì)癥支持治療：低血壓心律失常心搏驟停、阿斯綜合癥急性呼吸衰竭中毒性腦病抗膽堿能綜合癥高熱急性腎功能衰竭.急性有機(jī)磷中毒

.分類：劇毒類：內(nèi)吸磷（1059）對(duì)硫磷（1605）高毒類：敵敵畏、甲基對(duì)硫磷、甲胺磷中毒類：樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲(chóng)低毒類：馬拉硫磷.有機(jī)磷進(jìn)入人體的途徑呼吸道消化道皮膚粘膜.中毒機(jī)理

有機(jī)磷抑制膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，有機(jī)磷與人體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化的膽堿酯酶，喪失了對(duì)乙酰膽堿的分解作用，使膽堿酯酶失活，出現(xiàn)一系列的中毒癥狀。.

臨床表現(xiàn)：

毒蕈堿（M樣）樣癥狀煙堿樣（N樣）癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.毒蕈堿（M樣）樣癥狀:

惡心、嘔吐、腹痛、多汗流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心率減慢、瞳孔縮小、支氣管分泌物增多、呼吸困難、嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。膽堿脂酶活性50%—70%.煙堿樣（N樣）癥狀:

肌束震顫，全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。呼吸肌力減弱。甚至呼吸肌麻痹,血壓升高，心率加快，心律失常。膽堿脂酶活性30%—50%.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

頭暈、頭痛、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、抽搐，意識(shí)不清、語(yǔ)言障礙、大小便失禁、昏迷。膽堿脂酶活性<30%.中間綜合癥部分有機(jī)磷農(nóng)藥有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用，它出現(xiàn)于急性膽堿能危象之后，遲發(fā)性神經(jīng)病之前。稱為中間綜合癥。突出表現(xiàn)為：肌無(wú)力、不能抬頭、肩外展、髖屈曲困難、睜眼困難、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、聲音嘶啞、吞咽困難等。.中毒程度:

輕度：毒蕈堿樣癥狀膽堿脂酶活性70%—50%中度：煙堿樣癥狀膽堿脂酶活性50%—30%重度：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀膽堿脂酶活性<30%.治療：

1、防止毒物繼續(xù)侵入人體促毒物排出洗胃：徹底洗胃可用清水或2%碳酸氫鈉溶液反復(fù)洗胃。導(dǎo)瀉：50%硫酸鎂溶液利尿:速尿.2、解毒劑：

阿托品針對(duì)毒蕈堿樣癥狀，解除平滑肌痙攣。早期足量,盡快在3—6小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化阿托品化：瞳孔逐漸由小變大，顏面潮紅，皮膚干燥，譫妄，抽搐、昏迷，呼吸系統(tǒng)肌麻痹阿托品中毒:拮抗劑：水楊酸毒扁豆堿.

3、膽堿脂酶復(fù)活劑：針對(duì)煙堿樣癥狀:

解磷啶.24小時(shí)內(nèi)可用4—6g最大量8g4、對(duì)癥：防治并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、吸入性肺炎、呼吸系統(tǒng)抑制、心臟驟停。必要時(shí)可采用血漿置換、血液灌流。

.一氧化碳中毒

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、接觸史2、血中碳氧血紅蛋白陽(yáng)性

.一氧化碳中毒

治療：1、脫離中毒環(huán)境2、氧療：100%純氧高壓氧3、腦水腫：氫化可的松200—400mg

地塞米松10—30mg加入20%甘露醇

250ml中靜滴4、改善腦組織代謝胞二磷膽堿400—600mg靜滴

ATP，COA，VitC靜滴.

亞硝酸鹽食物中毒診斷要點(diǎn)：