抗心力衰竭的治療監(jiān)測(cè)

抗心力衰竭的治療監(jiān)測(cè)第1頁(yè)/共23頁(yè)2.不良反應(yīng)處理1）電解質(zhì)丟失引起低鉀血癥、低鎂血癥、從而誘發(fā)心律紊亂，需及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽，合用ACEI或醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯，能一定程度上預(yù)防鉀、鎂的丟失，但需要監(jiān)護(hù)血電解質(zhì)2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），其長(zhǎng)期處于激活狀態(tài)會(huì)促進(jìn)疾病緊張3）低血壓和氮質(zhì)血癥有兩者而無(wú)液體潴留，應(yīng)減小利尿劑劑量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭惡化而出現(xiàn)低血壓和膽汁血癥，此時(shí)患者需繼續(xù)服用利尿藥，并短期使用能增加腎灌注藥物如多巴胺或多巴酚丁胺第2頁(yè)/共23頁(yè)3.聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)①利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用，即使心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀況問(wèn)的，也不能僅用利尿劑單一治療②與ACEI合用時(shí)應(yīng)注意ACEI的不良反應(yīng)③與β受體阻斷劑合用時(shí)贏注意密切監(jiān)測(cè)液體潴留和心力衰竭惡化情況④醛固酮系統(tǒng)阻斷劑適用于中、重度心力衰竭，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能和可能發(fā)生的高血鉀癥⑤每日測(cè)定體重以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留⑥注意調(diào)整生活方式，限制鈉鹽攝入⑦心力衰竭患者癥狀急性加重時(shí)，長(zhǎng)發(fā)生水鈉潴留，贏加強(qiáng)利尿劑治療第3頁(yè)/共23頁(yè)二、強(qiáng)心苷現(xiàn)在僅有地高辛在廣泛使用，最先推薦在并發(fā)房顫的心衰患者中使用地高辛，或者在那些使用了ACEI和β受體阻斷劑治療無(wú)效的竇性心衰患者中使用不同地高辛制劑的生物利用度不同，當(dāng)患者在劑型轉(zhuǎn)換時(shí)，注意劑量要隨之調(diào)整，此外藥物的治療期間需要TDM應(yīng)用地高辛?xí)r注意劑量和改變其分布的因素，主要不良反應(yīng)包括心律失常，胃腸道癥狀（厭食、惡心），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（視覺障礙，定向障礙和意識(shí)錯(cuò)亂）。明顯的洋地黃中毒時(shí)血清濃度常大于2ng/ml。血藥濃度較低時(shí)也可能出現(xiàn)中毒，尤其在低血鉀、低血鎂或甲狀腺功能減退時(shí)。同時(shí)應(yīng)用紅霉素、琥乙紅霉素、伊曲康唑、環(huán)孢素、維拉帕米、奎尼丁時(shí)地高辛血藥濃度增加，增加洋地黃中毒的可能，使用此類藥物要減少地高辛的劑量。某些地高辛抗體與螺內(nèi)酯第4頁(yè)/共23頁(yè)抗心律失常藥的治療監(jiān)護(hù)一、用藥原則選擇藥物考慮三方面：①是否需要用藥；②選擇何種藥物其危險(xiǎn)/效益比最小；③首選藥物還是非藥物治療治療原則：①在抗心律失常治療中某一藥物尚有療效，則應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥；②避免同時(shí)應(yīng)用同一類藥物；③避免同時(shí)應(yīng)用作用或副作用相似的藥物；④聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)減少各藥的劑量1）室上性快速心律失常首選β受體阻斷劑，其次可選用維拉帕米或地爾硫卓2）房性心動(dòng)過(guò)速①治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因；②可選用毛花苷丙、β受體阻斷劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜注；③對(duì)反復(fù)發(fā)作的房速?？蛇x用不良反應(yīng)少的β受體阻斷劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑合用。對(duì)冠心病患者，選用β受體阻斷劑、胺碘酮或索他洛爾。對(duì)心力衰竭患者，可考慮首選胺碘酮；④對(duì)特發(fā)性房速，贏首選射頻消融治療，無(wú)效者可口服胺碘酮第5頁(yè)/共23頁(yè)3）室上性心動(dòng)過(guò)速藥物治療可選用：①維拉帕米靜注；②普羅帕酮緩慢靜脈注射。如室上性心動(dòng)過(guò)速終止則立即停止給藥。③腺苷或三磷酸腺苷快速靜注，往往在10-40s內(nèi)可終止心動(dòng)過(guò)速。4）房顫和房撲的治療有三種方法：①降低心室反應(yīng)常用房室結(jié)阻滯藥如洋地黃、維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻斷劑；②恢復(fù)和維持正常心率可使用奎尼丁、氟卡尼或胺碘酮；③如果患者確實(shí)無(wú)癥狀可不必治療5）房顫、血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防：風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫，尤其是經(jīng)過(guò)置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞。第6頁(yè)/共23頁(yè)二、治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.注意抗心律失常藥所引起的心律失常2.重視其他非心臟性的AR①胺碘酮很少引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，但其導(dǎo)致的器官毒性作用最明顯；②肺損害時(shí)胺碘酮最重要的AR；③胺碘酮高度親脂性，沉積于肝臟、脂肪組織和細(xì)胞膜，大多毒性與此有關(guān)。長(zhǎng)期使用使得皮膚對(duì)光線過(guò)敏，患者皮膚變藍(lán)灰色；④負(fù)荷劑量下，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀3.血藥濃度的監(jiān)測(cè)4.注意抗心律失常藥的藥物相互作用第7頁(yè)/共23頁(yè)第8頁(yè)/共23頁(yè)抗癲癇藥的治療監(jiān)護(hù)一、用藥原則1.單藥治療與多藥治療相比，首選單藥治療，起始用藥選擇單藥治療。逐漸增加劑量直到控制發(fā)作或藥物的副作用無(wú)法耐受2.如第一種藥物治療失敗的，傾向于選擇第二種一線抗癲癇藥作為替代，而不是增加新的藥物。如連續(xù)使用兩種耐受性良好的抗癲癇藥都未能控制發(fā)作，則在臨床角度認(rèn)定為難治性癲癇3.遇到難治性癲癇需要多藥聯(lián)合治療時(shí)在可能的情況下應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類和地西泮4.聯(lián)合治療贏選擇作用機(jī)制和模式不同的藥物，降低AR疊加的風(fēng)險(xiǎn)5.許多抗癲癇藥物通過(guò)復(fù)雜的機(jī)制產(chǎn)生相互作用，因此在聯(lián)合用藥時(shí)要調(diào)整劑量使各藥物達(dá)到有效血藥濃度；多藥聯(lián)合治療需要做TDM6.如聯(lián)合用藥仍不能產(chǎn)生滿意療效，則應(yīng)權(quán)衡發(fā)作和藥物AR，選擇是二者達(dá)到最佳平衡的治療方案繼續(xù)用藥第9頁(yè)/共23頁(yè)第10頁(yè)/共23頁(yè)二、治療監(jiān)護(hù)1.抗癲癇藥的選擇和轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)抗癲癇藥物卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉和丙戊酸使用最廣泛。治療強(qiáng)直陣攣發(fā)作和部分發(fā)作的苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平對(duì)失神發(fā)作無(wú)效，甚至加重癲癇發(fā)作。失神發(fā)作最好的治療藥物有乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺，而加巴噴丁和噻加賓無(wú)效?；颊呗?lián)合有失神發(fā)作和其他類型的全身或部分發(fā)作，丙戊酸為首選藥物；如丙戊酸無(wú)效，則轉(zhuǎn)換為乙琥胺與其他藥物聯(lián)合治療。傳統(tǒng)治療強(qiáng)直陣攣發(fā)作的藥物是苯妥英或苯巴比妥，而卡馬西平和丙戊酸由于和前兩者效果相當(dāng)且AR更少現(xiàn)在使用的越來(lái)越多。丙戊酸一般認(rèn)為是治療失張發(fā)作和青少年肌陣攣發(fā)作的首選藥物，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺則可作為替代者。新一代藥物拉莫三嗪和奧卡西平得到FDA的批準(zhǔn)用于癲癇部分發(fā)作的單一治療用藥。第11頁(yè)/共23頁(yè)2.監(jiān)測(cè)常見的不良反應(yīng)長(zhǎng)期的AR為骨化癥和骨質(zhì)疏松：苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平和丙戊酸等干擾維生素D的代謝，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患者有骨特異性堿性磷酸酶升高和血清鈣濃度、骨化三醇濃度降低。治療期間注意補(bǔ)充維生素D和鈣3.妊娠婦女服藥其致畸機(jī)制：①葉酸缺乏；②阻斷離子通道；③導(dǎo)致神經(jīng)元退行性變。4.重視藥物相互作用①肝酶誘導(dǎo)作用卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等聯(lián)合用藥藥效降低；②肝酶抑制中用：丙戊酸具有抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延遲，導(dǎo)致潛在毒性；③蛋白結(jié)合置換作用丙戊酸鈉與苯妥英鈉聯(lián)合用藥，苯妥英鈉被置換為游離形式，在較低劑量下出現(xiàn)療效和毒性；④藥效學(xué)的相互作用拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依懶性鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加第12頁(yè)/共23頁(yè)第13頁(yè)/共23頁(yè)5.血藥濃度監(jiān)測(cè)見表6-96.對(duì)患者依從性及宣教評(píng)估依從性不好是抗癲癇藥物治療失敗的常見原因，規(guī)范化治療很有必要。第14頁(yè)/共23頁(yè)免疫抑制劑的治療監(jiān)護(hù)一、環(huán)孢素治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.使用時(shí)的注意事項(xiàng)①嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，禁忌自行調(diào)整用藥劑量；②藥品儲(chǔ)存在15-30℃室溫，禁忌冷凍；③定時(shí)服藥，養(yǎng)成良好的習(xí)慣；④環(huán)孢素可經(jīng)乳汁排泄，接受治療的哺乳期婦女不應(yīng)哺乳；⑤過(guò)敏體質(zhì)禁用；⑥環(huán)孢素有不同的劑型，不同的廠家，各藥在同一患者體內(nèi)生物利用度不盡相同，故改換不同劑型、廠家的藥物時(shí)一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥2.注意環(huán)孢素的治療藥物濃度監(jiān)測(cè)3.注意肝腎功能不全患者藥物劑量的調(diào)整4關(guān)注不良反應(yīng)①腎毒性；②肝臟毒性；③高血壓；④硝苯地平可引起牙齦增生，改型患者禁用藥物；⑤高尿酸血癥可致痛風(fēng)惡化和高膽固醇血癥；⑥與糖皮質(zhì)激素合用導(dǎo)致糖尿??；⑦震顫、多毛癥、高脂血癥、高鉀血癥第15頁(yè)/共23頁(yè)5.注意藥物相互作用特別是影響CYP3A4的藥物，可影響環(huán)孢素的血藥濃度①升高血藥濃度的藥物：鈣通道阻滯劑（地爾硫卓、尼卡地平、維拉帕米）、抗真菌藥物（氟康唑、酮康唑、伊曲康唑）、抗菌藥（紅霉素、交沙霉素）、糖皮質(zhì)居素（甲潑尼龍）額西咪替丁等；②降低血藥濃度的藥物：抗菌藥（利福平和萘夫西林）、抗驚厥藥（苯巴比妥、苯妥英鈉）和其他藥物（奧曲肽、噻氯匹定）6.堅(jiān)持復(fù)診第16頁(yè)/共23頁(yè)二、他克莫司治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)作用機(jī)制與環(huán)孢素相同，抑制鈣磷酸酶而抑制T細(xì)胞的活化，與環(huán)孢素相比，具有如下特點(diǎn)：①免疫抑制作用較強(qiáng)，對(duì)已發(fā)生排異反應(yīng)的抑制作用比環(huán)孢素好；②可減少肝腎移植受體的慢性排斥反應(yīng)；③細(xì)菌和真菌感染率較環(huán)孢素低。1.進(jìn)食中等程度的脂肪餐后在給藥，其口服生物利用度下降。與食物一同服用藥效降低。因此服藥前后1h禁食，同時(shí)一定按照醫(yī)囑時(shí)間準(zhǔn)備給藥2.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血藥濃度①定時(shí)給藥，養(yǎng)成良好的定時(shí)給藥習(xí)慣；②妊娠期間禁用，哺乳期用藥不哺乳；③對(duì)兒童患者，通常需要成人劑量的1.5-2倍才能達(dá)到與成人相同的血藥濃度3.注意他克莫司的治療藥物濃度監(jiān)測(cè)個(gè)體化，?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥第17頁(yè)/共23頁(yè)4.注意肝腎功能不全患者的藥物劑量的調(diào)整5.重視藥品AR的監(jiān)測(cè)①震顫的發(fā)生率高于環(huán)孢素；②與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，導(dǎo)致腎移植術(shù)后糖代謝紊亂的發(fā)生率高于環(huán)孢素；感染發(fā)生率及對(duì)血壓、血脂的影響弱于環(huán)孢素；③出現(xiàn)視覺及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的患者，不得駕車或操作機(jī)器。飲酒加重。④其他不良反應(yīng)有胃腸道不適、神經(jīng)毒性、高血鉀等5.關(guān)注藥物的相互作用①本品為強(qiáng)效藥酶抑制劑，兒科抑制環(huán)孢素代謝，使其血藥濃度升高，增加腎毒性，因此不推薦本品與環(huán)孢素聯(lián)合應(yīng)用，且患者由原來(lái)環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為本品時(shí)至少間隔24h；②避免與腎毒性藥物如兩性霉素B、氨基糖苷類抗生素以及復(fù)方磺胺甲惡唑等合用第18頁(yè)/共23頁(yè)抗腫瘤藥物的治療監(jiān)測(cè)一、用藥原則與其他治療藥物相比，抗腫瘤藥的治療指數(shù)小且毒副作用強(qiáng)。在臨床上聯(lián)合用藥會(huì)更有效。具有較大的個(gè)人差異性。二、治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.蒽醌類抗生素柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、伊達(dá)比星和米托蒽醌。結(jié)構(gòu)式僅有微小差異，臨床作用具有較大差異。柔紅霉素和伊達(dá)比星主要用于急性白血病，多柔比星和表柔比星對(duì)人類實(shí)體瘤有廣泛活性。柔紅霉素、多柔比星、表柔比星和伊達(dá)比星通常靜脈給藥，防止藥液外漏引起嚴(yán)重的局部腐蝕作用；易引起兩種類型心肌?。孩偌毙孕停禾卣鳛楫惓５男碾妶D改變，包括ST和T波改變和心律失常；②慢性的、累積的劑量相關(guān)毒性，表現(xiàn)為充血性心力衰竭第19頁(yè)/共23頁(yè)博來(lái)霉素和平陽(yáng)霉素致肺纖維化最常見，老年人，肺功能差，慢性肺部疾病或者肺部放療過(guò)度的患者，應(yīng)慎用或禁用此類藥物；博來(lái)霉素的累積劑量限制在300mg/m2以下；出現(xiàn)肺毒性藥立即停藥病對(duì)癥處理，使用激素和抗生素，吸氧時(shí)勿高濃度。2.抗代謝藥分為：①葉酸類藥物，主要有甲氨蝶呤和培美曲塞；②嘧啶類似物，其中鹵代嘧啶類包括氟尿嘧啶、碘苷和卡培他濱等；③胞嘧啶類似物，主要有阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他濱；④嘌呤類似物主要有巰嘌呤、硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤、噴斯他丁、氟達(dá)拉濱和克拉屈濱抗葉酸藥物主要毒性作用是詳細(xì)骨髓和腸上皮?；颊叨加邪l(fā)生自發(fā)性出血或危及生命感染的危險(xiǎn)，需要預(yù)防性補(bǔ)充血小板，如發(fā)熱，還需使用廣譜抗生素第20頁(yè)/共23頁(yè)3.植物來(lái)源生物堿包括：①長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿和長(zhǎng)春瑞濱；②尖杉生物堿，主要有三尖杉酯堿和高三尖杉酯堿；③喜樹堿類，主要有喜樹堿、羥喜樹堿、拓?fù)涮婵岛鸵亮⑻婵档取ｉL(zhǎng)春堿類不同藥物的臨床作用不同。三藥相比長(zhǎng)春堿的優(yōu)點(diǎn)在于神經(jīng)毒性小，長(zhǎng)春新堿對(duì)骨髓的抑制作用小，而長(zhǎng)春瑞濱有輕度神經(jīng)毒性和骨髓抑制，毒性居中。三尖杉酯堿主要用于急性粒細(xì)胞白血病，也可用于急性單核細(xì)胞白血病及慢性粒細(xì)胞白血病等治療；喜樹堿類主要用于胃癌、腸癌、直腸癌、肝癌、頭頸部癌、卵巢癌、肺癌及急、慢性粒細(xì)胞白血病的治療；紫杉醇的過(guò)敏反應(yīng)時(shí)其主要毒性，最常見于第一次接觸藥物時(shí)發(fā)生。在用藥前給予抗組胺藥、地塞米松，同時(shí)給予苯海拉明、西咪替丁虎撲雷尼替丁靜注。其注射必須使用聚丙烯輸液器，因?yàn)樽仙即嫉馁x形劑與聚氯乙烯相互作用而影響安全第21頁(yè)/共23頁(yè)4.鉑類化合物抗腫瘤藥此類藥物具有廣泛的抗癌活性，已成為睪丸癌、卵巢癌，以及頭、頸、膀胱、