抗心力衰竭的治療監(jiān)測

抗心力衰竭的治療監(jiān)測第1頁/共23頁2.不良反應(yīng)處理1）電解質(zhì)丟失引起低鉀血癥、低鎂血癥、從而誘發(fā)心律紊亂，需及時補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽，合用ACEI或醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯，能一定程度上預(yù)防鉀、鎂的丟失，但需要監(jiān)護(hù)血電解質(zhì)2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），其長期處于激活狀態(tài)會促進(jìn)疾病緊張3）低血壓和氮質(zhì)血癥有兩者而無液體潴留，應(yīng)減小利尿劑劑量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭惡化而出現(xiàn)低血壓和膽汁血癥，此時患者需繼續(xù)服用利尿藥，并短期使用能增加腎灌注藥物如多巴胺或多巴酚丁胺第2頁/共23頁3.聯(lián)合用藥注意事項①利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用，即使心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀況問的，也不能僅用利尿劑單一治療②與ACEI合用時應(yīng)注意ACEI的不良反應(yīng)③與β受體阻斷劑合用時贏注意密切監(jiān)測液體潴留和心力衰竭惡化情況④醛固酮系統(tǒng)阻斷劑適用于中、重度心力衰竭，應(yīng)密切監(jiān)測腎功能和可能發(fā)生的高血鉀癥⑤每日測定體重以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留⑥注意調(diào)整生活方式，限制鈉鹽攝入⑦心力衰竭患者癥狀急性加重時，長發(fā)生水鈉潴留，贏加強(qiáng)利尿劑治療第3頁/共23頁二、強(qiáng)心苷現(xiàn)在僅有地高辛在廣泛使用，最先推薦在并發(fā)房顫的心衰患者中使用地高辛，或者在那些使用了ACEI和β受體阻斷劑治療無效的竇性心衰患者中使用不同地高辛制劑的生物利用度不同，當(dāng)患者在劑型轉(zhuǎn)換時，注意劑量要隨之調(diào)整，此外藥物的治療期間需要TDM應(yīng)用地高辛?xí)r注意劑量和改變其分布的因素，主要不良反應(yīng)包括心律失常，胃腸道癥狀（厭食、惡心），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（視覺障礙，定向障礙和意識錯亂）。明顯的洋地黃中毒時血清濃度常大于2ng/ml。血藥濃度較低時也可能出現(xiàn)中毒，尤其在低血鉀、低血鎂或甲狀腺功能減退時。同時應(yīng)用紅霉素、琥乙紅霉素、伊曲康唑、環(huán)孢素、維拉帕米、奎尼丁時地高辛血藥濃度增加，增加洋地黃中毒的可能，使用此類藥物要減少地高辛的劑量。某些地高辛抗體與螺內(nèi)酯第4頁/共23頁抗心律失常藥的治療監(jiān)護(hù)一、用藥原則選擇藥物考慮三方面：①是否需要用藥；②選擇何種藥物其危險/效益比最??；③首選藥物還是非藥物治療治療原則：①在抗心律失常治療中某一藥物尚有療效，則應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥；②避免同時應(yīng)用同一類藥物；③避免同時應(yīng)用作用或副作用相似的藥物；④聯(lián)合用藥時應(yīng)減少各藥的劑量1）室上性快速心律失常首選β受體阻斷劑，其次可選用維拉帕米或地爾硫卓2）房性心動過速①治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因；②可選用毛花苷丙、β受體阻斷劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜注；③對反復(fù)發(fā)作的房速?？蛇x用不良反應(yīng)少的β受體阻斷劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑合用。對冠心病患者，選用β受體阻斷劑、胺碘酮或索他洛爾。對心力衰竭患者，可考慮首選胺碘酮；④對特發(fā)性房速，贏首選射頻消融治療，無效者可口服胺碘酮第5頁/共23頁3）室上性心動過速藥物治療可選用：①維拉帕米靜注；②普羅帕酮緩慢靜脈注射。如室上性心動過速終止則立即停止給藥。③腺苷或三磷酸腺苷快速靜注，往往在10-40s內(nèi)可終止心動過速。4）房顫和房撲的治療有三種方法：①降低心室反應(yīng)常用房室結(jié)阻滯藥如洋地黃、維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻斷劑；②恢復(fù)和維持正常心率可使用奎尼丁、氟卡尼或胺碘酮；③如果患者確實無癥狀可不必治療5）房顫、血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防：風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫，尤其是經(jīng)過置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞。第6頁/共23頁二、治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.注意抗心律失常藥所引起的心律失常2.重視其他非心臟性的AR①胺碘酮很少引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，但其導(dǎo)致的器官毒性作用最明顯；②肺損害時胺碘酮最重要的AR；③胺碘酮高度親脂性，沉積于肝臟、脂肪組織和細(xì)胞膜，大多毒性與此有關(guān)。長期使用使得皮膚對光線過敏，患者皮膚變藍(lán)灰色；④負(fù)荷劑量下，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀3.血藥濃度的監(jiān)測4.注意抗心律失常藥的藥物相互作用第7頁/共23頁第8頁/共23頁抗癲癇藥的治療監(jiān)護(hù)一、用藥原則1.單藥治療與多藥治療相比，首選單藥治療，起始用藥選擇單藥治療。逐漸增加劑量直到控制發(fā)作或藥物的副作用無法耐受2.如第一種藥物治療失敗的，傾向于選擇第二種一線抗癲癇藥作為替代，而不是增加新的藥物。如連續(xù)使用兩種耐受性良好的抗癲癇藥都未能控制發(fā)作，則在臨床角度認(rèn)定為難治性癲癇3.遇到難治性癲癇需要多藥聯(lián)合治療時在可能的情況下應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類和地西泮4.聯(lián)合治療贏選擇作用機(jī)制和模式不同的藥物，降低AR疊加的風(fēng)險5.許多抗癲癇藥物通過復(fù)雜的機(jī)制產(chǎn)生相互作用，因此在聯(lián)合用藥時要調(diào)整劑量使各藥物達(dá)到有效血藥濃度；多藥聯(lián)合治療需要做TDM6.如聯(lián)合用藥仍不能產(chǎn)生滿意療效，則應(yīng)權(quán)衡發(fā)作和藥物AR，選擇是二者達(dá)到最佳平衡的治療方案繼續(xù)用藥第9頁/共23頁第10頁/共23頁二、治療監(jiān)護(hù)1.抗癲癇藥的選擇和轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)抗癲癇藥物卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉和丙戊酸使用最廣泛。治療強(qiáng)直陣攣發(fā)作和部分發(fā)作的苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平對失神發(fā)作無效，甚至加重癲癇發(fā)作。失神發(fā)作最好的治療藥物有乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺，而加巴噴丁和噻加賓無效。患者聯(lián)合有失神發(fā)作和其他類型的全身或部分發(fā)作，丙戊酸為首選藥物；如丙戊酸無效，則轉(zhuǎn)換為乙琥胺與其他藥物聯(lián)合治療。傳統(tǒng)治療強(qiáng)直陣攣發(fā)作的藥物是苯妥英或苯巴比妥，而卡馬西平和丙戊酸由于和前兩者效果相當(dāng)且AR更少現(xiàn)在使用的越來越多。丙戊酸一般認(rèn)為是治療失張發(fā)作和青少年肌陣攣發(fā)作的首選藥物，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺則可作為替代者。新一代藥物拉莫三嗪和奧卡西平得到FDA的批準(zhǔn)用于癲癇部分發(fā)作的單一治療用藥。第11頁/共23頁2.監(jiān)測常見的不良反應(yīng)長期的AR為骨化癥和骨質(zhì)疏松：苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平和丙戊酸等干擾維生素D的代謝，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)患者有骨特異性堿性磷酸酶升高和血清鈣濃度、骨化三醇濃度降低。治療期間注意補(bǔ)充維生素D和鈣3.妊娠婦女服藥其致畸機(jī)制：①葉酸缺乏；②阻斷離子通道；③導(dǎo)致神經(jīng)元退行性變。4.重視藥物相互作用①肝酶誘導(dǎo)作用卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等聯(lián)合用藥藥效降低；②肝酶抑制中用：丙戊酸具有抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延遲，導(dǎo)致潛在毒性；③蛋白結(jié)合置換作用丙戊酸鈉與苯妥英鈉聯(lián)合用藥，苯妥英鈉被置換為游離形式，在較低劑量下出現(xiàn)療效和毒性；④藥效學(xué)的相互作用拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依懶性鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加第12頁/共23頁第13頁/共23頁5.血藥濃度監(jiān)測見表6-96.對患者依從性及宣教評估依從性不好是抗癲癇藥物治療失敗的常見原因，規(guī)范化治療很有必要。第14頁/共23頁免疫抑制劑的治療監(jiān)護(hù)一、環(huán)孢素治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.使用時的注意事項①嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，禁忌自行調(diào)整用藥劑量；②藥品儲存在15-30℃室溫，禁忌冷凍；③定時服藥，養(yǎng)成良好的習(xí)慣；④環(huán)孢素可經(jīng)乳汁排泄，接受治療的哺乳期婦女不應(yīng)哺乳；⑤過敏體質(zhì)禁用；⑥環(huán)孢素有不同的劑型，不同的廠家，各藥在同一患者體內(nèi)生物利用度不盡相同，故改換不同劑型、廠家的藥物時一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥2.注意環(huán)孢素的治療藥物濃度監(jiān)測3.注意肝腎功能不全患者藥物劑量的調(diào)整4關(guān)注不良反應(yīng)①腎毒性；②肝臟毒性；③高血壓；④硝苯地平可引起牙齦增生，改型患者禁用藥物；⑤高尿酸血癥可致痛風(fēng)惡化和高膽固醇血癥；⑥與糖皮質(zhì)激素合用導(dǎo)致糖尿??；⑦震顫、多毛癥、高脂血癥、高鉀血癥第15頁/共23頁5.注意藥物相互作用特別是影響CYP3A4的藥物，可影響環(huán)孢素的血藥濃度①升高血藥濃度的藥物：鈣通道阻滯劑（地爾硫卓、尼卡地平、維拉帕米）、抗真菌藥物（氟康唑、酮康唑、伊曲康唑）、抗菌藥（紅霉素、交沙霉素）、糖皮質(zhì)居素（甲潑尼龍）額西咪替丁等；②降低血藥濃度的藥物：抗菌藥（利福平和萘夫西林）、抗驚厥藥（苯巴比妥、苯妥英鈉）和其他藥物（奧曲肽、噻氯匹定）6.堅持復(fù)診第16頁/共23頁二、他克莫司治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)作用機(jī)制與環(huán)孢素相同，抑制鈣磷酸酶而抑制T細(xì)胞的活化，與環(huán)孢素相比，具有如下特點(diǎn)：①免疫抑制作用較強(qiáng)，對已發(fā)生排異反應(yīng)的抑制作用比環(huán)孢素好；②可減少肝腎移植受體的慢性排斥反應(yīng)；③細(xì)菌和真菌感染率較環(huán)孢素低。1.進(jìn)食中等程度的脂肪餐后在給藥，其口服生物利用度下降。與食物一同服用藥效降低。因此服藥前后1h禁食，同時一定按照醫(yī)囑時間準(zhǔn)備給藥2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血藥濃度①定時給藥，養(yǎng)成良好的定時給藥習(xí)慣；②妊娠期間禁用，哺乳期用藥不哺乳；③對兒童患者，通常需要成人劑量的1.5-2倍才能達(dá)到與成人相同的血藥濃度3.注意他克莫司的治療藥物濃度監(jiān)測個體化，專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥第17頁/共23頁4.注意肝腎功能不全患者的藥物劑量的調(diào)整5.重視藥品AR的監(jiān)測①震顫的發(fā)生率高于環(huán)孢素；②與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用時，導(dǎo)致腎移植術(shù)后糖代謝紊亂的發(fā)生率高于環(huán)孢素；感染發(fā)生率及對血壓、血脂的影響弱于環(huán)孢素；③出現(xiàn)視覺及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的患者，不得駕車或操作機(jī)器。飲酒加重。④其他不良反應(yīng)有胃腸道不適、神經(jīng)毒性、高血鉀等5.關(guān)注藥物的相互作用①本品為強(qiáng)效藥酶抑制劑，兒科抑制環(huán)孢素代謝，使其血藥濃度升高，增加腎毒性，因此不推薦本品與環(huán)孢素聯(lián)合應(yīng)用，且患者由原來環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為本品時至少間隔24h；②避免與腎毒性藥物如兩性霉素B、氨基糖苷類抗生素以及復(fù)方磺胺甲惡唑等合用第18頁/共23頁抗腫瘤藥物的治療監(jiān)測一、用藥原則與其他治療藥物相比，抗腫瘤藥的治療指數(shù)小且毒副作用強(qiáng)。在臨床上聯(lián)合用藥會更有效。具有較大的個人差異性。二、治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.蒽醌類抗生素柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、伊達(dá)比星和米托蒽醌。結(jié)構(gòu)式僅有微小差異，臨床作用具有較大差異。柔紅霉素和伊達(dá)比星主要用于急性白血病，多柔比星和表柔比星對人類實體瘤有廣泛活性。柔紅霉素、多柔比星、表柔比星和伊達(dá)比星通常靜脈給藥，防止藥液外漏引起嚴(yán)重的局部腐蝕作用；易引起兩種類型心肌?。孩偌毙孕停禾卣鳛楫惓５男碾妶D改變，包括ST和T波改變和心律失常；②慢性的、累積的劑量相關(guān)毒性，表現(xiàn)為充血性心力衰竭第19頁/共23頁博來霉素和平陽霉素致肺纖維化最常見，老年人，肺功能差，慢性肺部疾病或者肺部放療過度的患者，應(yīng)慎用或禁用此類藥物；博來霉素的累積劑量限制在300mg/m2以下；出現(xiàn)肺毒性藥立即停藥病對癥處理，使用激素和抗生素，吸氧時勿高濃度。2.抗代謝藥分為：①葉酸類藥物，主要有甲氨蝶呤和培美曲塞；②嘧啶類似物，其中鹵代嘧啶類包括氟尿嘧啶、碘苷和卡培他濱等；③胞嘧啶類似物，主要有阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他濱；④嘌呤類似物主要有巰嘌呤、硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤、噴斯他丁、氟達(dá)拉濱和克拉屈濱抗葉酸藥物主要毒性作用是詳細(xì)骨髓和腸上皮?；颊叨加邪l(fā)生自發(fā)性出血或危及生命感染的危險，需要預(yù)防性補(bǔ)充血小板，如發(fā)熱，還需使用廣譜抗生素第20頁/共23頁3.植物來源生物堿包括：①長春新堿、長春堿和長春瑞濱；②尖杉生物堿，主要有三尖杉酯堿和高三尖杉酯堿；③喜樹堿類，主要有喜樹堿、羥喜樹堿、拓?fù)涮婵岛鸵亮⑻婵档?。長春堿類不同藥物的臨床作用不同。三藥相比長春堿的優(yōu)點(diǎn)在于神經(jīng)毒性小，長春新堿對骨髓的抑制作用小，而長春瑞濱有輕度神經(jīng)毒性和骨髓抑制，毒性居中。三尖杉酯堿主要用于急性粒細(xì)胞白血病，也可用于急性單核細(xì)胞白血病及慢性粒細(xì)胞白血病等治療；喜樹堿類主要用于胃癌、腸癌、直腸癌、肝癌、頭頸部癌、卵巢癌、肺癌及急、慢性粒細(xì)胞白血病的治療；紫杉醇的過敏反應(yīng)時其主要毒性，最常見于第一次接觸藥物時發(fā)生。在用藥前給予抗組胺藥、地塞米松，同時給予苯海拉明、西咪替丁虎撲雷尼替丁靜注。其注射必須使用聚丙烯輸液器，因為紫杉醇的賦形劑與聚氯乙烯相互作用而影響安全第21頁/共23頁4.鉑類化合物抗腫瘤藥此類藥物具有廣泛的抗癌活性，已成為睪丸癌、卵巢癌，以及頭、頸、膀胱、