抗心律失常藥

抗心律失常藥第1頁/共59頁<病例分析>某患者，女，38歲，曾有甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療5年。近幾日因與丈夫吵架，夜不能眠，昨日起心慌．胸悶．不安。體檢見心率160次/分，心電圖顯示竇性心律不齊，心肌缺血。問題：該患者應(yīng)選用哪種抗心律失常藥物？作用機(jī)制什么？常用抗心律失常藥物還有哪些，請舉例說明？第2頁/共59頁教學(xué)目的及要求掌握抗心律失常藥物的分類及代表藥；常用的抗心律失常藥物：利多卡因、苯妥英鈉、胺碘酮、維拉帕米、β受體阻斷藥、腺苷的藥理作用及應(yīng)用、主要不良反應(yīng)；快速型心律失常的藥物選用；31了解正常心肌電生理

。2熟悉各類抗心律失常藥的基本電生理作用；心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制?？岫〉淖饔?、機(jī)制、用途和不良反應(yīng)

；第3頁/共59頁心律失常：是心動(dòng)節(jié)律和頻率的異常，是一類嚴(yán)重的心臟疾病。心律失常對循環(huán)的影響:

1．心率變化：心動(dòng)過速—舒張期短—冠脈供血↓心動(dòng)過緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓2．房室收縮不協(xié)調(diào)、傳導(dǎo)阻滯等—心室充盈量↓3．心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓室顫—功能上等于停博。第4頁/共59頁第5頁/共59頁第6頁/共59頁第7頁/共59頁心律失常分類竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯治療藥物：阿托品異丙腎上腺素竇性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速（房性早搏、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速）

室性心動(dòng)過速（室性早搏、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速）緩慢型(<60次/分）快速型(>100次/分）第8頁/共59頁第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)第9頁/共59頁第10頁/共59頁第11頁/共59頁快反應(yīng)細(xì)胞：心房肌、心室肌、普肯耶纖維慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)

工作細(xì)胞：心房肌、心室?。ㄅd奮收縮）自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室交界、房室束支、浦肯野纖維（自律性、傳導(dǎo)性）心肌細(xì)胞第12頁/共59頁mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位ERP第13頁/共59頁心室肌纖維(快反應(yīng)細(xì)胞，無自律性)普肯耶纖維(快反應(yīng)細(xì)胞，有自律性)01234第14頁/共59頁竇房結(jié)細(xì)胞(慢反應(yīng)細(xì)胞，有自律性)K+外流Ca2+內(nèi)流第15頁/共59頁4相自動(dòng)去極速度

快反應(yīng)自律細(xì)胞，如心房傳導(dǎo)組織、房室束、普肯耶纖維，快速Na+內(nèi)流慢反應(yīng)自律細(xì)胞，如竇房結(jié)、房室結(jié)等，緩慢Ca2+內(nèi)流動(dòng)作電位閾值最大復(fù)極電位K+外流增加，最大復(fù)極電位絕對值增加動(dòng)作電位時(shí)程0相去極化速度快、振幅大，傳導(dǎo)速度快

快反應(yīng)自律細(xì)胞——Na+內(nèi)流慢反應(yīng)自律細(xì)胞——Ca2+內(nèi)流自律性傳導(dǎo)性第16頁/共59頁第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制第17頁/共59頁1.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常①單純性傳導(dǎo)障礙：包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯②折返：所有快速型心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制第18頁/共59頁折返（reentry）一次沖動(dòng)下傳后，又沿另一環(huán)形通路折回，再次興奮已興奮過的心肌。正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路某分支發(fā)生單向阻滯，鄰近心肌細(xì)胞的ERP長短不一。第19頁/共59頁第20頁/共59頁(1)自律性升高：

自律細(xì)胞（竇房結(jié)、房室結(jié)、普肯耶纖維）4相自動(dòng)除極速率快、最大復(fù)極電位減小、閾電位下移導(dǎo)致沖動(dòng)形成增多，引起快速型心律失常；2.沖動(dòng)形成異常：第21頁/共59頁

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；

動(dòng)作電位時(shí)程過度延長易誘發(fā)；由心肌疾病、藥物、低血鉀引起。CAB①早后除極(EAD)特點(diǎn)：(2)后除極：第22頁/共59頁1000ms60/min750ms80/min②遲后除極(DAD)特點(diǎn)：發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢?；?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；第23頁/共59頁第三節(jié)抗心律失常藥基本作用機(jī)制第24頁/共59頁抗心律失常藥物的作用機(jī)制針對沖動(dòng)形成異常：減低自律性減少后除極針對沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：消除折返改變傳導(dǎo)性第25頁/共59頁一、降低自律性(促進(jìn)K外流)第26頁/共59頁二、減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)1、減少早后除極

縮短動(dòng)作電位時(shí)程2、減少遲后除極

抑制Ca2+、Na+內(nèi)流第27頁/共59頁三、

消除折返

1.改變傳導(dǎo)性（如鈣通道阻滯藥，β腎上腺素受體拮抗藥）：加快傳導(dǎo)，消除單向阻滯減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯

2.延長ERP：

ERP/APD比值增大，沖動(dòng)易落在ERP中，折返易被消除絕對延長如奎尼丁ERP/APD相對延長如利多卡因ERP/APD第28頁/共59頁抗心律失常藥物的作用機(jī)制

第29頁/共59頁第三節(jié)常用抗心律失常藥第30頁/共59頁抗心律失常藥分類

Ⅰ類鈉通道阻滯藥：

Ⅰa類適(中)度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀延長復(fù)極

奎尼丁、普魯卡因胺

Ⅰb類輕度阻鈉，傳導(dǎo)略減慢或不變，加速復(fù)極

利多卡因，苯妥英鈉

Ⅰc類重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小

普羅帕酮、氟卡尼

Ⅱ類β-腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾

Ⅲ類

延長動(dòng)作電位時(shí)程藥：胺碘酮、索他洛爾

Ⅳ類鈣通道阻滯藥：維拉帕米、地爾硫卓其他類腺苷第31頁/共59頁Ia類鈉通道阻滯藥（中度）奎尼丁(quinidine)源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對心臟作用較奎寧強(qiáng)5-10倍，故用于抗心律失常。第32頁/共59頁【藥理作用】

適度阻滯Na+通道，抑制K+外流及Ca2+內(nèi)流

1、降低自律性

2、減慢傳導(dǎo)

3、延長不應(yīng)期延長ERP較APD明顯，消除折返4、負(fù)性肌力作用

5、阻斷α受體和抗膽堿作用（靜注引起低血壓和心動(dòng)過速）奎尼丁第33頁/共59頁奎尼丁對心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位，APD,ERP的影響：給藥前：給藥后奎尼丁第34頁/共59頁奎尼丁心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，室上性和室性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防，頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。

【臨床應(yīng)用】

廣譜第35頁/共59頁【不良反應(yīng)】

安全范圍小，個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多1、金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等2、心臟毒性反應(yīng)：房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速、室顫、暈厥3、擴(kuò)張血管、心肌收縮力減弱、血壓下降奎尼丁第36頁/共59頁【藥物相互作用】奎尼丁與地高辛合用，降低地高辛清除率奎尼丁與雙香豆素、華法林合用競爭血漿蛋白結(jié)合，增加后者血藥濃度苯巴比妥、苯妥英鈉（肝藥酶誘導(dǎo)劑）加速奎尼丁代謝奎尼丁第37頁/共59頁【藥理作用】1、電生理同奎尼?。ń档妥月尚?，減慢傳導(dǎo)，延長ERP）2、無明顯阻斷α受體和抗膽堿作用【臨床應(yīng)用】

房性及室性心律失常

普魯卡因胺(procainamide)是局部麻醉藥普魯卡因酰胺型化合物第38頁/共59頁【不良反應(yīng)】

1、胃腸道反應(yīng)

2、抑制心臟，尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速

3、過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、白細(xì)胞減少）

4、少數(shù)患者出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征（長期服用）—關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等普魯卡因胺第39頁/共59頁【藥理作用】

輕度阻滯Na+通道，促進(jìn)K+外流，

對普肯耶纖維選擇性強(qiáng)1、降低自律性2、縮短APD較ERP明顯（普肯耶纖維和心?。?，

相對延長不應(yīng)期，利于消除折返3、治療量對傳導(dǎo)無影響，高濃度減慢傳導(dǎo)

利多卡因(lidocaine)Ib類鈉通道阻滯藥（輕度）第40頁/共59頁利多卡因?qū)π氖壹〖?xì)胞APD和ERP及ECG的影響-85mV0mV：給藥前：給藥后第41頁/共59頁利多卡因【臨床應(yīng)用】室性心律失常(室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室纖顫)急性心肌梗死時(shí)室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏、嗜睡、感覺異常2、心臟抑制：過量心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓3、禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯【體內(nèi)過程】

首過消除明顯，靜脈給藥第42頁/共59頁苯妥英鈉(phenytoinsodium)

作用機(jī)制與利多卡因相似，但療效較弱治療室性心律失常，療效不及利多卡因治療強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常首選藥孕婦禁用（致畸）。第43頁/共59頁【藥理作用】

重度阻滯Na+通道，抑制Ｋ＋外流，輕度拮抗β受體，輕度阻滯Ca2+通道

1、降低自律性

2、減慢傳導(dǎo)

3、延長ERP

4、負(fù)性肌力作用Ic

類鈉通道阻滯藥（重度）普羅帕酮（propafenone）第44頁/共59頁【臨床應(yīng)用】（廣譜）

室性和室上性心律失常，如早搏、心動(dòng)過速，伴發(fā)心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)的預(yù)激綜合癥?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】

1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變

2、心血管：房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰普羅帕酮第45頁/共59頁【藥理作用】阻斷β受體，心率減慢，抑制Na+內(nèi)流，膜穩(wěn)定作用1、降低竇房結(jié)、心房和普肯耶纖維自律性2、減少兒茶酚胺所致的滯后除極，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)作用明顯

普萘洛爾(propranolol)II類β腎上腺素受體拮抗藥第46頁/共59頁【不良反應(yīng)】

竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。【臨床應(yīng)用】

適用于交感神經(jīng)功能亢進(jìn)相關(guān)的心律失常1、室上性心律失常

交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過速效果良好，竇性心動(dòng)過速2、室性心律失常運(yùn)動(dòng)或情緒變動(dòng)所致普萘洛爾第47頁/共59頁【藥理作用】

抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道阻斷、β受體

1、降低自律性2、減慢傳導(dǎo)

3、延長APD和ERP

4、擴(kuò)張血管、冠脈胺碘酮（amiodarone）III類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥（又稱鉀通道阻滯藥）第48頁/共59頁【臨床應(yīng)用】廣譜胺碘酮【不良反應(yīng)】常見竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常長期應(yīng)用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退少數(shù)有甲亢或甲減個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化房撲，房顫，室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速第49頁/共59頁

1、β受體阻斷藥

2、抑制延遲整流鉀電流，延長ERP

索他洛爾（sotalol）第50頁/共59頁【藥理作用】阻滯Ca2+通道1、降低自律性（竇房結(jié)，房室結(jié)）2、減慢傳導(dǎo)（竇房結(jié)，房室結(jié)）3、延長APD和ERP（竇房結(jié)，房室結(jié)）【臨床應(yīng)用】用于室上性快速型心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥維拉帕米（verapamil）IV類鈣通道阻滯藥第51頁/共59頁腺苷(adenosine)【藥理作用】作用于G蛋白偶聯(lián)腺苷受體，激活K+通道，縮短APD，降低最大舒張電位，降低自律性【臨床應(yīng)用】折返性室上性心律失常（快速靜注，起效快）其他類第52頁/共59頁1、正確選擇抗心律失常藥2、以最小劑量取得滿意療效3、先降低危險(xiǎn)性，后緩解癥狀4、注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用5、聯(lián)合用藥只針對頑固性或急重的心律失常，避免拮抗或增加不良反應(yīng)用藥原則第53頁/共59頁抗心律失常藥分類

Ⅰ類鈉通道阻滯藥：

Ⅰa類適(中)度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀延長復(fù)極

奎尼丁、普魯卡因胺

Ⅰb類輕度阻鈉，傳導(dǎo)略減慢或不變，加速復(fù)極

利多卡因，苯妥英鈉

Ⅰc類重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小

普羅帕酮、氟卡尼

Ⅱ類β-腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾

Ⅲ類

延長動(dòng)作電位時(shí)程藥：胺碘酮、索他洛爾

Ⅳ類鈣通道阻滯藥：