抗生素藥物合理應(yīng)用

抗生素藥物合理應(yīng)用第1頁/共53頁哈醫(yī)大一院臨床藥學(xué)試點(diǎn)基地衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地衛(wèi)生部臨床藥師制基地衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)試點(diǎn)基地東三省唯一第2頁/共53頁介紹內(nèi)容常用抗菌藥物使用注意事項(xiàng)藥理作用我院細(xì)菌耐藥情況介紹近年藥學(xué)法律法規(guī)簡介第3頁/共53頁

《處方管理辦法》

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)

)》

2007年05月2009年03月

時(shí)間

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉的藥學(xué)法律法規(guī)2001年12月

《中華人民共和國藥品管理法》2002年01月

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2004年08月2005年08月2007年01月

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

衛(wèi)生部頒布的法規(guī)及規(guī)范

2010年02月2011年02月2011年03月

《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》

《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》

第4頁/共53頁《指導(dǎo)原則》制訂的目的

規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為指導(dǎo)醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物提升臨床藥物治療水平進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果降低不良反應(yīng)、減少藥源性疾病發(fā)生率確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全降低不合理醫(yī)藥費(fèi)用第5頁/共53頁《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療第6頁/共53頁第7頁/共53頁第8頁/共53頁第9頁/共53頁第10頁/共53頁第11頁/共53頁第12頁/共53頁第13頁/共53頁第14頁/共53頁第15頁/共53頁第16頁/共53頁第17頁/共53頁意義開展臨床用藥監(jiān)管促進(jìn)藥物合理應(yīng)用保障患者用藥權(quán)益提升藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)水平促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型與發(fā)展

醫(yī)藥衛(wèi)生改革新起點(diǎn)醫(yī)院藥事管理新里程醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第18頁/共53頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定七章第一章總則第一條—第六條第二章組織機(jī)構(gòu)第七條—第十四條第三章藥物臨床應(yīng)用管理第十五條—第三十一條第四章藥劑管理第二十三條—第六條第五章藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配置與管理第三十二條—第三十六條第六章監(jiān)督管理第三十七條—第四十二條第七章附則第四十三條第19頁/共53頁臨床路徑(ClinicalPathwayorClinicalPaths,CP)指“診斷明確后，針對疾病或手術(shù)制定的有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃?！焙诵氖菍⒓膊?手術(shù)）涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的治療服務(wù)，以達(dá)到最佳治療效果第20頁/共53頁規(guī)模與命名三級(jí)醫(yī)院藥劑科升為“藥學(xué)部”

三級(jí)醫(yī)院設(shè)置藥學(xué)部，并可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置二級(jí)科室二級(jí)醫(yī)院設(shè)置藥劑科其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置藥房醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第21頁/共53頁《規(guī)定》明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作或者聘其為藥學(xué)部門主任。建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第22頁/共53頁臨床藥學(xué)工作加強(qiáng)臨床藥師制建設(shè)，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)以上學(xué)歷，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第23頁/共53頁

一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度四、加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第24頁/共53頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定第25頁/共53頁經(jīng)口咽部粘膜切

金黃色葡萄球菌，鏈球菌

頭孢唑啉（或頭孢拉定）

口的大手術(shù)

口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）

＋甲硝唑腹外疝外科

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)用植入物或假

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術(shù)

凝固酶陰性葡萄球菌

頭孢呋辛矯形外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢拉定或頭孢唑啉(包括用螺釘、

凝固酶陰性葡萄球菌

頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)

革蘭陰性桿菌節(jié)置換)

胸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢（食管、肺）

凝固酶陰性葡萄球菌

呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

第26頁/共53頁胃十二指腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，鏈球菌

頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢曲松或頭孢哌酮

(如脆弱類桿菌）

頭孢呋辛闌尾手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）

＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢曲松或頭孢呋辛或

(如脆弱類桿菌）

頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)

革蘭陰性桿菌

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

革蘭陰性桿菌，腸球菌

頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌

頭孢噻肟；+甲硝唑第27頁/共53頁備注：Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染第28頁/共53頁第29頁/共53頁第30頁/共53頁預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過藥物選擇★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前2030min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天第31頁/共53頁應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完★肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次第32頁/共53頁抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡★尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處第33頁/共53頁

1.氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果.2.嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥.對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量第34頁/共53頁限制使用特殊使用抗菌藥物分級(jí)管理非限制使用初級(jí)醫(yī)師中級(jí)醫(yī)師高職醫(yī)師緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用特殊應(yīng)用類別的抗菌藥物，但僅限1天用量第35頁/共53頁（一）頭孢菌素：頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他?。ㄈ┒嚯念惻c其他抗菌藥物：萬古霉素（四）抗真菌藥物：伊曲康唑（口服液、注射劑）第36頁/共53頁（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用第37頁/共53頁根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用（一）-內(nèi)酰胺類抗生素（二）氨基糖苷類及多粘菌素類（三）大環(huán)內(nèi)酯類、多肽類（四）四環(huán)素類及氯霉素類

（五）人工合成抗菌藥

（六）抗真菌藥與抗病毒藥（七）抗結(jié)核病及抗麻風(fēng)病藥

抗微生物藥的分類

抗生素其他：硝基咪唑類磺胺類喹諾酮類抗菌藥抗微生物藥第38頁/共53頁按藥物抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)藥效學(xué)（PD)：抗菌作用獨(dú)特，對患者安全，最好還能增強(qiáng)機(jī)體免疫能力藥動(dòng)學(xué)(PK)：在感染部位藥物濃度足夠高“理想”品種第39頁/共53頁抗菌藥物PK/PD用藥方案的臨床意義最有效地清除細(xì)菌最大程度地減少不良反應(yīng)避免細(xì)菌發(fā)生耐藥性方便用藥第40頁/共53頁感染部位濃度高的抗菌藥物前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類骨髓炎：克林霉素、氟喹諾酮類、磷霉素等。腦膜炎：氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢呋辛、異煙肼等。肝膽道：頭孢哌酮、頭孢曲松、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等。泌尿道：磺胺類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等第41頁/共53頁案例1男患50歲公安干部因咽痛發(fā)熱3天急癥就診。患者近數(shù)月在外辦案持續(xù)疲勞。三天前回家后開始出現(xiàn)咽痛發(fā)熱，吞咽時(shí)咽痛明顯，病初測體溫38.6℃，服用潤喉片等病情未能緩解，反而感覺畏寒。入院檢查：T39℃，呼吸血壓正常。神清，自由體位。咽及懸雍垂明顯充血、水腫,雙扁桃體Ⅳ，表面膿性分泌物。心肺（-）。腹平軟，肝脾未及。下肢不腫。血常規(guī)示W(wǎng)BC12×109/L,

中性87％。擬診“扁桃體炎”，給予頭孢曲松靜滴2g/d，朵貝氏漱口液漱口,急診留察。第42頁/共53頁治療經(jīng)過經(jīng)2天抗菌治療后，咽痛稍見緩解，但體溫不見下降，故改用青霉素240萬u靜滴qd。二次給藥一天半后體溫仍不降，更改用藥方案為青霉素120萬靜滴bid,一天后體溫明顯下降，第4天起體溫趨正常37.2～37.4℃。療程6天，痊愈出院。第43頁/共53頁分析

患者診斷明確，為院外發(fā)生的上呼吸道細(xì)菌感染，大多為鏈球菌所致,且對青霉素類敏感，而對頭孢特別對三代頭孢的敏感性明顯低于青霉素，故病初投用的頭孢曲松并未起良效。改用青霉素240萬u/qd×2次，療效也不顯著，除了療程短以外，可能與用藥方案有一定關(guān)系?！皶r(shí)間依賴性”的藥物以分次給藥為宜，后來的結(jié)果也予證實(shí)。第44頁/共53頁抗菌藥物的PK/PD分類

濃度依賴性（Concentration-dependent）

濃度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。

時(shí)間依賴性（Time-dependent）

殺菌率在低倍MIC時(shí)即已飽和(通常4～5×MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加。第45頁/共53頁抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥分類PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴型（短PAE、t1/2）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素時(shí)間依賴型（長PAE）AUC24/MIC萬古霉素、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑第46頁/共53頁第