抗癲癇藥物大家都知道嗎

抗癲癇藥物大家都知道嗎第1頁(yè)/共33頁(yè)學(xué)習(xí)基本的內(nèi)容要求1.掌握苯妥英鈉、丙戊酸鈉、乙琥胺、卡馬西平、苯巴比妥等抗癲癇作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。2.熟悉抗癲癇藥的臨床應(yīng)用原則。第2頁(yè)/共33頁(yè)

癲癇是因?yàn)榇竽X局部病灶神經(jīng)元突發(fā)性的反常高頻放電，并向周圍正常腦組織分散，導(dǎo)致的大腦功能時(shí)間短失調(diào)的臨床綜合征。其發(fā)生具有突然性、時(shí)間短性、重復(fù)性3個(gè)特色。一癲癇第3頁(yè)/共33頁(yè)表現(xiàn)：突然發(fā)作，短暫運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和精神異常，并伴有異常腦電圖。使患者身心、正?；顒?dòng)受到損害，且發(fā)作時(shí)易導(dǎo)致意外事故。原發(fā)性：（病因未明）隱原性：懷疑患者是繼發(fā)性癲癇，但是查不出病因。繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等所致。腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處部位和放電侵犯區(qū)域大小決定臨床發(fā)作類型及癥狀輕重。（如圖所示）第4頁(yè)/共33頁(yè)癲癇的分類及臨床表現(xiàn)

分型臨床特征局限性發(fā)作1.單純部分性發(fā)作局部肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常，無(wú)意識(shí)障礙2.復(fù)雜部分性發(fā)作出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥狀等（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）3.繼發(fā)性全身發(fā)作部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作第5頁(yè)/共33頁(yè)全身性發(fā)作1.小發(fā)作(失神性發(fā)作)分典型發(fā)作或不典型發(fā)作，突然知覺(jué)喪失，動(dòng)作中斷2.大發(fā)作全身陣攣性抽搐，意識(shí)喪失(全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作)3.其他肌陣攣性發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作4.癲癇持續(xù)狀態(tài)大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，反復(fù)抽搐持續(xù)昏迷，不及時(shí)解救危及生命第6頁(yè)/共33頁(yè)癲癇病的治療

藥物治療為主，其目的僅停留在減少或阻止發(fā)作，不能有效的預(yù)防和治愈疾??；往往需要終身用藥。第7頁(yè)/共33頁(yè)抗癲癇藥作用機(jī)制電生理機(jī)制抑制病灶神經(jīng)元過(guò)度放電抑制異常放電的擴(kuò)散分子機(jī)制增強(qiáng)GABA系統(tǒng)的抑制效應(yīng)干擾Na+、Ca2+、K+通道功能第8頁(yè)/共33頁(yè)

二常用抗癲癇藥

○發(fā)展過(guò)程：

1912年—苯巴比妥

1938年—苯妥英鈉

1964年—丙戊酸鈉

到目前為止，并未發(fā)現(xiàn)比上述藥物更好的藥物，仍停留在對(duì)癥治療水平。第9頁(yè)/共33頁(yè)苯妥英鈉

SodiumPhenytoin第10頁(yè)/共33頁(yè)【體內(nèi)過(guò)程】

◎口服吸收慢而不規(guī)則，達(dá)峰濃度時(shí)間6-12小時(shí)；血漿蛋白結(jié)合率約90%。

◎肝臟代謝，具有“飽和代謝動(dòng)力學(xué)”的特點(diǎn)；原形或代謝物由腎臟排出。

◎不同制劑的生物利用度顯著不同，且治療量的血藥濃度有明顯的個(gè)體差異。有條件最好在臨床藥物監(jiān)控下給藥，劑量個(gè)體化。

◎本品呈強(qiáng)堿性（Ph=10.4），刺激性大，故不宜肌內(nèi)注射。第11頁(yè)/共33頁(yè)〔作用機(jī)理〕：1、膜穩(wěn)定作用：不抑制病灶異常高頻放電，但能抑制Na+和Ca2+內(nèi)流，穩(wěn)定膜電位，使動(dòng)作電位不易產(chǎn)生，阻止癲癇病灶異常放電的擴(kuò)散。2、增強(qiáng)中樞GABA功能：抑制GABA再攝取，誘導(dǎo)GABA受體增生，由此間接增強(qiáng)GABA的作用，抑制異常高頻放電的發(fā)生和擴(kuò)散。

第12頁(yè)/共33頁(yè)第13頁(yè)/共33頁(yè)〔臨床應(yīng)用〕：1、抗癲癇：抗癲癇大發(fā)作、部分性發(fā)作效果好（首選），小發(fā)作無(wú)效（由于興奮小腦，可誘發(fā)）；2、治療中樞性疼痛綜合征：治療三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等神經(jīng)性疼痛（機(jī)理：膜穩(wěn)定作用）3、抗心律失常：快速型室性，特別是強(qiáng)心苷中毒引起的心律失常（首選）。第14頁(yè)/共33頁(yè)【不良反應(yīng)】局部刺激：胃腸道反應(yīng)，靜脈炎，長(zhǎng)期應(yīng)用能使齒齦增生（一般停藥后3-6個(gè)月消退）。2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：主要小腦前庭功能障礙（眼球震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等）停藥3-6個(gè)月可消退；用量過(guò)大引起的急性中毒（小腦－前庭功能失調(diào)、精神錯(cuò)亂、甚至昏迷等）3.血液系統(tǒng)反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用可致葉酸缺乏導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血(甲酰四氫葉酸治療);粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再障。第15頁(yè)/共33頁(yè)4.過(guò)敏反應(yīng)：皮疹常見。5.骨骼系統(tǒng)：通過(guò)誘導(dǎo)肝藥酶，加速VitD的代謝→佝僂病樣改變或成人軟骨癥。6.其他：性征倒錯(cuò)，偶可致畸；久用突然撤藥，加劇癲癇或誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。第16頁(yè)/共33頁(yè)【藥物相互作用】氯霉素、異煙肼抑制肝藥酶，使苯妥英鈉血濃↑苯巴比妥、卡馬西平誘導(dǎo)肝藥酶，使苯妥英鈉血濃↓保泰松、磺胺類、水楊酸類、BDZ類等競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位，使苯妥英鈉游離濃度↑第17頁(yè)/共33頁(yè)卡馬西平（carbamazepine,酰胺咪嗪）【作用機(jī)制】：與苯妥類鈉相似，治療濃度阻滯Na+通道，抑制癲癇病灶及其周圍神經(jīng)元放電。

【臨床應(yīng)用】

1.抗癲癇譜較廣，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效較好

2.對(duì)中樞性疼痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。

3.抗躁狂作用，對(duì)鋰鹽無(wú)效的躁狂癥有效。第18頁(yè)/共33頁(yè)

【不良反應(yīng)】

1.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)

2.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹部不適

3.過(guò)敏：皮疹、皮炎、淋巴結(jié)腫大

4.血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞和血小板減少，再生障礙性貧血

5.其他：肌張力障礙和肌痙攣等第19頁(yè)/共33頁(yè)【作用機(jī)制】

既能抑制病灶異常放電，又能限制異常放電的擴(kuò)散。與激動(dòng)突觸后膜GABAA受體、阻斷前膜Ca2+依賴性遞質(zhì)釋放有關(guān)。苯巴比妥

phenobarbital第20頁(yè)/共33頁(yè)【臨床應(yīng)用】

＊除失神小發(fā)作以外的各型癲癇，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)；

＊癲癇持續(xù)狀態(tài)，可用戊巴比妥鈉靜脈注射以控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。

【不良反應(yīng)】

中樞抑制作用較強(qiáng)，不作長(zhǎng)期維持用藥；

常見鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈和共濟(jì)失調(diào)等第21頁(yè)/共33頁(yè)

撲米酮

（primidone，撲癇酮）

＊體內(nèi)代謝成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，此

二代謝產(chǎn)物是其抗癲癇作用的基礎(chǔ)；

＊可能有獨(dú)立的抗癲癇作用。

＊對(duì)部分性發(fā)作和大發(fā)作的療效優(yōu)于苯巴比妥；但對(duì)復(fù)雜部分發(fā)作的療效不及卡巴西平和苯妥英鈉。

臨床應(yīng)用基本同苯巴比妥，但優(yōu)于之。第22頁(yè)/共33頁(yè)乙琥胺

(ethosuximide)是治療癲癇小發(fā)作（失神性發(fā)作）的首選藥物機(jī)制：抑制丘腦神經(jīng)元T－型Ca2+通道，抑制異常放電的發(fā)生。不良反應(yīng)：常見為胃腸道反應(yīng)（厭食等），其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（頭痛、嗜睡、誘發(fā)精神異常等），偶見粒細(xì)胞缺乏或再障等。第23頁(yè)/共33頁(yè)丙戊酸鈉

(sodiumvalproate)廣譜抗癲癇藥物.（不抑制病灶放電，但能阻止病灶異常放電的擴(kuò)散）作用特點(diǎn)：①對(duì)大發(fā)作的療效不及苯妥英鈉、苯巴比妥，但后者無(wú)效時(shí)，本藥仍有效。②對(duì)小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺，但因肝臟毒性，不做首選；③對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效與卡馬西平相似。第24頁(yè)/共33頁(yè)作用機(jī)制：

1、抑制腦內(nèi)GABA代謝酶，減慢GABA的代謝,提高腦內(nèi)GABA含量;2、也能抑制Na+通道和L型Ca2+通道；不良反應(yīng)：可致肝損傷，谷草轉(zhuǎn)氨酶↑，注意檢查肝功能；致畸。第25頁(yè)/共33頁(yè)苯二氮卓類（BDZ）

(benzodiazepine)地西泮：

癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥，靜脈注射；硝西泮：

用于癲癇小發(fā)作，特別是肌陣攣性

發(fā)作、失神性發(fā)作和嬰兒痙攣。氯硝西泮：抗癲癇譜較廣，對(duì)肌陣攣性發(fā)作、失神性發(fā)作療效較好，對(duì)嬰兒痙攣也有效。第26頁(yè)/共33頁(yè)抗癇靈（我國(guó)自行合成）：對(duì)大發(fā)作效果較好，其作用機(jī)制可能與升高腦內(nèi)5-HT含量有關(guān)。氟桂利嗪（flunarizine):對(duì)各型癲癇均有效，尤其對(duì)局限性發(fā)作、大發(fā)作效果好。其作用機(jī)制與選擇性的阻斷T和L-型Ca2+通道。第27頁(yè)/共33頁(yè)三抗癲癇藥應(yīng)用原則1、根據(jù)發(fā)作類型選藥大發(fā)作：首選：苯妥英鈉次選：撲米酮、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥小發(fā)作：首選：乙琥胺次選：氯硝西泮、丙戊酸鈉精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：首選：卡馬西平、苯妥英鈉癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮(iv)、苯巴比妥(im)或苯妥英鈉(iv)、第28頁(yè)/共33頁(yè)癲癇類型首選藥物次選藥物大發(fā)作苯妥英鈉撲米酮、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥、氯硝西泮小發(fā)作乙琥胺氯硝西泮、丙戊酸鈉精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作卡馬西平苯妥英鈉、丙戊酸鈉、氯硝西泮、苯巴比妥、撲米酮局限性發(fā)作撲米酮卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、氯硝西泮、苯巴比妥持續(xù)狀態(tài)地西泮iv戊巴比妥鈉或苯妥英鈉iv苯妥英鈉、苯巴比妥對(duì)小發(fā)作無(wú)效；苯妥英鈉和卡馬西平能用于治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛；苯妥英鈉常用于治療室性心律失常。癲癇病的選藥第29頁(yè)/共33頁(yè)2、治療方案?jìng)€(gè)體化（1）劑量：小劑量開始逐漸加量劑量個(gè)體化抗癲癇藥物的有效劑量個(gè)體差異很大，一般先由小量開始，逐漸加量，直至完全控制發(fā)作而無(wú)毒性反應(yīng)為止。在急診情況下，開始可用負(fù)荷量。由于許多抗癲癇藥需要連用數(shù)日才能達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，故增量不宜太急，根據(jù)血藥濃度和臨床指征每隔1周調(diào)整一次劑量。

第30頁(yè)/共33頁(yè)（2）用法：合用：先用一種藥物，如療效不佳可聯(lián)合用藥；若需兩種或三種藥物合用，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。換藥：癲癇治療過(guò)程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用需更換時(shí)，應(yīng)采取逐漸過(guò)渡的方法，先在原藥基礎(chǔ)上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。第31頁(yè)/共33頁(yè)

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