《膿毒癥治療指南》

解讀嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南承德市中心醫(yī)院編輯ppt解讀SSC膿毒癥和感染性休克處理指南二什么是膿毒癥？一SSC指南編寫的沿革及背景三新版指南的主要內(nèi)容編輯pptLogo1、編寫背景

嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，每年全球患病人數(shù)高達(dá)數(shù)百萬，其中至少有1/4的患者最終不治而死亡，因此，對全人類的健康構(gòu)成了重大威脅。經(jīng)過各國學(xué)者多年來的艱苦探索，在該組綜合征的病理生理機(jī)制和診治方面，均取得了顯著進(jìn)展。陸續(xù)發(fā)表的許多大型臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，一些臨床干預(yù)措施能夠有效降低嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率。但是，這些成果并沒有得到廣泛推廣應(yīng)用，公眾和醫(yī)務(wù)人員對其知曉程度和了解情況普遍欠缺，其診斷和治療也極不規(guī)范和統(tǒng)一。SSC指南編寫的沿革及背景編輯pptLogo2、歷史沿革2002巴塞羅那宣言SSC運(yùn)動2004ESICM、ISF、ASCCM第一版指南2008顯著降低病死率指南的修正與更新2012ABCD等級推薦新版指南SSC指南編寫的沿革及背景編輯pptLogo2002年10月：在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重醫(yī)學(xué)學(xué)會第15屆年會上，三個(gè)國際性學(xué)術(shù)團(tuán)體——?dú)W洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）、國際膿毒癥論壇（ISF）和美國重癥醫(yī)學(xué)會（ASCCM），共同發(fā)表了“巴塞羅那宣言”，倡導(dǎo)啟動一項(xiàng)全球性計(jì)劃，即SSC運(yùn)動（survivingsepsiscampaign），擬通過系列活動，包括向公眾和專業(yè)人士普及和宣傳膿毒癥的相關(guān)知識，提高公眾對膿毒癥的關(guān)注度，以及編寫臨床處理指南等活動，力爭達(dá)到5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率至少降低25%的目標(biāo)；2004年：第一版《嚴(yán)重膿毒癥和（或）感染性休克處理指南》頒布；2008年：對第一版指南進(jìn)行了修訂和更新。通過對指南理念和內(nèi)容的推廣和貫徹，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)極大地改善了膿毒癥和感染性休克的臨床處理，并顯著降低了病死率；2012年：發(fā)表了指南的更新版（2012版），發(fā)表于《重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)》。SSC指南編寫的沿革及背景編輯pptLogo指南的更新嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則和方法，文獻(xiàn)檢索截止到2011年底發(fā)表的論文，采用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)評估和建議分級。證據(jù)質(zhì)量由高到低劃分為A、B、C、D四個(gè)等級。依據(jù)所獲得證據(jù)的質(zhì)量以及對某項(xiàng)干預(yù)益處-風(fēng)險(xiǎn)-費(fèi)用的權(quán)衡，將推薦意見分為強(qiáng)烈建議（1級）和微弱建議（2級）。部分推薦意見無法劃分等級，則注明為未分級（UG）。新版指南基于迄今所能獲得的最新科學(xué)證據(jù)，提供了嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克臨床處理的最新理念和基本原則，為臨床醫(yī)生提供了重要的參考依據(jù)，必將為廣大患者帶來臨床獲益。SSC指南編寫的沿革及背景編輯pptLogo全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)：是機(jī)體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。符合2個(gè)或2個(gè)以上下面的條件：1、

體溫>38oC或<36oC2、

心率>90次/分3、呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg4、WBC>12×109/L或<4×109/L,

或未成熟粒細(xì)胞>0.10什么是膿毒癥？編輯pptLogoCompany

Logo膿毒癥Sepsis：（高度可疑或證實(shí)存在的）感染加上感染的全身性表象。嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：

膿毒癥外加膿毒癥誘發(fā)的器官功能障礙或組織低灌注。膿毒癥誘發(fā)的低血壓

在不存在其他病因引起低血壓的情況下。收縮壓（SBP）<90mmHg、平均動脈壓（MAP）<70mmHg、SBP下降>40mmHg或SBP值低于年齡正常值的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。膿毒性休克

盡管進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇，膿毒癥誘發(fā)的低灌注仍持續(xù)存在。膿毒癥誘發(fā)組織低灌注

感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。什么是膿毒癥？編輯pptLogo重度膿毒癥休克、膿毒癥、感染與全身炎癥反應(yīng)綜合征的關(guān)系感染細(xì)菌其他其他

創(chuàng)傷燒傷胰腺炎SIRS

膿真菌

感染性毒克

寄生蟲

癥

病毒休嚴(yán)重膿毒癥編輯pptLogo膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)存在的或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象一般指標(biāo)發(fā)熱（>38.3℃）；體溫過低（中心體溫<36℃

）;每分鐘心率>90或大于年齡對應(yīng)正常心率的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸急促；精神狀態(tài)改變；明顯水腫或液體正平衡（>20mL/Kg超過24小時(shí)）；高血糖癥（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）而沒有罹患糖尿病。炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多癥（WBC>12000uL-1）白細(xì)胞減少癥（WBC<4000uL-1）;白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞超過10%；血漿C反應(yīng)蛋白大于正常值以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿原降鈣素大于正常值以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。血液動力學(xué)指標(biāo)低動脈壓（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或成人SBP下降>40mmHg或低于年齡對應(yīng)正常值下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）。器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥（PaO2/FiO2<300）；急性少尿（盡管液體復(fù)蘇充分，至少兩小時(shí)尿量<0.5mL/Kg/h）；肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L；凝血異常（INR>1.5或aPTT>60s）；腸梗阻（無腸鳴音）；血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100,000uL-1）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素>4mg/dL或70umol/L-1）。組織灌注指標(biāo)高乳酸鹽血癥（>1mmol/L）；毛細(xì)血管再充盈減少或出現(xiàn)斑點(diǎn)。編輯pptLogo新版指南的全部建議劃分為三部分：第一部分為直接針對嚴(yán)重膿毒癥的處理；第二部分為針對重癥患者的一般處理，并優(yōu)先考慮嚴(yán)重膿毒癥的處理；第三部分為兒科的考慮。新版指南的主要內(nèi)容編輯pptLogo感染的診斷抗菌藥物治療控制感染源液體治療嚴(yán)重膿毒癥血管加壓藥收縮性治療皮質(zhì)醇激素治療預(yù)防感染編輯pptLogo

1、在不明顯耽擱抗菌劑（>45分鐘）應(yīng)用的前提下，我們推薦在進(jìn)行抗菌劑治療之前先培養(yǎng)臨床適合的微生物（等級：1C）：為了最好地識別致病微生物，我們推薦在抗菌劑治療之前，至少要留取兩處血培養(yǎng)標(biāo)本（有氧瓶和厭氧瓶），至少經(jīng)皮穿刺以及每個(gè)血管內(nèi)置管中分別抽取一次血，除非該內(nèi)置管最近才植入（<48小時(shí)）。如果從不同部位留取血液培養(yǎng)，則可以同時(shí)進(jìn)行。其他方面的培養(yǎng)（在條件許可的情況下盡可能留?。?，包括：尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或者其他可能是感染源的體液，在不明顯耽擱服用抗生素的前提下，也應(yīng)在實(shí)施抗菌劑治療前留?。ǖ燃墸?C）。感染的診斷編輯pptLogo2、如果鑒別診斷傳染病因時(shí)存在侵襲性念珠菌病，使用1,3β-D-葡聚糖測定（等級：2B）、甘露聚糖以及抗甘露聚糖抗體測定（等級：2C）。3、應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定潛在的感染源（UG）我們推薦立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，努力確定潛在的感染源。一旦明確了潛在的感染源就應(yīng)當(dāng)對感染源取樣，但是考慮到有些患者不能移動或進(jìn)行有創(chuàng)操作（如果決定移動患者進(jìn)行CT指導(dǎo)下的針吸組織檢查，則需要認(rèn)真協(xié)調(diào)和積極監(jiān)測），在此情況下，采用超聲波等床旁研究等，可避免移動患者。

編輯pptLogo1.確診膿毒性休克（等級：1B）或者嚴(yán)重膿毒癥還沒有出現(xiàn)膿毒性休克（等級：1C）后1小時(shí)內(nèi)靜脈注射有效的抗菌劑作為治療的目標(biāo)。建立血管通路并開始積極的液體復(fù)蘇時(shí)治療嚴(yán)重膿毒癥患者或膿毒性休克患者的重中之重。立即輸注抗菌藥物也是重點(diǎn)，可能需要額外的血管通路口。大量研究表明，存在膿毒性休克的情況下，每延遲一小時(shí)服用有效的抗生素會導(dǎo)致死亡率顯著上升?？傮w而言，支持盡快對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用抗生素的數(shù)據(jù)占優(yōu)勢，而不論是否存在膿毒性休克。抗菌藥物治療編輯pptLogo2、最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括一種或多種藥物，可以活性對抗所有可能的病原體（細(xì)菌和/或真菌/病毒）而且要有足夠的藥物濃度可以滲透到組織中可能導(dǎo)致膿毒癥的感染源中去（等級：1B）。選擇經(jīng)驗(yàn)性的抗菌治療方案取決于患者病史相關(guān)的復(fù)雜問題，包括藥物不耐受、近期服用抗生素（前3個(gè)月）、潛在疾病、臨床綜合征、在社區(qū)及醫(yī)院中易感病原體，而且之前證實(shí)病原體已經(jīng)寄居在患者身上或已感染患者。最長引起住院患者膿毒性休克的病原體是革蘭氏陽性細(xì)菌，其次是革蘭氏陰性細(xì)菌和混合微生物。某些患者應(yīng)考慮念珠菌病、中毒性休克綜合征、以及一系列不常見的病原體。編輯pptLogo中性白細(xì)胞減少癥患者尤其存在范圍廣泛的潛在病原體，通常應(yīng)避免最近使用抗感染藥物。在一些社區(qū)和醫(yī)療環(huán)境中，臨床醫(yī)生在選擇經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)清楚耐受苯唑西林（甲氧西林）的金黃色葡萄球菌的毒性和日益增長的患病率、以及革蘭氏陰性桿菌對廣譜β-內(nèi)酰胺類和碳青霉烯的耐受性。在這些抗藥生物大量盛行的地區(qū)內(nèi)，應(yīng)保證經(jīng)驗(yàn)性治療足以應(yīng)付這些病原體。臨床醫(yī)生在選擇初始治療時(shí)，也應(yīng)考慮念珠菌血癥是否可能是病原體。如果認(rèn)為有必要，選擇經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（如棘球白素、三唑、氟康唑、或兩性霉素B）因根據(jù)念珠菌屬最常見的局部模式量身定做，而且應(yīng)考慮最近是否服用了抗真菌藥物。美國傳染病學(xué)會在最近的指南中推薦了氟康唑或棘球白素。對于大多數(shù)危重病患者應(yīng)優(yōu)先經(jīng)驗(yàn)性的使用棘球白素，尤其針對最近采用了抗真菌藥物治療的患者或者之前培養(yǎng)數(shù)據(jù)顯示疑似光滑念珠菌感染的患者。編輯pptLogo我們建議應(yīng)盡早對嚴(yán)重膿毒癥患者或是由病毒來源引起膿毒性休克的患者實(shí)施抗病毒治療（等級：2C）。推薦的抗病毒治療包括使用：a)在有嚴(yán)重流感的人群中（如患有嚴(yán)重頑癥、惡化的疾病或需要住院的患者）對疑似或證實(shí)流感的患者采用早期抗病毒治療；b）在容易患流感并發(fā)癥的人群中對疑似或證實(shí)流感的患者采用早期抗病毒治療；以及c）針對2009H1N1病毒、A型流感（H3N2）病毒或B型流感病毒引起的流感或不清楚病毒類型或A型病毒子類型時(shí)，對患者進(jìn)行神經(jīng)氨酸酶抑制劑的治療（奧司他韋或扎那米韋）。編輯pptLogo我們建議在臨床上表明的治療療程一般為7-10天；但是對于臨床反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除、存在菌血癥金黃色葡萄球菌、某些真菌和病毒感染或者是包括中性白細(xì)胞減少癥患者在內(nèi)的免疫缺陷的患者，應(yīng)延長其療程。編輯pptLogo3、每天重新評估抗菌劑治療方案，如果可能就減少劑量，防止出現(xiàn)耐藥性，減小毒性并降低成本（等級：1B）。一旦確定了病原，應(yīng)選擇能夠涵蓋病原體的最適合的、經(jīng)濟(jì)有效的安全抗菌藥物。有時(shí)，即使是有了易感性測試結(jié)果之后，可能預(yù)示著還需要繼續(xù)使用特定的抗菌劑聯(lián)合治療。編輯pptLogo4、對于最初出現(xiàn)膿毒癥而之后沒有感染跡象的患者，我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)終止經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療并使用低水平的原降鈣素或類似生物指標(biāo)作為輔助治療（等級：2C）。編輯pptLogo對于中性白細(xì)胞減少癥的嚴(yán)重膿毒癥患者（等級：2B）或由不動桿菌屬和假單胞菌屬等耐受多藥的細(xì)菌病原體引起的難治患者，采取聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)性治療（等級：2B）。對于患有重度感染并伴有呼吸衰竭和膿毒性休克的嚴(yán)重膿毒癥患者，采用的聯(lián)合治療包括拓廣譜β-內(nèi)酰胺、氨基糖苷類或氟喹諾酮，用于銅綠假單胞菌菌血癥（等級：2B）。結(jié)合β-內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯物治療菌血癥肺炎鏈球菌感染引起的膿毒性休克（等級：2B）編輯pptLogo

1、針對緊急控制感染源，我們建議及時(shí)對感染采取特定的解剖診斷（如壞死軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗阻）-要盡快尋找病因或排除診斷：作出診斷的12小時(shí)內(nèi)，如果可行，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)措施（等級：1C）。2、我們建議，當(dāng)確定胰腺周圍壞死并可能成為潛在的感染源時(shí)，最好等到能夠劃分存活組織和壞死組織之后，再采取明確的干預(yù)措施（等級：2B）。

3、需要對嚴(yán)重膿毒癥患者實(shí)施感染源控制時(shí)，應(yīng)采用對生理損傷最小的有效干預(yù)需措施（例如：對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是手術(shù)引流）（UG）。

4、在建立其他的血管通路之后，要立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)置工具（UG）?？刂聘腥驹淳庉媝ptLogo我們建議口服葡萄糖酸氯已定（CHG）作為口咽凈化的一種方式，減少ICU內(nèi)的嚴(yán)重膿毒癥患者罹患呼吸器相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（等級：2B）。預(yù)防感染編輯pptLogo1、晶體作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的初始液體（等級：1B）。2、不推薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇（等級：1B）。3、當(dāng)患者需要大量晶體時(shí)，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇過程中使用白蛋白（等級：2C）。4、伴有膿毒癥誘發(fā)組織低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液體沖擊最低應(yīng)達(dá)到30mL/Kg晶體（這部分相當(dāng)于白蛋白）。某些患者可能需要更快速地給予更大劑量的液體（等級：1C）。5、采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到根據(jù)動態(tài)參數(shù)（例如脈壓變化、心搏量改變）或靜態(tài)參數(shù)（例如：動脈壓、心率）判斷血流動力學(xué)得到改善（UG）。液體治療嚴(yán)重膿毒癥編輯pptLogo1.推薦對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（本文定義為經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）采取規(guī)范化的定量復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)在識別低灌注后的第一時(shí)間進(jìn)行而不是延遲到患者入住ICU后才實(shí)施。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級：1C）：①中心靜脈壓（CVP)8~12mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg?h）；④上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈血氧飽和度（Svo2）分別是70%或65%。

2.對于乳酸水平上升標(biāo)志著組織低灌注的患者，我們建議采用定向化復(fù)蘇使患者乳酸恢復(fù)正常（等級：2C）。編輯pptLogo血管加壓藥1、血管加壓藥療法的最初目標(biāo)為將平均動脈壓（MAP）保持在65mmHg(等級：1C)。即使低血容量還沒有得到恢復(fù)，在面對致命低血壓時(shí)，應(yīng)采用血管加壓療法維持生命和保持灌注。關(guān)鍵血管床在MAP閾值下可能會喪失自動調(diào)節(jié)功能，灌注和血壓呈線性相關(guān)。因此，有些患者需要血管加壓療法達(dá)到最低的灌注壓和維持充分流動。經(jīng)證明，滴定去甲腎上腺素直到MAP低至65mmHg，能夠維持組織灌注。編輯pptLogo2、我們推薦去甲腎上腺素作為首選的血管加壓藥（等級：1B）。多巴胺主要提高了心搏量和心率，從而增加了MAP和心輸出量。去甲腎上腺素具有血管收縮作用，能夠增加MAP，而對比多巴胺，心率變化不大，心搏量增加較少。去甲腎上腺素更強(qiáng)勁，在逆轉(zhuǎn)膿毒性休克患者的低血壓時(shí)可能比多巴胺更有效。多巴胺可能對心臟收縮功能受損的患者尤其有用，但是相比去甲腎上腺素更可能導(dǎo)致心動過速和心律失常。編輯pptLogo3、需要其他藥物保持充足的血壓時(shí)，使用腎上腺素（加入并可能取代去甲腎上腺素）（等級：2B）。腎上腺素對內(nèi)臟循環(huán)有害，會產(chǎn)生高乳酸血癥，但沒有臨床結(jié)果證實(shí)腎上腺素會產(chǎn)生更壞的后果，其應(yīng)該作為去甲腎上腺素的首選替代選擇。編輯pptLogo4、可在去甲腎上腺素（NE）中加入0.03U/min的加壓素用于要么增加MAP或減少NE劑量（UG）。研究表明，早期感染膿毒性休克時(shí)，加壓素濃度升高，但大多數(shù)患者的加壓素濃度隨著休克繼續(xù)會在24-48小時(shí)期間下降到正常范圍內(nèi)。這就是所謂的加壓素相對缺乏癥，在有低血壓的情況下，加壓素預(yù)期會升高。高劑量加壓素會帶來心臟、手指和內(nèi)臟缺血，應(yīng)只用于其他血管加壓藥無效的情況下。編輯pptLogo5、不建議單獨(dú)使用低劑量的加壓素作為初始血管加壓藥治療膿毒癥誘發(fā)低血壓；高于0.03-0.04U/min的加壓素劑量只用于搶救治療（使用其他血管加壓未能實(shí)現(xiàn)充足的MAP）（UG）。編輯pptLogo6、多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管加壓藥只用于嚴(yán)格選出的患者（例如，具有低風(fēng)險(xiǎn)快速心律失常、絕對或相對心動過緩的患者）（等級：2C）。編輯pptLogo7、不推薦使用苯腎上腺素治療膿毒性休克，以下情況除外：（a）去甲腎上腺素會導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常；（b）已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；（c）結(jié)合正性肌力藥/血管加壓藥物以及低劑量加壓素未能實(shí)現(xiàn)MAP目標(biāo)時(shí)進(jìn)行的搶救治療（等級：1C）。編輯pptLogo8、低劑量多巴胺不得用于保護(hù)腎（等級：1A）。目前尚無可用數(shù)據(jù)支持單獨(dú)使用多巴胺可以維持腎功能。編輯pptLogo9、所有需要血管加壓藥的患者應(yīng)在條件吮許的情況下盡快放置動脈導(dǎo)管（UG）。休克狀態(tài)時(shí)，使用套囊估計(jì)血壓通常不準(zhǔn)確，而使用動脈導(dǎo)管更恰當(dāng)，可以重復(fù)測量動脈壓。這些導(dǎo)管能夠帶來直接重復(fù)的血壓資料和連續(xù)分析，因而有助于人們做出治療決定。編輯pptLogo收縮性治療1、我們推薦注射最高20mg/Kg/min的多巴酚丁胺或?qū)⑵浼尤胙芗訅核帲ㄈ绻谑褂茫┲?，如果存?(a)心臟充盈壓升高心輸出量下降表明的心肌功能障礙時(shí)；（b）盡管實(shí)現(xiàn)了充足的血管內(nèi)容積和MAP,但低灌注跡象持續(xù)存在時(shí)（等級：1C）。2、我們不推薦采用增加心指數(shù)到確定的超常水平的療法（等級：1B）。編輯pptLogo

1、

如果充分的液體復(fù)蘇和血管加壓治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定（參見初始復(fù)蘇的目標(biāo)），我們不建議采用靜脈注射氫化可的松治療膿毒性休克成人患者。如果此類方法不可用時(shí)，我們建議每天單獨(dú)靜脈注射200mg劑量的氫化可的松（等級：2C）。2、我們不建議使用ACTH興奮試驗(yàn)篩選應(yīng)接受氫化可的松治療的膿毒性休克成人患者（等級：2B）。

3、

不需要使用血管加壓藥時(shí)，我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)逐漸減少使用類固醇療法治療患者（等級：2D）。4、我們推薦不使用皮質(zhì)內(nèi)固醇治療沒有休克的膿毒癥（等級：1D）。5、給予氫化可的松時(shí)，我們建議連續(xù)輸注，而不是采用重復(fù)靜推注射（等級：2D）。皮質(zhì)醇激素治療編輯pptLogo嚴(yán)重膿毒癥支持治療編輯pptLogo提供血液制品免疫球蛋白硒重組人類活化蛋白C膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫癥（ARDS）的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療預(yù)防深靜脈血栓的形成應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防營養(yǎng)設(shè)定護(hù)理目標(biāo)編輯pptLogo1、一旦發(fā)現(xiàn)解決了組織低灌注以及病情難以減輕的情況，如心肌缺血、重度低氧血癥、急性出血或缺血性冠狀動脈疾病，我們推薦在血紅蛋白濃度下降到<7.0g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞，使成人的血紅蛋白濃度維持在目標(biāo)值7.0-9.0g/dL（等級：1B）。2、我們推薦使用紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特殊治療方法（等級：1B）。3、在沒有出血或進(jìn)行計(jì)劃的微創(chuàng)操作時(shí)，我們不建議使用新鮮的冰凍血漿糾正化驗(yàn)室凝血異常（等級：2D）。4、我們不推薦使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克（等級：1B）。5、當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者的血小板計(jì)數(shù)≦10，000/mm3（10×109/L）且不存在明顯出血，以及當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≦20,000/mm3（20×109/L）并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我們推薦預(yù)防性地輸注血小板?；顒有猿鲅?、手術(shù)或創(chuàng)傷操作建議較高的血小板計(jì)數(shù)（≧50,000/mm3[50×109/L]）(等級：2D)。提供血液制品編輯pptLogo免疫球蛋白

我們不建議對嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者靜脈注射免疫球蛋白（等級:2B）。編輯pptLogo硒我們不建議靜脈注射硒治療嚴(yán)重膿毒癥（等級：2C）。編輯pptLogo重組人類活化蛋白C（rhAPC）有關(guān)使用重組人類活化蛋白C（rhAPC）的推薦歷史提供了SSC推薦rhAPC（不再適用）的演變歷史。編輯pptLogo膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫癥（ARDS）的機(jī)械通氣1、對膿毒癥誘發(fā)的ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣的目標(biāo)潮氣量為按預(yù)測體重的6mL/kg（相對12mL/kg，等級：1A）。2、測量ARDS患者的平臺壓，被動膨脹肺的平臺壓的初始上限設(shè)定為≦30cmH2O（等級：1B）。3、應(yīng)用呼氣末正壓通氣（PEEP），避免在呼氣末出現(xiàn)肺泡塌陷（肺泡萎陷傷）（等級：1B）。4、膿毒癥誘發(fā)中度或重度ARDS患者使用基于較高水平PEEP而不是較低水平的方法（等級：2C）。5、有重度難治低氧血癥的患者使用肺復(fù)張通氣策略（等級：2C）。6、在有經(jīng)驗(yàn)的單位，如果膿毒癥誘發(fā)ARDS患者的PaO2/FiO2≦100mmHg，則使用俯臥位（等級：2B）。編輯pptLogo7、保持機(jī)械通氣患者的床頭抬高30-45°，限制誤吸的風(fēng)險(xiǎn)并防止產(chǎn)生呼吸器相關(guān)的肺炎（等級：1B）。8、少數(shù)膿毒癥誘發(fā)ARDS患者使用無創(chuàng)面罩呼氣（NIV）時(shí)，已經(jīng)仔細(xì)考慮過NIV的優(yōu)勢大于弊端（等級：2B）。9、應(yīng)落實(shí)到位一套脫機(jī)方案，機(jī)械通氣的嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，以評估脫離機(jī)械通氣的能力，同時(shí)患者滿足以下條件：（a）可喚醒；（b）血液動力學(xué)穩(wěn)定（不用血管加壓藥）；（c）沒有新的潛在隱患；（d）只需要低通氣量和低呼吸末氣壓；（e）面罩或鼻導(dǎo)管安全給氧可滿足低FiO2要求。如果自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管（等級：1A）。編輯pptLogo10、反對膿毒癥誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管（等級：1A）。11、已證實(shí)膿毒癥誘發(fā)ARDS，但沒有證據(jù)表明存在組織低灌注的患者應(yīng)采用保守而非寬松的補(bǔ)液策略（等級：1C）。12、沒有具體的適應(yīng)癥，如支氣管痙攣時(shí)，不使用β2促效藥物治療膿毒癥誘發(fā)ARDS（等級：1B）。編輯pptLogoCompany

Logo1、連續(xù)或間接滴定鎮(zhèn)靜劑達(dá)到理想的終點(diǎn)，最大程度地減小機(jī)械通氣患者使用的鎮(zhèn)靜劑（等級：1B）。2、如果可能，避免對沒有ARDS的膿毒癥患者使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA），因?yàn)橥Ｋ幒笊窠?jīng)肌肉阻滯劑的持續(xù)時(shí)間較長。如果必須應(yīng)用，根據(jù)情況無論是采用間斷推注還是連續(xù)輸注，均應(yīng)使用4小時(shí)序列監(jiān)測阻滯深度（等級：1C）。3、患有早期膿毒癥誘發(fā)ARDS以及PaO2/FiO2<150mmHg的患者使用不超過48小時(shí)的短療程N(yùn)MBA（等級：2C）。鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）的應(yīng)用編輯pptLogo血糖控制1、ICU中的嚴(yán)重膿毒癥患者開始服用胰島素劑量后，當(dāng)連續(xù)兩個(gè)血糖水平>180mg/dL時(shí)，應(yīng)采用規(guī)范化的方法管理血糖。此規(guī)范化的方法應(yīng)將血糖上限目標(biāo)定在≦180mg/dL，而不是≦110mg/dL（等級：1A）。2、每1-2小時(shí)監(jiān)測一次血糖值，直到血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí)監(jiān)測一次（等級：1C）。3、謹(jǐn)慎解讀毛細(xì)血管末梢測試得到的血糖水平，因?yàn)闇y得值可能無法準(zhǔn)確估計(jì)動脈壓或血糖值（UG）。編輯pptLogo腎臟替代治療1、對嚴(yán)