慢性腎功能衰竭從痰飲論治的臨床應用

慢性腎功能衰竭從痰飲論治的臨床應用第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五一般將稠厚者叫痰，清稀者叫飲，合稱為“痰飲”。古有“久病多痰”、“頑疾多痰”、“百病多由痰作祟”等論述。筆者認為現(xiàn)代醫(yī)學的許多腎系疾病,特別是各種腎系疾病發(fā)展到晚期尿毒癥的臨床表現(xiàn)與《金匱要略方論》四種痰飲病證的證候表現(xiàn)非常相似,還常常是數(shù)飲并病或合病的的證候表現(xiàn)，故均可按《金匱要略》的痰飲病證進行辨證論治，經(jīng)臨床觀察療效滿意。第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五一、痰飲病證的概況痰飲理論最早見于《黃帝內經(jīng)》，有“水飲”、“積飲”的記載，但無“痰”的描述。漢代張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇首次明確提出了“痰飲”的名稱，予以專篇論述。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五痰：古作“淡”字，淡與”?！蓖ǎＵ?，水動也。說明水飲具有運行流動之特性?！督饏T要略》根據(jù)水飲流動停積的部位分為：痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。長期留而不行的為留飲、伏而不去的為伏飲，實際仍屬四飲范圍。第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

痰飲有廣義和狹義之分:

狹義痰飲是指《金匱要略》中痰飲分類的四飲之一，為飲停心下、胃腸的病變。即“……水流腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲?！碧抵皇切揎棥帮嫛倍?。與現(xiàn)今所述“稠濁者為痰，清稀者為飲”的概念不同。第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

今天所論述的是指廣義的痰飲而言，病機是因脾腎陽虛導致水飲停聚體內局部臟腑經(jīng)絡而致病。

痰與飲均是津液在體內不能正常運化的產(chǎn)物。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。痰飲的病因在明代以前則基本上責之于脾的營運失司和肺的氣化失常。明·王節(jié)齋首先提出了腎與痰的關系，并將腎生痰的病因放在了主要地位，認為“痰之本水也，原于腎”。第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五痰飲形成機理主要責之于肺、脾、腎三臟功能失調。只有當人體的肺、脾、腎功能失常，影響津液的生化、輸布和排泄，才會凝聚而成痰飲。此外痰的形成也與六淫、七情、飲食等因素均有關系。第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五痰飲的形成雖與肺脾腎三臟氣化功能失調有關，而脾胃則為病變中心。痰飲常有癥狀以嘔、咳、喘、滿、痛、腫、悸、眩八類為主。第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五痰飲的病理特性：

①痰飲為陰邪，輕則阻遏陽氣；重則傷人陽氣。

②其性善于流動，可停留人體局部。

③病機要點責之于肺、脾(胃)、腎。

④痰飲之邪“得溫則行，得寒則聚”。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五二、《金匱要略方論》痰飲病證治則治法《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇第15條明確提出“病痰飲者，當以溫藥和之”。

溫：指振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道之義；

和：指溫之不可太過，應以調和為原則，寓有行、消、開、導之義，從而使溫而不燥，溫而不膩，水飲有出路。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)痰飲之盛衰、標本之緩急，急則治其標，隨痰飲之所處因其勢而利導之；緩則治其本，因脾腎之不同而采用不同的治法；標本俱急則同治，或溫或和或和而用溫。第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五溫則振奮陽氣，通調水道，化氣行水，而重在脾腎治本。治本之法：

①中陽不運，胃有停飲者，用溫陽蠲飲，健脾利水之苓桂術甘湯主之；

②下焦陽虛，不能化水飲者，以溫腎化飲之腎氣丸主之。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

和則“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”，

隨證用藥，權宜之計以治標，冀其陽氣得復，水飲得蠲，陰陽調和，氣以水行。

行者，行其氣也；

消者，消其飲也；

開者，開其陽也；

導者，通導二便也。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

正如《金匱要略本義》曰：“言和之則不專事溫補，即有行消之品。”

充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則性和靈活性。從標本的角度來說，“溫藥和之”是痰飲總的治療原則，是一種標本兼治的方法。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

一方面，治本以溫行的方法消除痰飲，溫藥可以調和臟腑，恢復氣化，體現(xiàn)了治本的原則性；

另一方面，治標以開泄的方法導邪外出，針對不同病情予以行消開導，祛除飲邪，反映了治標的靈活性。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五三、慢性腎功能衰竭從痰飲論治慢性腎功能衰竭(CRF)是現(xiàn)代醫(yī)學的病名，既是腎病的功能診斷，亦指各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進展、腎功能漸進性地不可逆減退，最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂，腎臟內分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。中醫(yī)文獻對CRF不同病期的表現(xiàn)，如尿濁、水腫、虛勞、關格、溺毒等，與《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇所指的痰飲病證相似。

1、慢性腎衰與痰飲病證癥候分析第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》：

“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。

“其人喘滿，心下痞堅”

“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣”

“卒嘔吐，心下痞，膈間有水”第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五《金匱要略·水氣病》篇：“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，既惡寒，水不沾流，走于腸間。?少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難?！敝赋隽朔问C，腎氣不化而形成水氣病。第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五肺脾腎功能障礙水液代謝異常痰飲水氣引起相兼為病互相轉化停留局部泛溢周身第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎功能衰竭期常呈現(xiàn)消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、水鈉代謝和酸堿平衡明顯紊亂、以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等全身多系統(tǒng)癥狀。臨床癥狀舌質淡白青紫，舌苔白膩、白滑或黃膩，脈細或細弦表情呆滯，甚則嗜睡面色萎黃或黧黑頭暈乏力視物模糊顏面、四肢浮腫胸悶納呆，惡心嘔吐尿量減少身體沉重第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五結合現(xiàn)代醫(yī)學檢查：有的腹部脹滿，B超提示腹水；有的胸脅脹滿，肋間飽滿，X片提示胸腔積液；有的咳嗽胸悶、心悸、氣短不能平臥，心臟彩超提示心包積液。慢性腎衰晚期的臨床表現(xiàn)與前面所列痰飲病的大部分癥狀、體征確有許多相同相近之處，且是數(shù)飲并病或合病的癥候表現(xiàn)。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎衰是由多種病因綜合作用后形成的，其后期由于脾腎功能衰敗，脾虛無力運化水濕，腎虛無力蒸騰氣化，體內津液代謝異常脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，精微漏泄，精氣血化生不足，五臟失于濡養(yǎng)和溫煦功能衰退；脾虛不能升清，胃虛失于和降，氣機升降不利，清濁不分，當泄不泄，當藏不藏，致痰瘀穢濁留滯，阻遏氣機，閉塞三焦，衍生變癥，危及生命。2、慢性腎衰與痰飲病證的病因病機及發(fā)病特點探析第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

上焦壅滯則咳嗽、喘促氣逼，或心悸氣短；

中焦氣逆則惡心嘔吐，納呆、口中尿臊味；

下焦不通則二便俱閉，甚至濁毒上泛蒙閉清竅，出現(xiàn)神識昏蒙、呆癡，或引動肝風而發(fā)作抽搐、驚厥，或入內擾亂營血而發(fā)生衄血、便血等癥候。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎衰致病特點具有痰飲病證的發(fā)病規(guī)律：(1)痰飲郁閉，氣滯血瘀：痰飲阻滯則易影響氣血運行，形成痰氣交阻及痰飲挾瘀的病變。

現(xiàn)代醫(yī)學慢性腎病逐漸腎組織纖維化及腎小球硬化發(fā)展為腎功能衰竭的變化過程，完全符合痰飲病證由氣病到血病，最終導致痰濁瘀血內阻的病理過程。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五(2)痰飲流動，致病廣泛，癥候多端：痰隨氣行，無處不到，變化多端，癥狀百出。

從臨床觀察慢性腎衰尿毒癥期臨床癥狀復雜多樣，除常見內科多系統(tǒng)、多臟器的病變外，還常并發(fā)眼科尿毒癥眼底病變、皮膚科尿毒癥性皮炎、骨科的腎性骨病等病變。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五(3)痰飲留伏，病程綿長：痰飲由體內津液代謝障礙積聚形成，具有濕性重濁黏滯的致病特點而表現(xiàn)為病勢纏綿，病程漫長。腎系疾病皆具有反復發(fā)作的特點，并且纏綿難愈，治療困難，逐漸加重發(fā)展為腎功能衰竭。第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五(4)痰隨氣升，易擾神明：痰飲內停，隨氣上升，阻遏清陽則可內閉清竅、擾亂神明，出現(xiàn)一系列神志失常的病證。在腎臟疾病的終末期(尿毒癥)，由于體內毒素的刺激，形成尿毒癥性腦病，也?？杀憩F(xiàn)為精神、神志病變，甚至在進行腎臟替代(血液透析)治療過程中出現(xiàn)的透析失衡綜合征也常以精神、神志病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

從腎功能衰竭的癥狀與體征說明慢性腎衰晚期主要表現(xiàn)為:痰濁邪毒滯留或濁陰上逆或濁邪熱化久則濁聚氣滯血瘀。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五其病機表現(xiàn)是正虛邪實。

正虛包括肺脾腎虧損，氣血不足等；

邪實包括痰濕濁毒瘀停積?？偛C可概括為：

虛、濕、痰、毒、瘀濁第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五痰飲病證的治療原則張仲景在《金匱要略》云“當以溫藥和之”清．陳修園謂六字為金針之度，“所以然者,人之氣血，得溫則宣流”3、慢性腎衰與痰飲病證的證治探析第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

慢性腎衰總的病機主要為:

脾腎虧虛、濁瘀內停。脾腎氣血虧虛，陽氣不足為本；濁、瘀為標。

筆者認為，治療慢性腎衰也強調一個字溫第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

治本重在溫養(yǎng)脾腎，治標重在溫化濁邪、溫通血脈，但溫之不可太過。

慢性腎衰治宜標本兼顧，主張在溫養(yǎng)脾腎治本的同時重視祛痰濁行瘀血，常加用祛痰濁行瘀血藥物。

常用的祛痰化濁藥有：藿梗、蘇梗、法夏、竹茹、南星、白術、陳皮、紫苑等。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五本地區(qū)（南方）氣候潮濕，夏季炎熱，致使邪濁易化熱，故治宜清化濕濁，方藥常選蘇連飲或黃連溫膽湯化裁，必要時可加用泄?jié)嶂啡绱簏S、六月雪、積雪草、蛇舌草等。

即使是邪從熱化，轉化為濁熱證者，在清熱泄?jié)岬耐瑫r，也要佐以溫藥，如方中加蘇葉、蘇梗、法夏、陳皮、白術等藥溫化濁邪。因為痰濁、濕濁病理基礎為陰邪。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

另在治本方中常加入巴戟天、仙靈脾、肉蓯蓉等溫潤之品，但少用溫燥留守之品。濁邪得溫則化，臨床觀察更有利于濁邪消退。慢性腎衰患者陽氣已虛，邪實以痰濕濁水飲壅盛停積為主，飲為陰邪，得溫則行，所以無論是中藥內服還是外用（灌腸、熏蒸、泡足）等都不能過于苦寒，否則濁邪難化，又敗胃生痰濁。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)代醫(yī)學認為腎單位高濾過與腎小球硬化及進行性腎功能下降有密切關系，而寒冷又是加重單個腎單位高濾過的因素之一。因此臨床上強調“以溫藥和之”完全適用于慢性腎功能衰竭的中醫(yī)治療。第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

《金匱要略方論》中用于治療痰飲病證的方劑均被作為治療慢性腎衰的常用方，常常是數(shù)方聯(lián)合運用。

如尿毒癥性心包積液或胸腔積液，咳嗽、胸悶氣逼常用葶藶大棗瀉肺湯加味；

腹水、腹脹、便閉常用己椒藶黃丸加味；

眩暈、嘔吐常苓桂術甘湯、澤瀉湯和小半夏湯三方合用加減；

排尿困難、尿少及水腫常用腎氣丸合五苓散加減治療等。第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五筆者還認為此期治療應遵循《素問·標本病傳論》所述：

“謹察間甚，以意調之，間者并行，甚者獨行?！辈∏榉€(wěn)定則標本同治，以健脾益腎、泄?jié)峄?；病情重則先治標，以藥力專一，起效快，控制病勢。第38頁，共40頁，2023