慢阻肺穩(wěn)定期患者的長期管理

慢阻肺穩(wěn)定期患者的長期管理第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五主要內容慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標慢阻肺穩(wěn)定期的病情評估慢阻肺穩(wěn)定期的長期管理2慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五近期目標減輕

癥狀降低

風險緩解癥狀改善健康狀況改善運動能力預防疾病進展降低

死亡率預防和治療急性加重遠期目標慢阻肺穩(wěn)定期的管理目標3慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺穩(wěn)定期的管理目標慢阻肺穩(wěn)定期的管理

要像糖尿病和高血壓病穩(wěn)定期一樣，做到全社會人人知曉慢阻肺的危害，采取長期有效的預防和治療措施。4慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量。3每位慢阻肺患者都應進行個體化的藥物治療，根據病情嚴重程度、藥物適應證和治療反應性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降。5慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五主要內容慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標慢阻肺穩(wěn)定期的病情評估慢阻肺穩(wěn)定期的長期管理6慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的病情評估慢阻肺病情評估目的在于決定患者疾病的嚴重程度、疾病對患者生活質量的影響，以及未來發(fā)生的事件，包括：目前的癥狀氣流受限的嚴重程度急性加重的風險存在的合并癥7慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的評估--癥狀GOLD2016推薦使用改良版的英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷（mMRC）和慢阻肺評估問卷（CAT）mMRC問卷僅評估了呼吸困難對患者活動能力的影響CAT問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響8慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺綜合評估--癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學研究理事會)問卷，但僅評估了呼吸困難Chest2002;121:1434-14409慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺綜合評估--癥狀CAT問卷包含8條，評分范圍為0-40分，反映了慢阻肺對患者生活質量的影響，與SGRQ有很好的相關性EurRespirJ2009;34:648-654.10慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺綜合評估-癥狀當前癥狀的評估m(xù)MRC≥2級，或CAT≥10分，提示臨床癥狀較重建議優(yōu)選CAT，因為該評分系統(tǒng)對疾病癥狀的影響提供了更為全面的評估參考，而mMRC主要提供了呼吸困難程度對患者的影響11慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的評估--肺功能慢阻肺氣流受限嚴重程度的肺功能分級（基于支氣管擴張劑后FEV1）患者FEV1/FVC<0.70GOLDI級:輕度FEV1≥80%預計值GOLDII級:中度50%≤FEV1<80%預計值GOLDIII級:重度30%≤FEV1<50%預計值GOLDIV級:極重度FEV1<30%預計值不同嚴重程度（80%、50%、30%）的肺功能之間的界定值，只是為了簡便而已。為了盡可能減少測定誤差，所有患者均應該在吸入足夠劑量的短效支氣管擴張劑后進行測定12慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的評估--急性加重風險通常采用既往急性加重頻率和肺功能來評估急性加重風險提示高風險的預測指標過去的1年中急性加重頻率≥2次，因急性加重住院≧1次FEV1<50%預計值NEnglJMed2010;363;1128-113813慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五CAT<10癥狀

CAT≥10mMRC0-1呼吸困難mMRC≥2

≥2104321風險（氣流受限的GOLD分類）風險（急性加重病史）

慢阻肺的綜合評估14慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的評估--合并癥的評估慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常都有不同程度的合并與吸煙和年齡老化相關的其它疾病慢阻肺本身也可以明顯的肺外（全身）效應常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、抑郁和肺癌慢阻肺也可以增加其它疾病的患病風險15慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的評估--合并癥的評估合并癥在輕、中、重度氣流受限患者均可發(fā)生，是影響慢阻肺患者住院和死亡風險的獨立危險因素，值得特殊重視和干預治療。對于每一個慢阻肺患者，均應該常規(guī)尋找合并癥，并給予適當?shù)闹委?。RespirRes2010;11:12216慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

慢阻肺的綜合評估以上關于慢阻肺癥狀、肺功能、急性加重風險的方法，再結合對患者潛在合并癥的評估，與之前的單用肺功能對氣流受限程度評估的方法相比，能夠更好的反映慢阻肺的復雜性，從而也形成了指導患者個體化治療的基礎。17慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五其他評估影像肺容積和彌散功能血氧或動脈血氣分析α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查運動試驗綜合評分18慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺穩(wěn)定期的監(jiān)測和隨訪監(jiān)測疾病進展和合并癥的發(fā)生。至少每年做一次肺功能檢查，了解肺功能減退情況。每2-3個月可進行一次問卷評估，如CAT問卷，動態(tài)監(jiān)測比單次檢測更有價值。癥狀評估。吸煙狀態(tài)。評估患者對治療藥物的依從性、治療效果和不良反應。19慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五主要內容慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標慢阻肺穩(wěn)定期的病情評估慢阻肺穩(wěn)定期的長期管理20慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺穩(wěn)定期的防治措施戒煙對慢阻肺自然病程影響最大。應鼓勵所有吸煙的患者戒煙與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達到5-10%的戒煙率。教育與管理：戒煙21慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五戒煙是延緩慢阻肺病情進展的有效手段研究設計：5887例35-60歲輕度阻塞性肺病患者被隨機分為三組：(1)吸煙干預+支氣管舒張劑組SIA

n=1961（2）吸煙干預+安慰劑組SIP

n=1962（3）非干預組UC

n=1964。目的是評估戒煙和使用支氣管舒張劑是否能夠降低FEV1的下降速率。主要終點為FEV1的下降速率和5年累積平均FEV1下降值。篩選2AnthonisenNR,etal.JAMA.1994;272(19);1497-1505.第1年兩個吸煙干預組（SIP和SIA組）的FEV1下降速率明顯比非干預組的低，主要是是戒煙的影響持久戒煙組繼續(xù)吸煙組支氣管舒張劑后FEV1（L）篩選2隨訪（年）5年總累積FEV1下降值

72mL5年總累積FEV1下降值

301mL在SIP組中，繼續(xù)吸煙組的5年總累積FEV1比持久戒煙組多下降了229ml隨訪（年）平均FEV1（L）：SIP組：SIA組：UC組22慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五積極開展科普教育，有效進行患者自我管理何權灜,周新,謝燦茂等.中國慢性病預防與控制.2009;17(5);441-443.RiceKL,DewanN,BloomfieldHE,etal.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalMedicine.2010;182;890-896.慢阻肺患者對疾病的認識和干預不足，需要積極開展科普教育1慢阻肺患者有效進行自我管理，顯著降低住院和急診率241%84%35%約50%42%73%0.82/患者0.48/患者比例住院和急診率常規(guī)護理組疾病管理組試驗設計：743名嚴重慢阻肺患者隨機被隨機分為兩組：對照組和疾病管理組。對照組接受常規(guī)護理。疾病管理組接受1-1.5小時的教育，并制定急性加重自我管理計劃，并每月進行電話隨訪一項隨機、對照試驗0.34/患者23慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺穩(wěn)定期的治療措施支氣管舒張劑治療是慢阻肺癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是抗膽堿能制劑、β2-受體激動劑、茶堿或聯(lián)合治療。對于重度到極重度的慢阻肺患者，吸入糖皮質激素(ICS)與長效β2-受體激動劑(LABA)聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可明顯改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據級別B）藥物治療24慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五根據慢阻肺疾病嚴重程度，逐步增加藥物治療，如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應或病情惡化，則應在同一水平維持長期的規(guī)律治療，中斷藥物治療可能帶來急性加重。

慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016藥物治療原則25第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺穩(wěn)定期的藥物選擇適當?shù)乃幬镏委熌軠p少癥狀、減少急性加重的頻率和嚴重程度、改善健康狀況和運動耐量。根據病情嚴重程度和急性加重風險個體化用藥。選用吸入藥物為主，并要掌握正確的吸入技術。

26慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五定量吸入器(MDI)定量吸入器(MDI)+儲霧罐定量吸入器27慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五干粉吸入器(DPI)準納器都保28慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016希好第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五裝置 優(yōu)勢 劣勢 pMDI ?方便，且相對廉價?可以在吸氣流速較低的患者中使用?HFA-pMDI–肺部沉積率相對較好

?對觸發(fā)和吸氣的協(xié)調性要求較高

DPI ?吸氣觸發(fā)，所以沒有觸發(fā)和吸氣的協(xié)調性的要求

?對吸氣流速較高?對濕度敏感，易受潮

Respimat? ?不含拋射劑?氣霧噴射緩慢，且細微顆粒分數(shù)較高，因而具有較高的肺部沉積率（口咽部沉積少）?即使患者吸入技術較差也能獲得有效的藥物投遞效果?相對昂貴

常用吸入裝置的優(yōu)劣勢29慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺穩(wěn)定期的治療措施非藥物治療流感疫苗，肺炎球菌疫苗其他治療氧療、通氣支持、外科手術30慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療分級基本治療推薦取決于當?shù)刂改螦戒煙(可包含藥物治療)體力活動流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒煙(可包含藥物治療)肺康復體力活動流感疫苗肺炎疫苗31慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五氧療長期氧療可改善生存率，并對血流動力學、運動能力、肺臟機械力學、及精神狀態(tài)均有益處。慢性呼吸衰竭者長期氧療（每日吸氧15h以上）可改善生存率無創(chuàng)通氣（NIV）已逐漸廣泛應用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可以改善生存率，但不能改善生活質量。

通氣支持

外科治療肺大皰切除術肺減容術肺移植32慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五康復治療康復治療對進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的慢阻肺患者，可以改善其活動能力，提高生命質量，這是慢阻肺患者一項重要的治療措施。33慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五康復治療呼吸生理治療營養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響慢阻富死亡率的一個獨立的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產生過多CO2

運動訓練全身性運動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療34慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的一級預防---戒煙對每位慢阻肺患者作吸煙有害健康的教育；吸煙是慢阻肺、冠心病、腦血管病等常見慢性疾病的重要危險因素；與肺癌、食道癌等常見腫瘤密切相關。35慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的二級預防早期診斷慢阻肺高危人群有或沒有癥狀肺功能檢查戒煙最主要、最關鍵性措施免疫治療預防減少急性加重36慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的三級預防目的：減少疾病對人體功能和生活質量的影響。繼續(xù)強化戒煙重視慢阻肺穩(wěn)定期的長期藥物治療加強慢阻肺患者康復鍛煉對于嚴重低氧者進行長程家庭氧療接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗減少呼吸道感染對于慢阻肺患者及其家庭成員進行健康教育對慢阻肺患者進行長期系統(tǒng)管理37慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的分級診療

各級醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢阻肺管理中的作用和任務1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構

社區(qū)醫(yī)師對慢阻肺的診斷和治療負有重要使命。主要包括慢阻肺預防、疑診、患者教育、初步診斷、穩(wěn)定期治療和康復治療、姑息治療和臨終關懷。

將不能明確病因者及時轉給二級或三級醫(yī)院相關專家，以便及早明確診斷，同時啟動雙向管理和雙向轉診治療機制。

38慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的分級診療

各級醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢阻肺管理中的作用和任務2.二級及以上醫(yī)院

二級醫(yī)院主要協(xié)助基層醫(yī)院確診和管理慢阻肺患者，并與基層醫(yī)院進行雙向轉診，與三級醫(yī)院專家研究鑒別診斷，疑難病例的診治方案，協(xié)助基層醫(yī)院完成需要的胸部CT檢查和指導肺功能檢查，綜合評估分組，指導戒煙和非急性加重期分級治療。

如果二級醫(yī)院具備相應的診斷技術和相應專家，即可以獨立進行慢阻肺的診療工作，也可以與基層醫(yī)院醫(yī)師共同管理慢阻肺患者。39慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組GOLD2016第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的分級診療

各級醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢阻肺管理中的作用和任務3.三級醫(yī)院需要有熟悉慢阻肺診療和鑒別診斷的呼吸科專家，

以及慢阻肺鑒別診斷需要的設備和技術。其作用主要為慢阻肺患者管理、指導或者參加慢阻肺合并癥和呼吸衰竭的診斷和治療及會診。對于疑難病例，協(xié)助二級醫(yī)院醫(yī)師研究診治方案，評估急性加重，指導急性加重治療，鑒別診斷及治療并發(fā)癥。同時負責質量控制，復核診斷率、治療方案及雙向轉診率。

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