腦血管病總論甲組課件

.腦血管病總論(CerebrovascularDiseases）目的及要求了解急性腦血管病的分類。掌握短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。高發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率腦卒中卒中的負(fù)擔(dān)死亡自理抑郁抑郁不能自理抑郁痊愈后遺癥全球3大死亡原因之一后天性殘疾的第1大原因癡呆的第2大原因腦卒中后有50％出現(xiàn)抑郁個(gè)人和家庭的巨大痛苦天文數(shù)字的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)代價(jià)可能增加：期望壽命、吸煙、糖尿病、肥胖…第五屆世界卒中大會(huì)，溫哥華，2004-6每年6月24日

世界卒中日

臨床流行病學(xué)流行病學(xué)資料和臨床表明,腦血管病并非僅僅是老年人所患的疾病,在發(fā)病上有明顯年輕化的傾向。<45歲腦卒中6305例>45歲卒中病例58253例36家醫(yī)院調(diào)查總數(shù)統(tǒng)計(jì)9.77%90.23%全部卒中病例64，558北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍調(diào)查36家醫(yī)院,歷時(shí)5年,于2002年6月完成。前循環(huán)兩條頸內(nèi)動(dòng)脈：起自頸總動(dòng)脈。入顱后分支主要包括：眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈。供應(yīng)眼部、大腦半球前3/5部分（額、顳、頂、基底節(jié)）前循環(huán)大腦前動(dòng)脈：在大腦半球內(nèi)側(cè)走行，分支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4及額頂背外側(cè)面上1/4的皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)，深穿支為基底節(jié)區(qū)前部（內(nèi)囊前肢、部分膝部、尾狀核及豆?fàn)詈饲安浚┖笱h(huán)兩側(cè)椎動(dòng)脈，發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈。行走于兩側(cè)頸1-6橫突孔內(nèi)。入顱后在腦橋腹側(cè)合成基底動(dòng)脈。主要分支：小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、腦橋支、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈。供應(yīng)大腦半球后2/5及小腦、腦干、丘腦。交通動(dòng)脈Willis環(huán)前交通動(dòng)脈：雙大腦前動(dòng)脈之間后交通動(dòng)脈：大腦后動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈之間。調(diào)節(jié)、代償作用：左右、前后腦血循環(huán)的病生理特點(diǎn)腦血流量豐富，占每分心搏出量的20%腦代謝旺盛，耗氧、耗糖量占全身供給的20-25%幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備所以腦對(duì)缺血、缺氧十分敏感腦血管病分類腦血管病缺血性卒中（80%）出血性卒中（20%）局灶性/多灶性彌漫性動(dòng)脈性靜脈性心搏停止缺氧/灌注不足局灶性/腦實(shí)質(zhì)性（10%）（高血壓性）（淀粉樣物）（AVM）彌漫性/蛛網(wǎng)膜下（10%）（囊狀動(dòng)脈瘤）（AVM）二、腦卒中㈠蛛網(wǎng)膜下腔出血1、動(dòng)脈瘤破裂引起⑴先天性動(dòng)脈瘤⑵動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤⑶感染性動(dòng)脈瘤2、血管畸形3、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4、其它5、原因未明

㈡腦出血

1、高血壓腦出血2、繼發(fā)于梗塞的出血3、腫瘤性出血4、血液病引起5、淀粉樣腦血管病6、動(dòng)脈炎引起7、藥物引起8、腦血管畸形或動(dòng)脈瘤引起9、其他10、原因未明七、顱內(nèi)血管畸形

㈠腦動(dòng)靜脈畸形㈡海綿狀血管瘤㈢靜脈性血管畸形㈣Galen靜脈瘤㈤顱內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺㈥毛細(xì)血管擴(kuò)張癥㈦毛細(xì)血管瘤㈧腦—面血管瘤?、盹B內(nèi)顱外血管交通性動(dòng)靜脈畸形㈩其它八、腦動(dòng)脈炎

㈠感染性動(dòng)脈炎㈡大動(dòng)脈炎（主動(dòng)脈弓綜合癥）㈢系統(tǒng)性紅斑狼瘡㈣結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎㈤顳動(dòng)脈炎㈥閉塞性血栓性脈管炎㈦其它九、其它動(dòng)脈疾病

㈠腦動(dòng)脈盜血綜合癥㈡顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥㈢動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良㈣淀粉樣血管病㈤動(dòng)脈壁夾層病變㈥其它

十、顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成

㈠海綿竇血栓形成㈡上矢狀竇血栓形成㈢直竇血栓形成㈣橫竇血栓形成㈤其它腦血管病的病因血管壁病變：如高血壓性動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、先天性血管病、血管損傷、腫瘤等。腦血管病的病因心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、低血壓、各種心功能障礙如心衰、房顫、傳導(dǎo)阻滯、心瓣膜病等。腦血管病的病因血液成分及血流變學(xué)改變：血粘稠度升高：如高血脂、高血糖、脫水、紅細(xì)胞增多、血小板增多、白血病等。凝血機(jī)制異常：紫癜、血友病、抗凝劑應(yīng)用、DIC、產(chǎn)前、產(chǎn)后、避孕藥應(yīng)用等。腦血管病的病因其他：血管外因素：頸椎病、腫瘤壓迫血管血管內(nèi)因素：各種栓子（脂肪、空氣等）卒中的危險(xiǎn)因素可以改變的危險(xiǎn)因素?zé)o法改變的危險(xiǎn)因素

高血壓（Hypertention）

?吸煙（Smoking）

心臟?。℉eartdisease

）

高膽固醇水平（Hypercholesterolemia

）

?糖尿?。―iabetes

）

?肥胖

?無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄過(guò)量飲酒（alcohol

）

紅細(xì)胞比積升高（即紅細(xì)胞增多）

?口服避孕藥（特別是吸煙的女性）

?高同型半胱氨酸血癥

?吸毒和長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉藥

?久坐的生活習(xí)慣精神緊張年齡

?性別

?種族

?有卒中和TIA病史或家族史短暫性腦缺血發(fā)作

（Transient

ischemicattack，TIA）頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性功能障礙。歷時(shí)短暫，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至2小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全緩解，不留后遺癥。經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作不同血管的TIA表現(xiàn)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)/椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA偏身運(yùn)動(dòng)障礙偏身感覺(jué)障礙單眼一過(guò)性黑蒙一過(guò)性語(yǔ)言障礙椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈平衡障礙復(fù)視吞咽困難和構(gòu)音不良交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和／或感覺(jué)障礙猝倒發(fā)作治療：1、去除危險(xiǎn)因素積極治療高血壓，一般血壓在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85mmHg以下。戒煙。合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。禁止過(guò)度飲酒，輕中度飲酒（1-2drinks/d）可減少卒中的危險(xiǎn)。治療血脂異常（ATPIII）空腹血糖<126mg/dl。體力活動(dòng)，每次30-60分鐘，每周3-4次。停用絕經(jīng)后雌激素替代治療。治療：2、藥物治療事件建議治療備選治療TIA(動(dòng)脈源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-1300mg/dTIA(動(dòng)脈源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA發(fā)作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d華法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)華法令I(lǐng)NR2.5(2-3)如對(duì)華法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d治療：3、手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)血管內(nèi)治療腦梗死

（cerebralinfarction）腦血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局限性腦組織的壞死和腦軟化包括：腦血栓形成、腦栓塞、分水嶺腦梗死、腔隙性腦梗死腦血栓形成

（cerebralthrombosis）各種原因?qū)е履X動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，血栓形成，使血流中斷，供血區(qū)發(fā)生缺血、缺氧，腦組織壞死原因：動(dòng)脈粥樣硬化病理生理血栓形成機(jī)制(凝血瀑布)神經(jīng)細(xì)胞缺血性損傷機(jī)制（缺血瀑布）

凝血瀑布（coagulationcascade）EndothelialinjuryPlateletadhesionthepathwayofplateletactivationADPTXA2PAFetalreleasionPlateletactivation+tissuefactor神經(jīng)細(xì)胞缺血性損傷機(jī)制IschemiaEnergyfailureDepolarizationGlutamatereleaseNa+/Ca2+influxCellularMitochondrialFree-radicalEnzymeswellinginjurygenerationactivationNecroticcelldeathProgrammedcelldeath

Thromboembolizedbloodvesselwithrecanalization(PICA)PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryVertebralArteryAthroscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombusCerebralCirculationand

ThromboembolicLesions圖Ａ為傳統(tǒng)概念的缺血性半暗帶的Ｍｉｓｍａｔｃｈ模型。淺顏色代表ＤＷＩ的異常區(qū)，為梗死的核心區(qū)；黃顏色代表灌注異常區(qū)，為半暗帶區(qū)。圖Ｂ為新的缺血性半暗帶的Ｍｉｓｍａｔｃｈ模型，分四個(gè)區(qū)域：良性低灌注區(qū)（粉紅色）、灌注異常區(qū)（黃色）、彌散異常區(qū)（淺藍(lán)色）、核心壞死區(qū)（深藍(lán)色）。淺藍(lán)色及黃色為半暗帶區(qū)。缺血性半暗帶的Ｍｉｓｍａｔｃｈ模型影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-552520158(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織臨床表現(xiàn)臨床類型：完全型、進(jìn)展型、可逆性腦缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）數(shù)小時(shí)至數(shù)天到達(dá)高峰不同動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)缺血性卒中的臨床證候閉塞血管臨床證候頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈（MCA）大腦前動(dòng)脈（ACA）大腦后動(dòng)脈（PCA）基底動(dòng)脈頂端基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈（PICA）小腦上動(dòng)脈同側(cè)失明（不定）大腦中動(dòng)脈綜合征（見(jiàn)后）對(duì)側(cè)輕偏癱，感覺(jué)缺失（臂、面最重）表達(dá)性失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）或疾病感缺失和空間定向障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）對(duì)側(cè)輕偏癱，感覺(jué)缺失（小腿最重）對(duì)側(cè)對(duì)稱性偏盲或上象限盲，記憶減退雙側(cè)失明，記憶缺失對(duì)側(cè)輕偏癱，感覺(jué)缺失；同側(cè)延髓及小腦征同側(cè)面部感覺(jué)缺失，共濟(jì)失調(diào)，對(duì)側(cè)輕偏癱，感覺(jué)缺失步態(tài)性共濟(jì)失調(diào)、惡心、頭暈、頭痛發(fā)展至同側(cè)半身共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，凝視輕癱，對(duì)側(cè)輕偏癱，嗜睡。輔助檢查CT：低密度灶MRI：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)時(shí)間問(wèn)題輔助檢查頭顱CT頭顱MRIDWIPWI血管造影CTAMRADSATCD頸部血管彩超腰穿檢查各類型缺血性腦卒中鑒別診斷簡(jiǎn)表腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死好發(fā)年齡60歲以上青壯年65歲以上60歲以上主要病因腦動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)濕性心瓣膜病高血壓腦動(dòng)脈硬化低血壓、腦低灌注起病方式較緩（hord）最急（sormi）急（minorh）較緩起病時(shí)血壓正常或低多正常增高或正常低好發(fā)部位腦內(nèi)各大動(dòng)脈分支大腦中動(dòng)脈腦內(nèi)穿通動(dòng)脈相鄰血管供血區(qū)分界處全腦癥狀無(wú)或輕有但短暫無(wú)無(wú)或輕局灶性腦損害有有無(wú)或有有頭CT低密度灶低密度灶內(nèi)可有出血1.5cm以下低密度灶分界區(qū)楔形低密度治療原則：超早期溶栓、減少再灌注損傷、早期康復(fù)卒中單元（strokeunit）的概念TIMEisBRAIN卒中單元新的病房管理模式。集藥物治療、肢體功能康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育為一體。按不同時(shí)間分期來(lái)確定治療方針卒中分類定義治療方針超早期指發(fā)病6小時(shí)之內(nèi),此時(shí)半暗帶還存在，為治療的最關(guān)鍵時(shí)期溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、腦保護(hù)劑等早期指發(fā)病后6-72小時(shí)，此時(shí)半暗帶已消失此期溶栓治療已無(wú)意義。降纖可試用，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。抗凝也可試用，但效果不一定?？寡“寰奂瘎┛捎谩ＤX保護(hù)劑應(yīng)在此時(shí)使用。急性期后期指發(fā)病后72小時(shí)到1周，仍然處于急性期，但病期相對(duì)延長(zhǎng)此期主要控制感染和其他并發(fā)癥。治療以抗血小板聚集劑為主。溶栓、降纖意義不大?？鼓稍囉茫Ч豢隙?。腦保護(hù)劑應(yīng)在此期用。恢復(fù)期指發(fā)病1周以后，此期病情穩(wěn)定，肢體功能逐步恢復(fù)治療以抗血小板聚集劑為主。腦保護(hù)劑也重要。應(yīng)積極配合康復(fù)治療。腔隙性腦梗死

（lacunarinfarct）腦深部組織的缺血性微梗死腔隙狀態(tài)常見(jiàn)的腔隙綜合征腦栓塞

（cerebralembolism）各種栓子進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)造成血流阻塞，引起供血區(qū)域腦組織缺血壞死及腦功能障礙栓子來(lái)源：最常見(jiàn)為心源性臨床表現(xiàn)：發(fā)病最為急驟，數(shù)秒-數(shù)分鐘分水嶺腦梗死

（cerebralwatershedinfarction）由于血流動(dòng)力學(xué)因素引起相應(yīng)較大血管供血區(qū)的局限性缺血腦出血

（intracerebralhemorrhage）非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血原因：高血壓動(dòng)脈硬化是最常見(jiàn)原因長(zhǎng)期高血壓，形成微動(dòng)脈瘤。血壓突然升高，造成破裂腦出血?jiǎng)用}——豆紋動(dòng)脈

臨床表現(xiàn)：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰一般癥狀不同部位的癥狀輔助檢查：CT高密度影與其他昏迷的鑒別治療：內(nèi)科治療（注意降壓方法）外科治療蛛網(wǎng)膜下腔出血

（subarachnoidhemorrhage）血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱原發(fā)性：軟腦膜血管破裂繼發(fā)性：其他部位出血破入蛛網(wǎng)膜下腔病因：先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤

臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟（數(shù)分鐘）頭痛、腦膜刺激征。并發(fā)癥：血管痙攣、再出血、腦積水輔助檢查：CT、腦脊液、DSA、CTA、MRA治療：制止繼續(xù)出血、預(yù)防腦血管痙攣、去除出血原因、防止復(fù)發(fā)出血性腦卒中鑒別簡(jiǎn)表腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血好發(fā)年齡50~60歲中青年主要病因高血壓腦動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈瘤或血管畸形起病方式急（min/h）急驟(min)起病時(shí)血壓明顯增高增高或正常好發(fā)部位腦內(nèi)穿通動(dòng)