頸部影像診斷學(xué)課件

本節(jié)教學(xué)目的與要求熟悉頸部正常影像學(xué)表現(xiàn)了解頸部基本病變影像學(xué)表現(xiàn)了解頸部常見(jiàn)囊性病變（鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫或瘺、頸淋巴管囊腫）的影像學(xué)表現(xiàn)熟悉甲狀腺常見(jiàn)病變（甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤）的影像學(xué)表現(xiàn)掌握頸部淋巴結(jié)分區(qū)和常見(jiàn)淋巴結(jié)病變（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴瘤）的影像學(xué)表現(xiàn)一、正常影像學(xué)表現(xiàn)頸部上界為下頜骨下緣、下頜角至乳突的連線、上項(xiàng)線及枕骨隆凸頸部下界為胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和肩峰至第7頸椎棘突的連線頸部前方以胸鎖乳突肌前緣為界，前方為頸前部，其后方至斜方肌前緣為頸外側(cè)部，被斜方肌被覆的部分稱為頸后部（項(xiàng)部）頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)呈軟組織密度，類圓或卵圓形，正常時(shí)短徑小于5mm頸部淋巴結(jié)分為七區(qū)：I區(qū)：頦下及頜下淋巴結(jié)II區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈上組III區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈中組IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈下組V區(qū)：頸后三角區(qū)淋巴結(jié)，即胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣及鎖骨構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)VI區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)VII區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)分區(qū)（線圖）頸部淋巴結(jié)分區(qū)（線圖）頦下淋巴結(jié)（圖）正常頸部

增強(qiáng)CT

（圖）正常頸部MRI（圖）二、異常影像學(xué)表現(xiàn)（一）異常X線表現(xiàn)頸椎骨質(zhì)與椎間隙的改變軟組織的改變（二）異常聲像圖表現(xiàn)（三）異常CT表現(xiàn)病變部位病變的密度（四）異常MRI表現(xiàn)頸部結(jié)構(gòu)形態(tài)與大小的改變異常腫塊的出現(xiàn)頸部脂肪間隙的受壓與推移病變信號(hào)的表現(xiàn)四、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用超聲多用于進(jìn)行甲狀腺及甲狀旁腺的檢查CT可以發(fā)現(xiàn)和診斷頸部血管性病變、甲狀腺和甲狀旁腺病變；對(duì)于顯示頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，確定癌腫的侵犯范圍與分期等亦有重要的價(jià)值MRI對(duì)顯示較小的甲狀旁腺腫瘤較為敏感，并可區(qū)別甲狀腺的實(shí)性腫瘤與囊腫，膠樣囊腫與出血囊腫，甲狀腺腫瘤手術(shù)后改變是水腫、纖維化或腫瘤復(fù)發(fā)，后者Gd-DTPA增強(qiáng)顯示明顯強(qiáng)化疾病診斷五、頸部先天性病變鰓裂囊腫甲狀舌管囊腫或瘺管頸淋巴管瘤六、頸部淋巴結(jié)病變七、頸血管鞘區(qū)病變八、甲狀腺病變九、甲狀旁腺病變五、頸部先天性病變（一）鰓裂囊腫（二）甲狀舌管囊腫或瘺管（三）頸淋巴管瘤鰓裂囊腫（圖）（二）甲狀舌管囊腫和瘺管胚胎期頸部中線有甲狀舌管穿越下行，其下端演化成甲狀腺，上端在舌根部形成舌盲孔，而此管逐漸閉合消失若此管未退化，殘留組織可形成囊腫或瘺管囊腫可發(fā)生于舌根部盲孔區(qū)至胸骨上切跡間中線的任何部位，常見(jiàn)于舌骨附近影像學(xué)表現(xiàn)CT頸前正中類圓形囊性病灶，邊緣光滑整齊，壁薄而清晰，囊內(nèi)密度均勻，呈水樣密度，無(wú)增強(qiáng)，囊腫后緣有一柄狀突起，深入舌會(huì)厭韌帶及甲狀軟骨之后，為擴(kuò)張的甲狀舌管，密度與囊腫近似，為本病特征MRI多平面成像易于觀察囊腫的形態(tài)、范圍囊腫內(nèi)信號(hào)取決于囊內(nèi)容物蛋白含量增強(qiáng)檢查囊壁無(wú)或輕度強(qiáng)化甲狀舌管

囊腫

（圖）（三）頸淋巴管瘤又稱先天性囊狀水瘤（cystichydroma），并非真性腫瘤，而是先天性良性錯(cuò)構(gòu)瘤，是常見(jiàn)的先天性頸部囊性腫物X線：抽吸后注入對(duì)比劑，見(jiàn)頸部多個(gè)橢圓形對(duì)比劑充盈的囊腔CT：低密度囊性病灶，好發(fā)于胸鎖乳突肌前方，相當(dāng)于頜下腺后方的頜下間隙內(nèi)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化MRI：T1WI囊腫呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)六、頸部淋巴結(jié)病變（一）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤（二）頸部淋巴瘤（一）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)主要是淋巴結(jié)的大小，一般認(rèn)為直徑大于1.5cm的可視為轉(zhuǎn)移，1.0cm以下為陰性少數(shù)的炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，直徑可以在1.5cm以上；而少數(shù)直徑小于lcm的淋巴結(jié)鏡下可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移鱗狀細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很容易發(fā)生中心壞死，即使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)很小如果淋巴結(jié)大小在正常范圍，但有中心壞死，亦應(yīng)先考慮轉(zhuǎn)移瘤頸部

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（圖）影像學(xué)表現(xiàn)頸部單或雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，可融合成較大團(tuán)塊CT呈低密度MRIT1WI為等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，較小病灶密度均勻，較大的病灶可有不規(guī)則壞死，但較少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化Multipleenlargednonnecroticlymphnodesareseen.H,hyoidbone.淋巴瘤（圖）淋巴瘤（圖）七、頸血管鞘區(qū)病變㈠頸動(dòng)脈體瘤㈡神經(jīng)鞘瘤（一）頸動(dòng)脈體瘤也稱非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，是化學(xué)感受器腫瘤的一種，常見(jiàn)于頸總動(dòng)脈分叉部多為青壯年，女性多于男性臨床表現(xiàn)：頸部無(wú)痛性腫物，頸交感神經(jīng)受壓時(shí)，可出現(xiàn)Horner征；少數(shù)病人壓迫腫塊時(shí)還可發(fā)生暈厥、血壓下降和心搏減緩影像學(xué)表現(xiàn)CT：橢圓形軟組織密度腫塊，邊界清楚、規(guī)則增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化MRI：T1WI中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，明顯增強(qiáng)因腫瘤血管豐富，有時(shí)可見(jiàn)T1WI及T2WI點(diǎn)狀和條狀迂曲的低信號(hào)影，為本癥的特征頸動(dòng)脈體瘤（圖）頸動(dòng)脈體瘤（圖）（二）神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤頸部最常見(jiàn)的良性腫瘤起源于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)或交感神經(jīng)鏈CT類圓形，邊界較清，多與肌肉組織呈等密度神經(jīng)鞘瘤更易囊變，囊變區(qū)呈均一低密度增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)體部分均一輕度強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化，腫瘤邊界更加清楚神經(jīng)源性腫瘤致咽旁間隙及頸鞘向后外移位左頸神經(jīng)鞘瘤（圖）EnhancedT1-weighted(A)andT2-weighted(B)Trigeminalnerveschwannoma（圖）Vagusnerveschwannoma（圖）Neurofibromainapatientwithneurofibromatosis-1Neurofibroma（圖）八、甲狀腺病變自身免疫性疾病和甲狀腺炎Graves病橋本氏甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺腫瘤良性：主要為腺瘤，占甲狀腺腫瘤的60%惡性：絕大多數(shù)為癌，少數(shù)為肉瘤乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌巨細(xì)胞癌甲狀腺腫影像學(xué)表現(xiàn)CT：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大。甲狀腺組織的CT值多在70HU以上多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為甲狀腺非對(duì)稱性增大，伴有退行性變，出血、囊變、壞死或片狀鈣化所致的密度不均勻區(qū)增強(qiáng)掃描（甲亢病人應(yīng)慎行增強(qiáng)掃描），甲狀腺組織增強(qiáng)，囊變壞死區(qū)不強(qiáng)化MRI：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可有多種表現(xiàn)，T1WI可顯示囊變區(qū)域的膠樣物質(zhì)或出血所致的多發(fā)局灶性高信號(hào)區(qū)T2WI表現(xiàn)為彌漫性信號(hào)不均勻MRI可以顯示小至3mm~5mm的結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻甲狀腺腫（圖）甲狀腺腫瘤 影像學(xué)表現(xiàn)（1）CT：腺瘤表現(xiàn)為圓形、類圓形境界清楚的低密度影。癌則表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚的不均勻低密度影，其內(nèi)可有散在鈣化及更低密度壞死區(qū)，病變多與周?chē)M織分界不清，頸部淋巴結(jié)腫大腺瘤不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，癌則不均勻明顯強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈環(huán)狀強(qiáng)化對(duì)于已確診為甲狀腺癌的患者，CT可以顯示甲狀腺癌是否侵犯喉、氣管和食管，發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣管或食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，判斷喉返神經(jīng)是否受累。也可顯示頸部或上縱隔有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺腫瘤 影像學(xué)表現(xiàn)（2）MRIT1WI腺瘤呈境界清楚的低、等或高信號(hào)結(jié)節(jié)，濾泡型腺瘤內(nèi)膠樣物多為高信號(hào)。腺癌呈境界不規(guī)則的低、中等信號(hào)T2WI腺瘤和腺癌均呈高信號(hào)鑒別診斷就甲狀腺腫物本身而言，沒(méi)有可靠的征象能區(qū)別良性與惡性，如果有所屬淋巴結(jié)腫大、喉返神經(jīng)麻痹、甲狀軟骨或其他喉軟骨破壞等表現(xiàn)，則有利于診斷惡性鈣化不是鑒別良、惡性的依據(jù)甲狀腺癌（圖）九、甲狀旁腺病變?cè)l(fā)甲旁亢主要由甲狀旁腺腺瘤所致，少數(shù)為甲狀旁腺增生或癌造成超聲常為首選檢查方法CT檢查可發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺腺瘤MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病變有重要價(jià)值核醫(yī)學(xué)檢查也可作為檢出病變的手段甲狀旁腺腺瘤臨床概述多見(jiàn)于30歲以上女性多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。下一對(duì)腺體發(fā)生腺瘤的機(jī)會(huì)較多早期癥狀不典型，當(dāng)出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)后才引起臨床注意，如高血鈣引起的全身癥狀，骨骼脫鈣表現(xiàn)以及泌尿系結(jié)石等腺瘤呈圓形或橢圓形，有包膜，較大時(shí)可有出血、囊變甲狀旁腺增生一般4個(gè)腺體都增大，但往往大小不同腺癌呈較大腫塊，易有鈣化甲狀旁腺腺瘤 影像學(xué)表現(xiàn)CT：如瘤體直徑大于1cm，CT不難發(fā)現(xiàn)腫瘤大部分發(fā)生于甲狀腺下極附近的氣管食管旁溝內(nèi)異位的甲狀旁腺腺瘤可以位于頸根處、前上縱