糖尿病及脂質(zhì)代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷課件

診斷學(xué)糖尿病及脂質(zhì)代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院檢驗(yàn)科張義

提要一、糖尿病與糖代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷二、脂質(zhì)代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷3影響血糖濃度的因素降血糖激素：胰島素（insulin）升血糖激素：

胰高血糖素（glucagon）:

腎上腺素（epinephrine）:

生長激素（growthhormone）:

皮質(zhì)醇（cortisol）:

甲狀腺素（thyroxine）:

其他激素：IGF,GLUTsetal.5二、糖尿病及其實(shí)驗(yàn)診斷DM的定義及分類：Diabetesmellitus(DM):是一組由于胰島素分泌不足或（和）胰島素作用低下而引起的高血糖為主要特征的一種全身性代謝性疾病。長期高血糖可引起多臟器（尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管）的損害或功能衰竭。6糖尿病影響因素糖尿病是生活方式?。翰涣忌罘绞接绊懜邿崃?、高脂肪攝入在增加運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)在減少體重超重、肥胖研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病家族史、血脂紊亂、高血壓、超重和肥胖等人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)更大。糖代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷一、葡萄糖檢測(cè)：FPG、RPG、GTT、尿糖二、糖化蛋白檢測(cè)：GHb、GSP三、酮體檢測(cè):尿酮體、β-HB四、乳酸檢測(cè)：五、血糖調(diào)節(jié)物檢測(cè)：insulin、C-peptide、proinsulin六、胰島相關(guān)自身抗體檢測(cè):IAA、ICA、GADA、IA-2A七、尿微量白蛋白檢測(cè):microalbuminuria9糖尿病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用建議2010年用于糖尿病的診斷、代謝控制水平和治療效果的觀察判定中常用的檢測(cè)項(xiàng)目：

葡萄糖（血液、尿液），OGTT，酮體（血、尿），HbA1c,糖化血清蛋白（果糖胺），尿白蛋白測(cè)定（尿白蛋白排泄率、尿白蛋白/尿肌酐比值），肌酐，尿素，內(nèi)生肌酐清除率以及血脂等。用于糖尿病分型的自身免疫標(biāo)志物檢測(cè)項(xiàng)目：

GAD,ICA,IAA,IA-2AandIA-2BA用于反映和了解胰島?細(xì)胞功能的檢測(cè)項(xiàng)目：血清（漿）胰島素，C肽等11血糖測(cè)定的影響因素1.分析前因素：臨床常用的檢測(cè)GLU的標(biāo)本類型：全血、血漿、血清等。建議采用加入糖酵解抑制劑的靜脈血血漿（清）標(biāo)本。適量抗凝劑和酵解抑制劑：全血標(biāo)本未加糖酵解抑制劑必須1h內(nèi)檢測(cè)，分離后的血清25℃可穩(wěn)定4-8h，4℃穩(wěn)定72h。2.分析中因素：常用檢測(cè)方法：葡萄糖激酶和己糖激酶法。3.分析后因素：分析結(jié)果時(shí)注意受飲食、藥物、應(yīng)激等多種因素影響，如咖啡、藥物（噻嗪類，雌激素，甲狀腺素，苯妥英等）以及創(chuàng)傷、心梗、休克、感染、精神緊張等。14葡萄糖耐量試驗(yàn)（glucosetolerancetest，GTT）口服或注射一定量葡萄糖后，間隔一定時(shí)間測(cè)定血糖水平。主要用于診斷癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。有口服和靜脈注射GTT兩種。

口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（oralglucosetolerancetest,OGTT）:方法：空腹抽血后，口服75g葡萄糖后0.5,1,2,3h各取血1次，做耐糖曲線.15OGTT臨床類型：1.正常型耐糖曲線:FPG正常，2hPG<7.8mmol/L，機(jī)體處理糖負(fù)荷的能力良好。2.空腹血糖損害（impairedfastingglucose,IFG）型耐糖曲線:FPG6.1～7.0mmol／L

，2hPG<7.8mmol／L。反映基礎(chǔ)狀態(tài)下糖代謝穩(wěn)態(tài)的輕度異常。3.糖耐量減退(impairedglucosetolerance,IGT)型耐糖曲線:FPG＜7.0mmol/L，2hPG7.8～11.1mmol/L，反映負(fù)荷狀態(tài)下機(jī)體對(duì)葡萄糖處理能力的減弱。4.糖尿病型耐糖曲線:FBG≥7.0mmol/L，服糖后血糖急劇升高，并出現(xiàn)尿糖；之后血糖濃度恢復(fù)緩慢，典型者2h血糖可≥11.1mmol/L，說明機(jī)體處理糖負(fù)荷的能力降低17（二）尿糖測(cè)定：

腎糖閾(renalthresholdofglucose):當(dāng)血糖濃度超過腎小管重吸收的能力，血糖濃度再增加，重吸收率不再增加，尿中出現(xiàn)葡萄糖，8.9～9.9mmol/L血糖濃度界限稱為腎糖閾。18二、糖化蛋白檢測(cè)

糖化血紅蛋白(glycocylatedhemoglobin,GHb)測(cè)定

糖化血清蛋白(glycocylatedserumprotein,GSP)or果糖胺(fructosamine)測(cè)定

19美國對(duì)I型糖尿病患者進(jìn)行的大規(guī)模的糖尿病控制和并發(fā)癥臨床試驗(yàn)（DCCT）表明：HbA1c每降低一個(gè)百分點(diǎn)，可使糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降低35%-45%.21GHb的臨床應(yīng)用：我國糖尿病專家建議糖尿病治療目標(biāo)是HbA1c＜6.5%，如果＞7.5%，必須調(diào)整或重新制定治療計(jì)劃。為了了解和證實(shí)血糖控制程度，建議糖尿病患者應(yīng)常規(guī)定期進(jìn)行HbA1c檢測(cè)：每年至少2次；若治療未達(dá)到目標(biāo)或調(diào)整治療方案，則應(yīng)每3個(gè)月至少測(cè)定一次。國際專家委員會(huì)已推薦將HbA1c檢測(cè)結(jié)果（≧6.5%）作為糖尿病的重要診斷依據(jù)。

糖化血清蛋白(glycocylatedserumprotein,GSP)or果糖胺(fructosamine):

血清蛋白可了解糖尿病2-3周的血糖水平，反映糖尿病治療的較近期效果。FPG、GSP、GHb反映糖尿病不同時(shí)間內(nèi)的血糖水平，且相互補(bǔ)充，同時(shí)測(cè)定更有利于糖尿病患者的治療及病情觀察。23三、酮體(ketonebodies)檢測(cè)

酮體由乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮組成。β-羥丁酸占78%，其測(cè)定更能反映糖尿病的實(shí)際病情。升高多見于糖尿病酮癥酸中毒及各種原因所致長期饑餓、妊娠毒血癥、營養(yǎng)不良等。酮血癥（ketonemia）:

酮尿癥（ketonuria）:

25四、乳酸(lacticacid)的檢測(cè)

乳酸是糖代謝的中間產(chǎn)物，血乳酸濃度與乳酸循環(huán)有關(guān)。一般認(rèn)為乳酸濃度>5mmol／L以及pH<7.25時(shí)提示有明顯的乳酸中毒。升高主要見于糖尿病乳酸酸中毒。26C肽（connectingpeptide）

C肽是胰島素原降解時(shí)形成的，與胰島素等分子分泌的一個(gè)多肽。不受外源性Ins和Ins抗體的影響，其清除率也小于Ins，能更準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備和分泌功能，是糖尿病分型、糖尿病患者胰島功能和胰島素抵抗的評(píng)價(jià)的主要檢測(cè)項(xiàng)目之一。29六、胰島相關(guān)自身抗體檢測(cè):主要包括胰島素自身抗體（IAA)、胰島細(xì)胞自身抗體（ICA)、谷氨酸脫羧酶自身抗體（GADA)、胰島瘤相關(guān)抗原-2自身抗體（IA-2A)。升高主要見于I型糖尿病患者，是胰島細(xì)胞及功能遭到破壞的重要標(biāo)志。30糖尿病檢測(cè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)1.糖尿病的診斷指標(biāo)：WHO（1999年）

糖尿病癥狀加上隨機(jī)血漿葡萄糖濃度（randomplasmaglucose，RPG)≥11.1mmol／L(200mg/d1)

空腹血漿葡萄糖(fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG)濃度≥7.0mmo1／L(126mg/d1)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)濃度≥11.1mmol／L

只要有一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，并在隨后的一天再選擇上述三項(xiàng)中的任一項(xiàng)重復(fù)檢查也符合標(biāo)準(zhǔn)者，即可確診為糖尿病。312.糖尿病常見急性并發(fā)癥的診斷指標(biāo)

糖尿病酮癥酸中毒:尿酮體強(qiáng)陽性，血酮多>5mmol／L；血pH值和C02-CP降低，BE負(fù)值增大。糖尿病非酮癥高滲性昏迷:“三高”，即血糖特別高(≥33.6mmol／L)、血鈉高(≥145mmol／L)、血滲透壓高(≥350mOsm／kgH20)。糖尿病乳酸酸中毒:乳酸明顯增加，血乳酸濃度>2mmol／L，pH值降低，乳酸／丙酮酸比值>10。

323.糖尿病慢性并發(fā)癥的常見診斷指標(biāo)

*血糖、血脂、糖化血紅蛋白、糖化終末產(chǎn)物*尿微量蛋白：尿Alb,Ig,α1-m、β2-m4.糖尿病病程和療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

*血糖、血脂、糖化血紅蛋白、果糖胺*胰島素、C肽、胰島素抗體33低血糖癥（Hypoglycemia）血糖濃度低于空腹參考水平下限，臨床出現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮和腦缺血為主要癥狀的癥候群。低血糖癥的通常診斷方法是多次連續(xù)測(cè)定空腹血漿葡萄糖或在發(fā)作時(shí)測(cè)定血糖值<2.5

mmol／L。

低血糖癥的病因常需口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)等進(jìn)一步鑒別。34二、脂質(zhì)代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷

1.基本概念2.脂蛋白的作用及載脂蛋白功能3.脂蛋白代謝相關(guān)酶及蛋白4.脂蛋白的正常代謝及異常代謝5.臨床常見脂質(zhì)代謝紊亂性疾病及實(shí)驗(yàn)診斷6.脂質(zhì)代謝紊亂常用檢測(cè)指標(biāo)的選擇及意義35食物中脂類體內(nèi)合成脂類脂庫動(dòng)員釋放氧化供能進(jìn)入脂庫儲(chǔ)存構(gòu)成生物膜轉(zhuǎn)變成其他物質(zhì)血脂500mg/dl血脂的來源與去路波動(dòng)范圍較大基本概念：血漿脂蛋白

(Lipoprotein)：由CH、TG、PL和Pr.等組成，其結(jié)構(gòu)為球形結(jié)構(gòu)，中心為核，由不溶于水的CE和TG組成，外層為殼，含有FCH，PL和Pr.，它們的親水基團(tuán)暴露在表面，突入周圍水相，從而使脂蛋白顆粒能穩(wěn)定地分散在水相血漿中。分類及特點(diǎn):電泳法:

超速離心法:37脂蛋白的作用：CM(chylomicron)：在小腸粘膜細(xì)胞合成，經(jīng)乳糜導(dǎo)管到達(dá)胸腔，然后進(jìn)入血液。其主要功能是運(yùn)輸外源性甘油三酯到肝外組織利用。CM在血液中的半衰期為5~20min，故正常人空腹血中無CM，一旦空腹血中有大量CM（如高脂血癥Ⅰ和Ⅳ型），CM不能被及時(shí)運(yùn)走及代謝，在血管內(nèi)沉積而導(dǎo)致粥樣硬化。38VLDL：

這類脂蛋白中TG含量仍然很豐富，占一半以上，在沒有CM存在血漿中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。VLDL中TG主要在肝臟利用脂肪酸和葡萄糖合成，食物攝取過量或脂肪動(dòng)員過多導(dǎo)致血中VLDL升高。其主要功能是運(yùn)輸內(nèi)源性TG的主要形式。39IDL：是VLDL向LDL轉(zhuǎn)化過程中的中間產(chǎn)物，與VLDL相比，其CH的含量已明顯升高，正常情況下，血漿中的IDL含量很低。LDL：

是血漿中CH含量最高的一種脂蛋白，其CH的含量（包括FCH和CE）在一半以上，故LDL被稱為富含CH的脂蛋白，血漿CH約65%在LDL內(nèi)。主要功能是將CH轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織細(xì)胞40HDL：

顆粒最小，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半，主要由肝臟合成（小腸也可合成）。主要功能是將CH從肝外組織運(yùn)輸?shù)礁闻K進(jìn)行代謝，清除組織細(xì)胞內(nèi)的CH防止硬化。LP（a）：是新發(fā)現(xiàn)的一種獨(dú)立的脂蛋白，其脂質(zhì)成分類似于LDL，可能是直接由肝臟產(chǎn)生的，是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因子。41Apoprotein：定義:是指位于Lp表面的Pr.，它們以多種形式和不同的比例存在于各類脂蛋白中，各類脂蛋白也因其所含Apo的種類不同而具有不同的功能和不同的代謝途徑。2.組成及特征:42載脂蛋白功能:1．構(gòu)成并穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)，是脂蛋白結(jié)構(gòu)支柱。2．修飾并影響脂蛋白代謝有關(guān)的酶活性。3．作為脂蛋白受體的配體。4．參與脂蛋白與細(xì)胞表面脂蛋白受體的代謝過程。43脂蛋白受體：LDLR：VLDLR：Scarengerreceptor：脂蛋白代謝相關(guān)酶及蛋白：LPL(lipoproteinlipase):HL(hepaticlipase)orHTGL：LCAT(ecithincholesterolacyltransferase）:HMG-CoAreductase:CETP:LRP(LDLreceptorrelatedprotein):44脂蛋白代謝：1.外源性代謝:CM的代謝。2.內(nèi)源性代謝:VLDL、LDL代謝3.膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn):HDL代謝。45臨床常見脂質(zhì)代謝紊亂性疾病46脂蛋白代謝紊亂：原發(fā)和繼發(fā)性

高脂血癥

低脂血癥

高HDL血癥

低HDL血癥代謝綜合征：動(dòng)脈粥樣硬化：常見原發(fā)性脂蛋白代謝紊亂癥：

家族性高膽固醇血癥家族性高甘油三酯血癥家族性ApoB100缺陷癥高HDL-C血癥ApoCII缺陷癥乳糜微粒潴留性疾病其他家族性脂蛋白代謝紊亂疾病47高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)在兩大方面：1.脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤。2.脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病和周圍血管病等。4849505152高HDL血癥：分為原發(fā)性和繼發(fā)性主要原因是CETP及HTGL活性降低引起。低脂蛋白血癥：合成減少，分解旺盛。內(nèi)分泌疾患重癥肝病各種低營養(yǎng)吸收障礙惡性腫瘤53代謝綜合征（metabolicsyndrome,MS）:

指以中心型肥胖為基礎(chǔ)，合并TG升高、HDL-C減低、血壓升高、FPG升高或以診斷T2DM四項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)出現(xiàn)于同一個(gè)體為臨床特點(diǎn)的代謝癥候群。542004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)根據(jù)當(dāng)時(shí)已有的我國人群代謝綜合征的流行病學(xué)資料分析結(jié)果，建議中國人代謝綜合征的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下（簡(jiǎn)稱2004年CDS建議）。具備以下的三項(xiàng)或更多者判定為代謝綜合征：（1）BMI≥25kg/m2。（2）血TG≥1.70mmol/L（l50mg/dl）。